INTRODUCCIÓN

El síndrome urémico hemolítico (SUH), también reconocido como síndrome hemolítico-urémico (SHU), es una entidad clínica y anatomopatológica que se distingue por la abrupta presentación de anemia hemolítica, compromiso renal agudo (insuficiencia renal aguda del 90%, hematuria y/o proteinuria) y trombocitopenia, que se derivan de una microangiopatía principalmente a nivel renal, pero con comportamiento sistémico. (Bello, 2016, pág. 57) (Pág. 57)

Se trata de un grave daño que tiene lugar al inflamarse o lesionarse los pequeños vasos sanguíneos existentes en los riñones. Esta injuria puede se presenta con la formación de coágulos en los vasos sanguíneos que obstaculizan el sistema renal de filtración y generan la insuficiencia renal, condición posiblemente fatal.

Cualquier persona puede padecer síndrome urémico hemolítico, pero es más común en los niños pequeños. En la mayoría de los casos, el síndrome urémico hemolítico es consecuencia de una infección por ciertas cepas de la bacteria Escherichia coli (E. coli). El primer síntoma de esta forma del síndrome urémico hemolítico es diarrea que dura varios días y que a menudo es sanguinolenta.

El síndrome urémico hemolítico también puede ser causado por otras infecciones, ciertos medicamentos o condiciones, como el embarazo, el cáncer o una enfermedad autoinmunitaria. En algunos casos, el síndrome urémico hemolítico es el resultado de ciertas mutaciones genéticas. Estas formas de síndrome urémico hemolítico usualmente no causan diarrea. (Mayo Clinic, 2019)

Mena & Puig (2019) reconocen que se trata de una enfermedad rara y emergente. Así mismo aseguran que, si bien es cierto que su mecanismo fisiopatológico, su compromiso vascular y sistémico están muy bien registrados, como entidad clínica, aun se ha plantean tres inconvenientes sin solventar, que son: modo de evitar el daño renal, como prevenirla y manera de contener su evolución a la enfermedad renal crónica (ERC).

Fue descrito por primera vez en 1950 por dos estudiantes de medicina que trabajaban con el Dr. Carlos Giantonnio en el Hospital Italiano de Buenos Aires, al observar a tres niños con diarrea con sangre, edema y convulsión Posteriormente, en 1955, Gasser y otros realizaron un reporte clínico de cinco niños con características similares que murieron con necrosis renal. A partir de entonces, se conoce como un desorden oclusivo microvascular que pertenece al espectro clínico de las microangiopatías trombóticas (MAT), caracterizado por una tríada consistente de anemia hemolítica microangiopática no autoinmune, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. Es una entidad grave que amenaza la vida, con alto riesgo de morbilidad y mortalidad o secuelas permanentes y es el abordaje y diagnóstico oportuno la clave principal del éxito.

El 90 % de los casos son causados por una infección entérica por Escherichia coli productora de toxina Shiga (STEC: Shiga Toxin Escherichia Coli) u otros gérmenes productores de verotoxina (Shigella dysenteriae,VTEC), que dan lugar a lo que se conoce como SHU típico o STEC (VTEC)-SHU.3,6) La E. coli O157:H7 se detecta en el intestino y en las heces. La infección en humanos está provocada por el consumo de carne contaminada poco cocida, leche no pasteurizada o productos lácteos, agua, fruta y vegetales. Es una enfermedad poco frecuente en neonatos y en niños de etnia negra. (Mena & Puig, 2019)

En su reciente estudio Cavero & Praga (2019) han reportado que:

El SHU asociado a toxina Shiga (Stx) es una enfermedad generalmente relacionada con la infancia ya que aparece fundamentalmente en niños entre 3-5 años. La incidencia anual en Europa y Norte América es menor 1 caso por 100 000 niños (menores 15-18 años) y 1,9–2,9 por 100 000 niños (menores 3-5 años), mientras que la incidencia en América Latina es muy superior (10-17 casos por 100 000 niños menores de 5 años en Argentina). En España el número de casos reportados en 2017 fue de 86. Tras la exposición a E.coli productor de enterotoxina, 38-61% de los individuos manifiestan una colitis hemorrágica y el 3-9%, si se trata de una infección esporádica, o 20%, en las formas epidémicas, desarrollan un SHU. Diferentes cepas de E. coli han sido aisladas en estos casos siendo la más frecuente hasta 2010 E. coli O157. Las cepas O26, O111, O121, O145, O91, O103, O104 y O80, son ahora igual de frecuentes que O157 en Europa y Norte América. E. coli productora de Stx coloniza el intestino del ganado sano, caballos, perros, aves e incluso moscas. Los humanos se infectan al consumir leche, carne o agua contaminada, o por el contacto con heces de animales o humanos contaminados. (Cavero & Praga, 2019)

El objetivo del presente estudio es recabar información cientificoacadémica reciente con la cual sustentar algunas referencias diagnósticas del SUH, por ello, se considera adelantar una investigación bajo una metodología de revisión bibliográfica, mediante el uso de bases de datos y buscadores especializados. A continuación, se describe el proceso metodológico ejecutado, para luego proceder con exponer sobre de los resultados, en los que se incluirán: definiciones de SUH, tipos de SUH, factores de riesgo y criterios diagnósticos.

 

Materiales y Métodos

La metodología dispuesta para este trabajo investigativo ha sido la de una revisión bibliográfica, utilizando algunas bases de datos; entre las que destacaron BVS, PubMed, Medes, NCBI y Trip; buscadores especializados, tales como: Base, SciELO, Medigraphic, Redalyc y Dialnet y otros portales web de importantes organizaciones como la OMS, OPS, Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos de Norteamérica (CDC, por sus siglas en inglés), entre otros.

La exploración, efectuada a principios de agosto del corriente, se basó en el uso de las siguientes sintaxis como criterios búsqueda: "diagnóstico síndrome urémico hemolítico", "síndrome urémico hemolítico" y "hemolytic uremic síndrome diagnosis"; obteniendo de cada herramienta de búsqueda distintas cantidades de vínculos que, por cierto, oscilaron entre 23 y más de 700000 enlaces a diferentes recursos de información. Esto, evidentemente, representó una razón suficiente para entonces proseguir con sucesivos procesos de refinamiento de información, en base a la aplicación de determinados filtros o criterios de selección, a los cuales se optaron según estuvieran disponibles en cada base de datos, buscador o repositorio de los utilizados.

En términos generales, los elementos filtrantes correspondieron a idioma: español e inglés; fecha de publicación: últimos diez años (2020-2010); contenido: completo, acceso: abierto o cerrado; tipo de estudio: de cohorte y de casos y controles, informe de casos, ensayo clínico, guías de práctica clínica y revisiones sistemáticas; material bibliográfico caracterizado como: libros digitalizados o electrónicos (e-books), protocolos, consensos, manuales, boletines informativos, ensayos, tesis de grado, posgrado o doctorado, informes, planes y proyectos, y otras clases de contenidos que preferentemente estuviesen producidos, avalados o promovidos por instituciones, entes, organizaciones, sociedades o asociaciones de carácter público o privado; nacionales, internacionales o multilaterales; de procedencia Americana o Europea; inclusive de cualquier otra región de habla hispana o anglosajona. Fueron desestimadas: recursos repetidos (duplicados), editoriales, anotaciones académicas y otros tipos de materiales bibliográficos de escaso valor científico o con bajo nivel de evidencia.

El resultado obtenido del proceso antes descrito consistió en la selección de 15 fuentes de contenido, de las cuales se extrajo, compartió y discutió entre los integrantes del equipo toda la información útil para formación consensuada de todas las ideas aquí referidas y propiamente expuestas en cada apartado de este trabajo investigativo.

 

Resultados

El síndrome urémico hemolítico (SUH) es una entidad clínica y anatomo-patológica caracterizada por presentación aguda de daño renal, anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia, que puede afectar otros parénquimas como intestino, sistema nervioso central, páncreas, corazón e hígado. (Monteverde, 2014)

De manera más práctica, la Fundación Nacional del Riñón en los Estados unidos de América elementalmente señala que ésta enfermedad afecta la sangre y los vasos sanguíneos ya que, genera el deterioro de las plaquetas sanguíneas (células implicadas en la coagulación), anemia (bajo recuento de glóbulos rojos) y, al lesionar los diminutos vasos sanguíneos de los riñones, ocasiona una insuficiencia renal; pudiendo también presentarse daños en otros órganos (corazón, cerebro) al ocasionar ese mismo tipo de lesiones en sus vasos sanguíneos.

El SUH se considera un síndrome porque es una combinación de hallazgos que pueden tener diferentes causas. En la mayoría de los casos, el SUH ocurre después de una infección intestinal grave con ciertas cepas tóxicas de la bacteria llamada E. coli. También puede ocurrir en respuesta a ciertos medicamentos, pero esto es raro. Aún más raramente, el SUH ocurre por razones desconocidas. (National Kidney Foundation, 2015)

 

Tipos de SUH

Monteverde (2014) detalladamente explica que:

En el lenguaje médico común el nombre de SUH diarrea positivo (SUH d+) o SUH típico describe la forma más frecuente de SUH en niños debido al daño provocado por la toxina de Shiga (TxS) y sus variantes, producida por la bacteria Escherichia Coli, principalmente la cepa 0157:H7 o Shigella. Como contraposición, la denominación de SUH atípico (SUHa) ha sido utilizada para describir cualquier SUH no debido a TxS. Otra denominación para el SUHa ha sido SUH diarrea negativo (SUH d-) debido a la ausencia de diarrea sanguinolenta previa, característica del SUHd+. Sin embargo, se han descrito pacientes con SUHa con pródromo de gastroenteritis. Por otro lado, se han encontrado SUH típico en niños por E.Coli productora de TxS luego de infecciones que no son colitis, como la infección urinaria.(pág. 27)

Figura 1. Patogénesis del SUH asociado a diarrea.

Fuente: Tomado de: "Síndrome hemolítico urémico". Camacho, Camacho, & Milano (2013). (11)4. Pág 188. Recuperado de: https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-pdf-S1696281813701379

No obstante, Bello (2016) sostiene que "El término D+ ha perdido validez debido a que el SHU atípico es desencadenado también por episodios diarreicos de etiologías distintas en el 25-30% de los casos" (pág. 58)

Sheerin & Glover (2019) son de los que opinan que:

La clasificación del SUH es más compleja, ya que un patrón de enfermedad clínica compatible con el SUH puede ocurrir en una amplia gama de escenarios clínicos. La mayoría de los casos (90%) ocurren después de una infección con una bacteria productora de toxina Shiga, ya sea Escherichia coli enterohemorrágica (STEC) o Shigella dysenteriae, y generalmente afectan a niños. El 10% restante de los casos se ha agrupado tradicionalmente como SUH atípico. Sin embargo, a medida que nuestro conocimiento de la patogenia del SUH ha aumentado durante los últimos 20 años, ha quedado claro que el SUH atípico no es una, sino muchas enfermedades diferentes con características clínicas similares. Una MAT con un patrón de enfermedad compatible con SUH puede ocurrir debido a trastornos hereditarios, estados patológicos adquiridos (que incluyen malignidad y enfermedad autoinmune), en el embarazo, en la hipertensión grave y en respuesta a fármacos. La situación se complica aún más por la interacción entre la predisposición heredada a la enfermedad y los desencadenantes ambientales. Como consecuencia, todavía no existe una clasificación universalmente aceptada del SUH. En esta revisión, clasificaremos, en la medida de lo posible, el SUH según su etiología, pero aceptaremos que esto puede no reflejar la complejidad de la patogenia de la enfermedad. (pág. 3)

 

Factores de riesgo

Los casos de síndrome urémico hemolítico por lo general se originan por la infección con determinadas cepas de la bacteria E. coli., y la exposición a estas puede estar dada por:

• Comer carne o productos contaminados.
• Nadar en piscinas o lagos contaminados con heces.
• Tener contacto cercano con una persona infectada, p. ej., contacto con familiares o personas en un centro de cuidado infantil.
• El riesgo de desarrollar síndrome urémico hemorrágico es mayor para:
• Niños de 5 años o menores
• Adultos de 65 años o mayores
• Personas con sistemas inmunitarios debilitados
• Personas con ciertos cambios genéticos que las hacen más susceptibles al síndrome urémico hemorrágico. (Mayo Clinic, 2019)

No obstante, Moses (2020) ha indicado y ordenado los siguientes agentes:

1. Riesgo familiar (deficiencia de factor H).
2. Infección precipitante.
2.1. Escherichia coli.
2.2. Steotococos neumonía.
3. Medicamentos predisponentes.
3.1. Ciclosporina.
3.2. Tacrolimus.
3.3. Radioterapia.
4. Condiciones predisponentes.
4.1. El embarazo.
4.2. Lupus eritematoso sistémico.
4.3. Glomerulonefritis.
4.4. Cáncer.
5. Exposiciones a Escherichia coli 0157: H7 (Shiga-Toxin).
5.1. Verduras: brotes de alfalfa / rábano, lechuga de hoja.
5.2. Carnes poco cocidas: ciervo, carne molida, salchicha, charcutería.
5.3. Bebidas no pasteurizadas: jugo de manzana, leches.
5.4. Lagos o suministros de agua municipales contaminados.

5.5. Acariciar animales de granja.

 

Diagnósis

Según Monteverde (2014), básicamente refiere que su diagnóstico es viable clínica y bacteriológicamente. De la misma manera asegura que es en un 90% de los casos pediátricos que ocurre el SUH, conocido igualmente como SUH típico o síndrome urémico hemolítico diarrea positivo (SUH d+/D+/+D/+d); estadística que igualmente comparte Thomas (2019). Ambos también están de acuerdo en que esta condición se caracteriza por la ocurrencia de tres circunstancias, que son:

i) AHMA (Anemia hemolítica microangiopática); que se confirma por: hemoglobina inferior a 10 g/dl, con eritrocitos fragmentados-esquistocitos de origen no inmune; Prueba de Coombs Directa negativa (excepto falsos positivos en SUH por S. Pneumoniae);
ii) Plaquetopenia (plaquetas < 150.00 0/mm3) aislada, debido a injuria endotelial; y,
iii) Deterioro de la función renal (creatinina en suero mayor que el límite normal para edad). La severidad del compromiso renal varía desde la presencia de microhematuria y proteinuria hasta el fallo renal severo con oligoanuria. (Monteverde, 2014; Thomas, 2019)
Respecto al segundo método diagnóstico, Monteverde (2014) continuó explicando que, se utilizan tres criterios para determinar la asociación entre enfermedad e infección por TxS, siendo tales:
I. Aislamiento y caracterización del patógeno en materia fecal.
II. Detección de TxS libre en materia fecal o hisopado anal (de no tener deposiciones).
III. detección de anticuerpos anti-TxS en suero utilizando antisueros de E.Coli. (pág. 28)

Kuter (2019) argumenta que, en principio, se sospecha diagnosticar esta enfermedad ante las propias manifestaciones sintomatológicas conocida (ya mencionadas), pudiendo constatarse el trastorno en base a las alteraciones características en los exámenes de laboratorio, tales como: análisis de orina, frotis de sangre periférica, recuento de reticulocitos, LDH sérica, PT, PTT, fibrinógeno, pruebas de funcionalidad renal (BUN, creatinina en sangre, depuración de la creatinina, creatinina en orina), bilirrubina sérica (directa e indirecta) y prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs). También puede llegar a servir la determinación de los niveles de actividad enzimática de ADAMTS13. Adicionalmente amplía su aporte al detallar que, el diagnóstico es sugerido por los siguientes signos:

• Trombocitopenia y anemia.
• GR fragmentados en el frotis de sangre que indican hemólisis microangiopática (esquistocitos: células casco, glóbulos rojos triangulares, glóbulos rojos de aspecto distorsionado)
• Evidencia de hemólisis (niveles decrecientes de hemoglobina, policromasia, recuento de reticulocitos elevado, LDH y bilirrubina elevadas en suero, haptoglobina reducida)
• Prueba de antiglobulina directa negativa.
• Actividad normal de ADAMTS13. (Kuter, 2019)

Para Mena & Puig (2019), en el SUH D+ el diagnóstico estará orientado por la ocurrencia de un malestar diarreico vinculado a AHMA, trombocitopenia y daño renal agudo; sin embargo, la trombocitopenia, en pocos casos, puede ser transitoria por lo que es posible que no se detecte en las pruebas de laboratorio. En el SUH atípico, el diagnóstico primeramente es advertido por una presunción clínica, es decir, ante antecedentes previos de la MAT o su ocurrencia, la cual es posible determinarse a través de parámetros hematológicos, con exámenes diagnósticos que corroboren el gasto plaquetario referido por trombocitopenia (plaquetas <150 × 109/L) o la merma en los recuentos plaquetarios (si es >25 %).

Además, de la activación plaquetaria, se registra evidencia de hemólisis. Se puede identificar la hemólisis por una elevación de la lactato deshidrogenasa LDH por encima del límite normal secundario a la fragmentación de glóbulos rojos, la presencia de esquistocitos, valores de hemoglobina bajos o niveles de haptoglobina indetectables. Solicitar como estudios iniciales: CH50, C3, C4 y niveles séricos de trombomodulina.

La mayoría de los pacientes con SHUa cursan con una tríada compuesta por:

• Hemólisis microangiopática.
• Alteración plaquetaria.
• Daño de órgano blanco (Hematológico, Riñón, Sistema nervioso central, Gastrointestinal, Cardiovascular, Páncreas, Hígado)

 

El estudio de factores del complemento y anticuerpos, se debe realizar previo a la plasmaféresis. (págs. 7-9)

Guerra & Bouarich mediante sus estudios en 2019 explicaron que, recientemente fue actualizada la clasificación de las microangiopatías trombóticas (MAT) en las guías KDIGO, en base a una mayor comprensión de la fisiopatología del sistema de complemento que últimamente fue alcanzada, es por ellos que hoy en día éstas pueden ser de tres clases: "la purpura trombótica trombocitopénica (PTT); el síndrome hemolítico urémico por toxina Shiga (SUH-STEC) y el síndrome hemolítico urémico atípico (SUHa) que incluye los casos de SUHa primario y las MAT secundarias" (Guerra & Bouarich, 2019, pág. 4860)

Antes referir sus criterios en torno a cómo sería el diagnóstico de las mencionadas patologías, estos expertos aseguran que, en las MAT, es propio encontrarse con una lesión orgánica variable (usualmente renal o neurológica), plaquetas por debajo de 150.000/mm3 (trombopenia de consumo) y AHMA, para la cual podrían considerarse como criterios disgnósticos: anemia; incremento de Láctico deshidrogenasa, Bilirrubian indirecta, Reticulocitos; disminución da la haptoglobina; Prueba de Coombs negativa y Esquistocitos en frotis de sangre periférica. Con relación al SUH producido por Shigella dysenteriae o Escherichia coli enterohemorrágica dicen que, muy posiblemente, es la consecuencia del desarrollo de una MAT en presencia de una colitis hemorrágica, cuadro que puede poseer un carácter eventual o endémico y, generalmente, es perjudicial en niños y ancianos. "Hay que tener en cuenta que, en ancianos, la diarrea sanguinolenta puede confundirse con colitis isquémica. Puede aparecer hasta 10 días después del inicio de los síntomas, siendo el pronóstico habitualmente favorable." (Guerra & Bouarich, 2019, pág. 4861)

En definitiva, estos especialistas aseguran primeramente que, en una MAT, el diagnóstico aproximado residiría en la determinación del estado sindrómico y luego el etiológico, a fines de establecer de forma precoz la orientación del tratamiento; ahora, para diagnosticar un SUH por toxina Shiga, es más preciso hacerlo en base a: coprocultivo, serología o PCR de toxina Shiga en heces; mientras que la principal sospecha diagnóstica de un SUH Atípico tiende a estar dada por la manifestación de una MAT con afectación renal severa, actividad del ADAMTS13 normal y ausencia de toxina Shiga.

En el estudio de Sheerin & Glover (2019) es posible encontrar algunas semejanzas respecto a los criterios diagnósticos ya que, en cuanto al SUH-STEC, anticipan que en todos los pacientes con MAT, independientemente de si hay antecedentes de enfermedad colítica, se debe encomendar la realización de un cultivo fecal porque, aunque la diarrea posiblemente se haya solventado en el momento de la presentación, aún se podrán aislar bacterias. Se puede realizar una PCR en estas muestras para detectar la presencia de genes de toxina Shiga. La serología positiva para anticuerpos contra los serotipos de E. coli productores de toxinas respalda el diagnóstico de STEC HUS, aunque no se usa de forma rutinaria. Con relación al diagnóstico del SUHa aclara que, fundamentalmente es clínico y además se apoya en la exclusión de otras posibles causas de MAT, en particular la infección por TTP y STEC. El C3 puede ser bajo en este grupo de pacientes, pero un nivel de C3 normal no excluye el SUH atípico mediado por el complemento. En todos los pacientes se debe realizar un cribado genético, una evaluación de la presencia de autoanticuerpos y los niveles de CD46 en la superficie de los neutrófilos. Sin embargo, estos resultados, particularmente el análisis genético, no están disponibles de inmediato y, por lo tanto, no guían el diagnóstico inicial y las opciones de tratamiento tempranas. (págs. 3,6)

En Han-Mou (2019) se detalla que para la detección de la E. coli O157: H7 se colocan heces frescas en placas de agar sorbitol-MacConkey, y que las toxinas Shiga es posible detectarla de forma directa mediante un inmunoensayo enzimático (EIA) o PCR, lo que entonces puede conducir a la identificación de serotipos distintos de O157: H7. Este tipo de pruebas (serotipificación) es posible solo en laboratorios especializados.

De la Enciclopedia Médica A.D.A.M. se ha resumido que, el diagnóstico del síndrome urémico hemolítico ocasionado por infección con E.Coli productora de la toxina tipo Shiga o verotoxina (STEC-HUS, por sus siglas en inglés) iniciará con un examen físico mediante cual se podrá evidenciar: alteraciones en el sistema nervioso o agrandamiento del hígado o del bazo. La verificación de anemia hemolítica e insuficiencia renal aguda, será posible en base a pruebas de laboratorio, las cuales podrán tratarse de: exámenes de la coagulación de la sangre (TP y el TPT); grupo de pruebas metabólicas completas, para ver si se incrementan los niveles de BUN y creatinina; un conteo sanguíneo completo (CSC), con los que se puede saber si glóbulos blancos aumentan y los glóbulos rojos decrecen; el conteo de plaquetas, que típicamente se halla disminuido; análisis de la orina, para verificar la existencia de sangre y proteína en la misma; examen de proteinuria, con el que también se puede saber la cantidad de proteínas en la orina; coprocultivo, para identificar ciertos tipos de la bacteria E.Coli y otras; colonoscopia; y muy raras veces, una biopsia renal. (Enciclopedia Médica A.D.A.M., 1997-2020)

El enfoque diagnóstico descrito en el manual de "Medicina Interna Basa en la Evidencia" es establecido de acuerdo al cuadro clínico, por lo que, en líneas generales, se indica que para la diagnosis median las siguientes exploraciones complementarias:

1. Hemograma de sangre periférica: se observa una anemia normocítica, eritroblastos y esquistocitos en el frotis de sangre, aumento del recuento de reticulocitos, trombocitopenia.
2. Análisis bioquímico de sangre: aumento de la concentración de bilirrubina libre y de la actividad de LDH y función renal alterada.
3. Análisis de orina: se describen proteinuria y hematuria microscópica.
4. Análisis del sistema de coagulación: hay un aumento de la concentración de productos de degradación de la fibrina (FDP) y a veces también del dímero D.
5. Pruebas serológicas: pruebas de Coombs negativas.
6. Estudio microbiológico: en HUS presencia de Shigella dysenteriae o cepas enterohemorrágicas de E. coli (EHEC) en heces, presencia de toxina Shiga en heces, en el suero presencia de anticuerpos de clase IgM contra los lipopolisacáridos EHEC.
7. Estudio del sistema del complemento: en aHUS estudio de la actividad de C3, C4, CFH, CFI y anticuerpos anti-CFH en suero, medición de CD46, análisis de la mutación de genes. (Armas, 2020)

 

Conclusión

De la revisión es posible deducir que, en general, el criterio diagnóstico fundamentalmente oscilará entre examen físico e historia completa (forma clínica) y la verificación de las alteraciones propias de esta patología mediante pruebas de laboratorio (forma bacteorológica) que, en síntesis, consistirán en exámenes de heces, de sangre y de orina; aunque para algunos casos es posible apoyarse también en otros medios de prueba que dependerán del cuadro clínico (fisiopatología).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

rmas, R. (2020). Medicina Interna Basada en la Evidencia. (E. M. Praktyczna, Editor) Recuperado el 05 de 08 de 2020, de www.empendium.com: https://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.II.15.19.3.2.

Bello, D. (2016). Síndrome hemolítico urémico. Curso continuo de actualización en pediatría CCAP. Sociedad colombina de pediatría, 14(4), 57-68. Recuperado el 05 de 08 de 2020, de https://scp.com.co/wp-content/uploads/2016/02/14-4-5.pdf

Camacho, J., Camacho, V., & Milano, G. (2013). Síndrome hemolítico urémico. Anales de Pediatría Continuada, 11(4), 187-196. doi:10.1016/S1696-2818(13)70137-9

Ebix Inc.; A.D.A.M. (1997-2020). Enciclopedia Médica A.D.A.M. [Internet]. (MedlinePlus, Editor) Recuperado el 05 de agosto de 2020, de https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000510.htm

Guerra, X., & Bouarich, H. (Junio de 2019). Protocolo diagnóstico y tratamiento del síndrome hemolítico urémico y la púrpura trombótica trombocitopénica. Medicine, 12(82), 4860-4863. doi:10.1016/j.med.2019.06.018

Kuter, D. (2019). Síndrome urémico hemolítico. Recuperado el 05 de 08 de 2020, de https://www.msdmanuals.com/es-ve/professional/hematolog%C3%ADa-y-oncolog%C3%ADa/trombocitopenia-y-disfunci%C3%B3n-plaquetaria/s%C3%ADndrome-ur%C3%A9mico-hemol%C3%ADtico

Mayo Clinic. (13 de Septiembre de 2019). Síndrome urémico hemolítico (SUH). Recuperado el 05 de 08 de 2020, de https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/hemolytic-uremic-syndrome/symptoms-causes/syc-20352399

Mena, V., & Puig, L. (Septiembre de 2019). Avances en el conocimiento de la patogénesis del síndrome hemolítico urémico. Revista Cubana de Pediatría, 91(3), 15 pp. Recuperado el 05 de 08 de 2020, de http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-75312019000300015&script=sci_arttext&tlng=en#B3

Monteverde, M. (2014). Síndrome urémico hemolítico. Nefrología, diálisis y trasplante, 34(1), 27-41. Recuperado el 05 de 08 de 2020, de https://vps-1321446-x.dattaweb.com/index.php/rndt/article/view/100/90

Moses, S. (21 de 06 de 2020). Hemolytic-Uremic Syndrome. Recuperado el 06 de 08 de 2020, de Family Practice Notebook: https://fpnotebook.com/HemeOnc/ID/HmlytcUrmcSyndrm.htm

National Kidney Foundation. (2015). Síndrome urémico hemolítico (SUH). Recuperado el 05 de agosto de 2020, de https://www.kidney.org/atoz/content/hemolytic

Sheerin, N., & Glover, E. (25 de Septiembre de 2019). Haemolytic uremic syndrome: diagnosis and management [version 1; peer review: 3]. F1000 Research, 8(1690), 11 pp. doi:10.12688/f1000research.19957.1

Thomas, L. (26 de 02 de 2019). Síndrome urémico hemolítico (HUS) - enfermedad renal. Recuperado el 05 de agosto de 2020, de https://www.news-medical.net/health/Hemolytic-Uremic-Syndrome-(HUS)-Renal-Disease-(Spanish).aspx