INTRODUCCIÓN

Mas de 6millones de personas en el mundo padecen de la enfermedad de Parkinson (Redacción Gaceta Unam, 2019), reconocida como una de la enfermedades neurodegenerativa mas frecuente, y con mayor propensión a aumentar la cantidad de casos en los próximos años, así lo expresa la Organización Mundial de la Salud. Tiene una incidencia de 1-2% en mayores de 65 años, su proceso degenerativo es asimétrico en los dos hemisferios cerebrales. La enfermedad de Parkinson afecta “la sustancia negra”, zona del cerebro productora de la dopamina, por lo cual sus principales síntomas son motores, sin embargo se reconocen algunos síntomas no motores como marcadores prodrómicos en la enfermedad, que preceden el inicio de las manifestaciones motoras, incluso varios años antes de su diagnóstico; entre estos: alteraciones del olfato, del sueño, manifestaciones neuropsiquiátricas y disautonómicas, y trastorno cognoscitivo.

La prevalencia de los síntomas no motores reportada alcanza desde el 21% al momento del diagnóstico de la enfermedad hasta un 88% después de siete años de evolución de la misma, de allí la importancia de identificar la presencia de estos síntomas, producto de su asociación con la Enfermedad de Parkinson (EP), que permita pertinentemente dar inicio a tratamientos y actividades que mitiguen los mismos y permitan mejorar la calidad de vida al paciente a lo largo de esta critica enfermedad.

“La enfermedad de Parkinson cursa con síntomas no motores, los cuales pueden pasar desapercibidos. (Palacios Sánchez, Silva Soler, Vergara Aguilar, Perdomo Rievera, & Patiño Rodriguez, 2015)

Se han realizado nutridas investigaciones al respecto de la enfermedad de Parkinson, todas los efectos y posibles tratamientos que permitan permearlos, sin embargo el análisis de las causas de síntomas como la somnolencia, depresión, problemas psicológicos, se deben analizar para visualizar cómo identificar la presencia de éstos por causas asociadas a la enfermedad, así como sus tratamientos. A propósito de esto, algunos estudios han intentado aproximar “la lateralidad de inicio” de los síntomas motores con la presentación, severidad y pronós¬tico de las manifestaciones no motoras. No obstante, los resultados de los estudios no han sido concluyentes; algunos sugieren que los pacientes en quienes los síntomas motores inician con lateralidad derecha tienen mayor incidencia de psicosis durante la evolución de la enfermedad así como alucinaciones y trastornos del sueño. En tal sentido, parte del análisis de la presente investigación serán las causas, origen, diagnóstico y los planteamientos para el tratamiento de estos síntomas.

De igual forma, en el presente estudio se profundizará aquellos efectos secundarios del tratamiento, que inciden directamente en la aparición de éstos, diferenciándolos de las causas propias originadas por la presencia de la enfermedad. Cabe destacar el planteamiento esgrimido al respecto de los medicamentos usados en el tratamiento de la EP: “Desde los años 60 se ha considerado un efecto secundario común y debilitante en el tratamiento a largo plazo los medicamentos dopaminérgicos.” (Tenyí, Kovács, Hanvas, Szabó, & Bodó-Varga, 2015).

Como propósito de este estudios nos planteamos identificar los síntomas no motores resultados del diagnostico de Parkinson, y nos detendremos para el análisis de aquellos, que se generan a consecuencia de los factores exógenos asociados con el tratamiento, plantearemos como consecuencia aquella asociación entre estos síntomas recurrentes y la enfermedad Per se.

Método

En función de alcanzar el objetivo planteado por el presente estudio, se ha llevado a cabo la mitología de investigación documental, revisando mas de 50 fuentes bibliografiítas, y analizándolas bajo los criterios de inducción e inferencias, en tono a las los planteamientos mas comunes respecto a la Enfermedad de Parkinson, así como planteamientos encontrados referente a tratamientos y sus efectos secundarios con el propósito de aportar nuevos conocimientos de relevancia a esta patología y su tratamiento.

Libros de carácter científico, documentos electrónicos, sitios web que dedican su portal tanto a los pacientes como especialistas y artículos de revistas científicas, garantizan la heterogeneidad de los hallazgos teóricos y prácticos analizados en el presente estudio. Se consideraron los aportes mas relevantes de especialistas y los planteamientos teóricos de éstos para resaltar ideas consensuadas y plasmar las disyuntivas que se establecen en torno a la misma, para futuras investigaciones y casos de estudio.

Resultados

La enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso degenerativo cerebral de causa desconocida, que lesiona el sistema dopaminérgico nigroestriado. Este sistema utiliza la dopamina como neurotransmisor e interviene de forma decisiva en el control del movimiento. “La enfermedad de Parkinson es un trastorno crónico, neurodegenerativo y progresivo que se caracteriza por bradicinesia, temblor en reposo, rigidez muscular, marcha festinante y postura en flexión” (Parada Barroso, y otros, 2012), ..

Se define por la aparición de depósitos de alfa-sinucleína ( α-sinucleína) en las neuronas de la sustancia negra cerebral, alfa-sinucleína, es una proteína que forma los cuerpos de Lewy en la enfermedad de Parkinson (EP), también puede desencadenar la formación de clamps (abrazaderas) de proteína τ en pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA).

La alfa-sinucleína y la proteína τ abundan en el cerebro. La función normal de la proteína τ consiste en ayudar a mantener el citoesqueleto de la neurona, mientras que la alfa-sinucleína regula las comunicaciones entre neuronas en las sinapsis. Ambas proteínas se polimerizan en fibrillas amiloides, y forman inclusiones filamentosas intraneuronales características en las enfermedades neurodegenerativas como la Enfermedad de Parkinson.

Los experimentos en la década de los 90 indicaron que ésta proteína es estable cuando se expone a condiciones que suelen alterar la estructura de la mayoría de las proteínas. Con el objeto de comprender tanto cómo funciona normalmente la alfa-sinucleína como para saber cómo se altera en el Parkinson dicha proteína, explica Dennis Selkoe profesora de la sección de Enfermedades Neurológicas en el Brigham and Women's Hospital y en la Escuela Médica de Harvard : “Trabajamos con la proteína obtenida de células humanas en lugar de a partir de bacterias manipuladas. El objetivo era obtener nuevos conocimientos sobre el comportamiento de la agrupación de la alfa-sinucleína. Así, observaron que la alfa-sinucleína era tetramérica y era la forma dominante de la proteína en las células humanas sanas y, además, presentaba una notable resistencia a la agregación. Los tetrámeros mantuvieron su estructura original durante 10 días a lo largo del experimento. En marcado contraste, los monómeros de alfa-sinucleína empezaron a formar grupos después de unos días y terminaron como grandes agregados llamadas fibras amiloides".

Es importante acotar que “la proteína” es una cadena de componentes químicos (aminoácidos), por lo general doblados en una estructura tridimensional.

La consecuencia de esta alteración es la lesión del sistema dopaminérgico nigroestriado, que es esencial para el movimiento. Por ello, la enfermedad de Parkinson se manifiesta clínicamente por síntomas motores, como son el temblor, la rigidez y la lentitud del movimiento, cuya presencia es hoy imprescindible para poder diagnosticarla clínicamente.

Es conocida con este nombre porque fue James Parkinson, quien estableciera los principales diagnósticos en su ensayo publicado en 1817 “Un ensayo sobre el temblor de parálisis”, la reconoció como una enfermedad de naturaleza genética y ambiental, e identifico desde sus inicios algunos síntomas no motores asociados a la misma: delirio, trastorno de sueño, incontinencia urinaria y constipación.

“La fisiopatología de los síntomas es atribuida a la pérdida selectiva de neuronas en la sustancia negra que normalmente manda proyecciones hacia los ganglios basales. La enfermedad de Parkinson es definida como un trastorno del movimiento pero se ha advertido que puede cursar con síntomas no motores como alteraciones autonómicas, sensitivas, del sueño, cognitivas y psiquiátricas.” (Parada Barroso, y otros, 2012).

Síntomas no motores de la enfermedad de Parkinson:

Los sistemas neurotransmisores involucrados en la Enfermedad de Parkinson son los mismos involucrados en los trastornos del afecto, conocidos como dopamina, noradrenalina y serotonina; el cuadro clínico de la enfermedad evidencia disminución de actividad de la dopamina nigroestriatal y otras vías dopaminérgicas, así como neuro degeneración del Locus coeruleus. Estas alteraciones se observan en ambas patologías, lo cual permite inferir que el Parkinson posee mecanismos patológicos similares a los trastornos afectivos y de depresión, ya que el factor neurotrópico derivado cerebral en ambos casos se disminuye en la sustancia negra en el caso del Parkinson y en el hipocampo en los casos de depresión respectivamente.

En efecto, la enfermedad de Parkinson presenta cuadros de ansiedad, motivado al déficit dopaminergico y/o a las interacciones con el déficit de norepinefrina y serotonina.
Es importante resaltar que el rol de la dopamina es fundamental en la inhibición de la tasa de disparo del locus coerulus , cuando se presenta el déficit puede provocar los trastornos de ansiedad. En tal sentido, esta asociación con la depresión, refiere a que este síntoma no motor está asociado directamente con los mecanismos fisiopatológicos de dicha enfermedad. Es por esta razón que algunos autores plantean que la depresión en la enfermedad de Parkinson es una entidad nosológica específica de la misma.

Aunado a este sintoma no motor propio del desarrollo de la enfermedad, y el cual no se manifiesta a priori, y puede incluso enmascarar la enfermedad como tal, se encuentran otros síntomas no motores que se pueden manifestar en la fase prodrómica con al menos 4 -6 años previo a su manifestación, tales como: alteraciones autonómicas, olfatorias y síntomas psiquiátricos. Los cuales incluso son en muchos casos antecesores a la aparición de los síntomas motores perceptibles y a la identificación de la enfermedad, en este sentido los sintomas no motores pueden ser denominados como marcadores prodomicos , y deben ser diagnosticados con estas consideraciones.

Las causa de presentar síntomas no motores, son atribuidos a factores propios de la enfermedad, sin embargo existen factores externos como el propio tratamiento que pueden inducir o aumentar los síntomas no motores y se habla de ellos como “síntomas no motores asociados al Parkinson” ya que son causados indirectamente por el tratamiento, tal es el caso tratamiento con agonistas dopaminérgicos y parkinsonismo axial; que producen efectos como alucinaciones , sensación de una presencia y/o ideas delirantes .

“En el curso de la enfermedad se pueden observar fluctuaciones motoras y conductuales asociadas a la reducción en la duración de la respuesta a la levodopa; a esto se le llama fenómeno on-off. Éste conjunto de síntomas puede incluir acinesia al despertar, wearing off (deterioro fin de dosis) y deterioro fin de dosis complicada donde las fluctuaciones ocurren de manera impredecible. En el aspecto conductual, el período “off” se caracteriza por cuadros de ansiedad y ánimo bajo mientras que el período “on” se caracteriza por leve euforia, síntomas hipomaniacos y conductas de riesgo” (Galindo & Reyes, 2016)

Tabla 1. Anatomía patológica

• La lesión fundamental de la EP recae en la parte compacta de la sustancia negra (SN), que forma parte de los ganglios basales (GB).
• Los GB están formados por el cuerpo estriado (constituido por el caudado y putamen, que son contiguos), globo pálido (GP), sustancia negra (SN), núcleo subtalámico de Luys (NST), y tálamo óptico (TO), que no se incluye estrictamente como GB, pero tiene íntimas conexiones con estas estructuras.
• El GP y el putamen forman el núcleo lenticular.
• La SN está situada en el mesencéfalo; su rasgo histológico distintivo y específico es la existencia de gránulos de pigmento (melanina) esparcidos por el protoplasma de las grandes neuronas.
• La SN se compone de dos partes, una posterior muy oscura, en la que las neuronas con melanina se encuentran en gran cantidad y están juntas (pars compacta) y otra anterior, más clara, que ocupa mayor espacio y con muchas menos neuronas (pars reticulada).
• En la EP se produce una desaparición progresiva de la neurona dopaminérgica del sistema nigroestriado, con despigmentación y consecuente gliosis, mientras que en las neuronas supervivientes se ven los cuerpos de Lewy (CL).
• La degeneración axonal de las células nígricas en el estriado explica la disminución de la DA en el estriado y el fallo de la transmisión dopaminérgica.
• Los GB tienen como función el mantenimiento de la postura del cuerpo y de las extremidades, la producción de movimientos espontáneos (como parpadeo) y automáticos que acompañan a un acto motor voluntario (como el balanceo de brazos al andar). Se sabe que existen fibras de la corteza motora que van a estos GB y fibras desde los GB a la corteza motora.

Fuente: (Kulisevsky Bojarski)

Tabla 2. Epidemiología de la Enfermedad de Parkinson

Fuente: Elaboración propia y (Kulisevsky Bojarski)

 

Principales síntomas

Entre los principales síntomas podemos identificar : temblor de reposo, bradicinesia, rigidez, y alteración de los reflejos posturales. Sin embargo, hay numerosas manifestaciones mas alla de las motoras como cognitivas, autonómicas y sensoriales.

Síntomas no motores

Los sintomas asociados a la enfermedad de Parkinson se clasifican según (Ávila Rivera):

1. Sensoriales, donde distingue

• Pérdida del olfato: El proceso neurodegenerativo afecta las zonas responsables del olor, en fases muy iniciales, La hiposmia está presente en casi todos los pacientes con EP, y hasta un tercio puede manifestar “no sentir olor” (anosmia). En algunas ocasiones esto se traduce en disminución del sabor de los alimentos. Aparece incluso muchos años antes de los síntomas motores y de forma gradual, por lo que el paciente no se percatará sino progresivamente.
• Alteraciones de la visión: Dificultad para detectar colores, problemas en la visión de cerca, sequedad en los ojos y la más frecuente, la visión doble. Se produce por la lentitud de movimiento y descoordinación de los músculos que mueven los ojos o por alteraciones en la retina. La agudeza visual (monocular o binocular, corregida y no corregida) de los pacientes con enfermedad de Parkinson puede ser peor que la de la población general. En no pocas ocasiones aparece visión doble (diplopía), un síntoma extraordinariamente molesto que no responde por lo general al tratamiento que se da para los síntomas motores de la enfermedad.

2. Síntomas Gastrointestinales

• Babeo: la hipersialorrea, o caída de saliva por los lados de la boca y mentón. La saliva se acumula en la boca porque el paciente la mueve menos, traga menos o lo hace peor.
• Disfagia: estos problemas para tragar se producen debido a la falta de coordinación en el acto motor de tragar, coordinado por boca, lengua, paladar, faringe y laringe.
• Cambios de peso inexplicables: tanto ganancia como pérdida. No se sabe bien por qué pasa, pero en personas con párkinson avanzado, sucede incluso con una dieta correcta.
• Estreñimiento: tres o menos deposiciones por semana, o grandes esfuerzos para defecar. Se debe a una degeneración de los nervios que mueven el intestino. Algunos tratamientos de la enfermedad de párkinson incrementan el estreñimiento.
• Náuseas y vómitos: a veces se asocian con dolor de estómago o sensación de hinchazón. Se suelen relacionar con el inicio o aumento de la dosis de levodopa o agonistas dopaminérgicos, también con el trabajo más lento del estómago.
• Estreñimiento: Aunque existe una larga lista de tratamientos para el estreñimiento de la EP, sólo el macrogol ha mostrado ser eficaz. Otra opción es añadir domperidona, y en situaciones graves se puede dar eritromicina. Hay que tener en cuenta que los AD no mejoran el estreñimiento y que al igual que el omeprazol, pueden empeorarlo.
• Perdida de peso: No hay un tratamiento específico para la pérdida de peso debida a la EP. Si a pesar de estar comiendo lo suficiente sigue perdiendo peso, se le pueden prescribir batidos o suplementos calóricos.
• Disfusión de vejiga urinaria: Algunos síntomas pueden mejorar con levodopa o AD de acción más prolongada.
• Disfunción sexual: Si la hipotensión arterial está agravada por los medicamentos dopaminérgicos, la recomendación es añadir domperidona.

En cuanto a la depresión, se deben diagnosticar las comorbilidades, tales como la ansiedad; para lo cual deben ser tratadas las causas externas. Entre estas causas pueden referir al medicamento para lo cual es menester ajustar dosis de agonista dopaminérgico y garantizar asistencia psicológica. En caso de refractariedad algunos estudios plantean considerar terapia electro convulsiva o estimulación magnética transcraneal.

Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) son los medicamentos más utilizados para tratar la depresión en Parkinson, en especial la Paroxetina. , Sin embargo, algunas revisiones sistemáticas y meta-análisis han encontrado que no son superiores a placebo y otros autores plantean la duda de que puedan exacerbar los síntomas motores. Los ISRS si han demostrado prevenir la pérdida de las neuronas dopaminérgicas al inhibir la oxidación y el estrés oxidativo.

Hay estudios con antidepresivos tricíclicos, en especial Nortriptilina, que reportan reducciones estadísticamente significativas de la depresión; así como también con Venlafaxina y Desipramina Sin embargo, en contraposición a este planteamiento algunos estudios muestran que en la población geriátrica los efectos adversos de estos medicamentos podrían llegar a demorar el efecto de los medicamentos dopaminérgicos en la enfermedad de Parkinson actuando como neuroprotectores del sistema dopaminérgico.

En cuanto a la ansiedad no existen evaluaciones sistemáticas para uso de ansiolíticos o terapias farmacológicas específicas para el tratamiento de la ansiedad y el uso de benzodiacepinas, como el Alprazolam. La Buspirona a dosis baja puede reducir los síntomas ansiosos pero a dosis altas puede exacerbar los síntomas motores. La respuesta a los medicamentos antidepresivos y ansiolíticos estará determinada por dos importante predictores, puntuaciones más altas en las escalas de depresión y más bajas en las escalas de ansiedad durante la fase previa al tratamiento. Esto implica que aquellos pacientes deprimidos con ansiedad severa necesitarán tratamientos intensivos

Conlusiones

Los síntomas no motores en la enfermedad de Parkinson pueden presentarse como parte de la naturaleza de la enfermedad así como por efectos colaterales causados por los medicamentos. En cualquiera de los casos, minimizar sus efectos es función principal del médico tratante. Para lo cual debe evaluarse de forma individual cada caso, para discernir el tratamiento adecuado.

Es preciso que el tratamiento evalúe el riesgo-beneficio asociado a los medicamentos en los tratamiento de la EP . Aún y cuando el principal medicamento usado en tratamiento, sigue siendo la Levodopa el más eficaz en aumentar la expectativa de vida del paciente, debe considerar lo que se ha referido a lo largo de este estudio, los daños colaterales en síntomas no motores asociados. En efecto, especialista sostienen que los agonistas de la dopamina son casi tan eficaces como la levodopa para mejorar la calidad de vida, en especial durante las primeras etapas de la EP, por ser mostrar menos probabilidades de provocar fluctuaciones y discinesia, dos complicaciones a largo plazo del tratamiento de la EP. En todo caso, se ha adoptado por la gran parte de los expertos el tratar el Parkinson en etapa temprana con medicamentos más leves, tales como la amantadina, los agonistas de la dopamina o los inhibidores de la MAO-B, e incorporar la levodopa más adelante, para el control de los síntomas. Con excepción en las personas mayores de 70 años donde los agonistas de la dopamina pueden causar alucinaciones y sedación, por lo que se utiliza levodopa como medicamento.

Para los síntomas no motores, aunado a los medicamentos mencionados, tanto para los efectos secundarios de medicamentos como los propios de la enfermedad de Parkinson, se plantea como parte de la mejora de la calidad de vida y de mitigar estos efectos lo planteado en la publicación (Bieńkiewicz & Craig, 2016)“ se recuerda que numerosos estudios apoyan la idea de que la actividad y un ejercicio físico vigoroso son importantes para mejorar las manifestaciones de la enfermedad y prevenir los problemas generales de la salud” aun y cuando los pacientes tengan intacta la capacidad para utilizar información sensorial externa, que les puede servir para guiar y regular el movimiento, se debe adecuar un programa de rehabilitación a cada paciente, así la marcha se puede facilitar, entre otras técnicas, con la estimulación auditiva rítmica. La terapia musical no solo es útil desde el punto de vista de la movilidad motora, sino también desde el punto de vista psicológico, de la esfera socio-afectiva y del bienestar.

El tratamiento mediante el baile consigue aumentar la movilidad, mejora el equilibrio y aporta bienestar. Por otra parte, bailar en pareja añade al ejercicio las claves sensoriales para el movimiento proporcionadas por el contacto con el cuerpo de otra persona.

Así como un aspecto concluyente, el tratamiento farmacológico es hoy, sin duda, fundamental para el tratamiento de esta enfermedad, y como complemento ejercicio físico es igualmente importante, sea un ejercicio clásico con las tablas adecuadas o se haga siguiendo también las pautas que se abordan en este trabajo (Bieńkiewicz & Craig, 2016)

Por ultimo se plantea que los casos son de análisis individual y de forma integral sobre los síntomas asociados a la enfermedad, para el tratamiento preciso y adecuado. Se debe considerar las diversas investigaciones sobre nuevos tratamientos para la enfermedad de Parkinson. Actualmente se están evaluando nuevos enfoques quirúrgicos y terapias genéticas para tratar el Parkinson y siguen siendo muchas las hipótesis que llevan al planteamiento de nuevas investigaciones para seguir aumentando la expectativa así como la calidad de vida del paciente.

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