Paulina Graciela Vallejo
Campuzano a; Alexandra Elizabeth Cedeño Franco b; Nelly
Gabriela Argotti Lescano c; Jessica Fernanda Toledo Cascante d;
Jorge Roberto Ayala Vizcaíno e; Diego
Armando Mora Tenesaca f Fibrilación Auricular: factores de riesgo, diagnóstico y
tratamiento Atrial
fibrillation: risk factors, diagnosis and treatment Revista
Científica de Investigación actualización del mundo de las Ciencias. Vol. 3
núm., 2, abril, ISSN: 2588-0748, 2018, pp. 155-169 DOI: 10.26820/reciamuc/3.(2).abril.2019.155-169 URL: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/412 Código UNESCO: 3205 Medicina Interna Tipo de Investigación: Artículo de Investigación © RECIAMUC; Editorial Saberes del Conocimiento, 2019 Recibido: 15/01/2019 Aceptado:
07/02/2019 Publicado: 01/04/2019 Correspondencia: paulina_vallejo93@hotmail.com
a. Médico Cirujano; Manta, Ecuador; paulina_vallejo93@hotmail.com
b. Médico Cirujano;
Médico Residente de Emergencia - Hospital General IESS; Manta, Ecuador; aleliza21_08@hotmail.com;
c. Doctora en
Medicina; Médico Asistencial del Servicio de Anestesiología -
Hospital Enrique Garcés; Quito, Ecuador; nargottil2k@gmail.com
d. Médico General; Hospital Marco Vinicio Iza; Lago Agrio, Ecuador; fertoledoc1@gmail.com
e.
Médico General; Médico en
Funciones Hospitalarias - Hospital Marco Vinicio Iza; Lago Agrio, Ecuador yorchayala@hotmail.es
f.
Médico General; Médico Residente
– Hospital Básico de Shushufindi; Sucumbíos – Ecuador; diear_1@hotmail.com
RESUMEN
La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente. Su clasificación
según el patrón y tipo clínico permiten decidir el tratamiento a emplear que
debe incluir control de síntomas y prevención de cardioembolismos. La elección
del tratamiento depende de la presencia de fenómenos desencadenantes de la
arritmia, factores de riesgo para tromboembolismo, factores de riesgo para
sangrado, función cardiaca, funcionalidad del paciente, costo efectividad de
los medicamentos y facilidades para acceder al sistema de salud. El
anticoagulante a usar deberá elegirse con base en el tipo de fibrilación
auricular y la presencia de contraindicaciones, documentación de
anticoagulación inefectiva o alto riesgo de falla al tratamiento con warfarina.
En presencia de contraindicaciones para la anticoagulación esta puede emplearse
en pacientes con alto riesgo de sangrado cuando los factores de riesgo son
controlables o corregibles, pudiéndose ofrecer como alternativa la oclusión de
la orejuela auricular en pacientes que persisten con alto riesgo de sangrado.
Palabras
Claves: Anticoagulación; Arritmias
Cardíacas; Fibrilación Auricular.
ABSTRACT
Atrial fibrillation is the
most frequent arrhythmia. Its classification according to pattern and clinical
type allows to decide the therapeutic strategy to use, that most include
control of symptoms and prevention of cardioembolic events. The election of the
treatment depends on the presence of triggering events, risk factors for
thromboembolism, risk factors for bleeding, cardiac function, patient
funcionality, medication costo efectiveness and health care access. The type of
anticoagulant has to be supported on the type of atrial fibrillation and the
presence of contraindications, documented ineffective anticoagulation or high
risk of failure to warfarin. In case of contraindications for anticoagulation
this could still be used in high bleeding risk patients, when risk factors are
controllable or corrected; leaving left atrial appendage closure as an option
for patients that remain in high risk for bleeding events.
Key
Words: Anticoagulation; Atrial
fibrillation; Arrhythmias, Cardiac.
Introducción.
La fibrilación auricular (FA) es considerada un problema de salud
pública. Su prevalencia se multiplica con la edad y es un factor de riesgo
directo para enfermedad cerebrovascular (ECV), insuficiencia cardiaca, infarto
agudo de miocardio (IAM) y muerte (Macle, y otros, 2016).
En Colombia, estudios recientes evidencian aumento en su incidencia y
mortalidad, afectando principalmente a personas de sexo masculino de la séptima
década de la vida (Roselli, Rodríguez, García, & Rueda, 2013). El aumento
de la esperanza de vida y la enfermedad cardiovascular como la primera causa de
muerte, hace esperable que cualquier medico pueda entrar en contacto con estos
pacientes; algunos de ellos con secuelas definitivas secundarias a
cardioembolismos prevenibles.
Las últimas guías de práctica clínica en fibrilación auricular de
diferentes latitudes enfatizan la importancia de un diagnóstico oportuno y
manejo mediante un programa interdisciplinario centrado en el paciente
(Pava-Molano & Perafán-Bautista, 2016).
Este artículo entrega un resumen de la mejor evidencia disponible sobre
fibrilación auricular, entregando de forma comprensible a todo el personal de
salud la información más relevante a tener en cuenta a la hora de atender
pacientes con este diagnóstico, asistiendo la toma de decisiones durante su
práctica clínica.
La FA es la arritmia supraventricular más frecuente en el ser humano y
se caracteriza por la pérdida de la actividad auricular eléctrica mecánica
organizada. Sus características electrocardiográficas diagnosticas son: la
ausencia de una onda p sinusal, línea de base irregular, presencia de un
intervalo R-R variable, frecuencia cardiaca auricular variable entre 350 a 600
latidos por minuto (lpm) y complejos QRS estrechos (< 120 milisegundos), en
ausencia de otras alteraciones de la conducción; pudiendo presentarse como
taquicardia de complejos QRS anchos (> 120 milisegundos) en pacientes con
bloqueos de rama o conducción infrahisiana aberrante. Clínicamente puede ser
asintomática o cursar con síntomas inespecíficos como disnea de esfuerzos,
palpitaciones, angina o sincope. La mayoría de veces el diagnostico se hace
mediante realización de electrocardiograma en el contexto de sus complicaciones
(ECV, embolismo sistémico, IAM o falla cardiaca) (1, 2, 4, 5, 7-9, 14). El uso
de dispositivos de monitoreo cardíaco (holter, grabadoras de bucle implantable,
aplicaciones móviles, etc.) ha llevado a un aumento de la prevalencia en la
detección de episodios de fibrilación auricular, por lo cual la duración de los
episodios debe ser mayor a 30 segundos para hacer el diagnóstico.
Metodología.
Para el desarrollo de este proceso investigativo, se plantea como
metodología la encaminada hacia una orientación científica particular que se
encuentra determinada por la necesidad de indagar en forma precisa y coherente
una situación, en tal sentido (Dávila, 2015) define la metodología “como
aquellos pasos previos que son seleccionados por el investigador para lograr
resultados favorables que le ayuden a plantear nuevas ideas”. (p.66)
Lo citado por el autor, lleva a entender que el desarrollo de la acción
investigativa busca simplemente coordinar acciones enmarcadas en una revisión
bibliográfica con el fin de complementar ideas previas relacionadas a los
factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento de la fibrilación articular a
través de una revisión de literatura, para así finalmente elaborar un cuerpo de
consideraciones generales que ayuden a ampliar el interés propuesto.
Tipo de
Investigación.
Dentro de toda práctica investigativa, se precisan acciones de carácter
metodológico mediante las cuales, se logra conocer y proyectar los eventos
posibles que la determinan, así como las características que hacen del acto
científico un proceso interactivo ajustado a una realidad posible de ser
interpretada. En este sentido, se puede decir, que la presente investigación
corresponde al tipo documental, definido por Castro (2016), “se ocupa del
estudio de problemas planteados a nivel teórico, la información requerida para
abordarlos se encuentra básicamente en materiales impresos, audiovisuales y /o
electrónicos”. (p.41).
En consideración a esta definición, la orientación metodológica permitió
la oportunidad de cumplir con una serie de actividades inherentes a la revisión
y lectura de diversos documentos donde se encontraron ideas explicitas
relacionadas con los tópicos encargados de identificar a cada característica
insertada en el estudio. Por lo tanto, se realizaron continuas interpretaciones
con el claro propósito de revisar aquellas apreciaciones o investigaciones
propuestas por diferentes investigadores relacionadas con el tema de interés,
para luego dar la respectiva argumentación a los planteamientos, en función a
las necesidades encontradas en la indagación.
Fuentes
Documentales.
El análisis correspondiente a las características que predomina en el
tema seleccionado, llevan a incluir diferentes fuentes documentales encargadas
de darle el respectivo apoyo y en ese sentido cumplir con la valoración de los
hechos a fin de generar nuevos criterios que sirven de referencia a otros
procesos investigativos. Para (CASTRO, 2016) las fuentes documentales
incorporadas en la investigación documental o bibliográfica, “representa la
suma de materiales sistemáticos que son revisados en forma rigurosa y profunda
para llegar a un análisis del fenómeno”. (p.41). Por lo tanto, se procedió a
cumplir con la realización de una lectura previa determinada para encontrar
aquellos aspectos estrechamente vinculados con el tema, con el fin de explicar
mediante un desarrollo las respectivas apreciaciones generales de importancia.
Técnicas para la
Recolección de la Información.
La conducción de la investigación para ser realizada en función a las
particularidades que determinan a los estudios documentales, tiene como fin el
desarrollo de un conjunto de acciones encargadas de llevar a la selección de
técnicas estrechamente vinculadas con las características del estudio. En tal
sentido, (Bolívar, 2015), refiere, que es “una técnica particular para aportar
ayuda a los procedimientos de selección de las ideas primarias y secundarias”.
(p. 71).
Por ello, se procedió a la utilización del subrayado, resúmenes,
fichaje, como parte básica para la revisión y selección de los documentos que
presentan el contenido teórico. Es decir, que mediante la aplicación de estas
técnicas se pudo llegar a recoger informaciones en cuanto a la revisión
bibliográfica de los diversos elementos encargados de orientar el proceso de
investigación. Tal como lo expresa, (Bolívar, 2015) “las técnicas documentales
proporcionan las herramientas esenciales y determinantes para responder a los
objetivos formulados y llegar a resultados efectivos” (p. 58). Es decir, para
responder con eficiencia a las necesidades investigativas, se introdujeron como
técnica de recolección el método inductivo, que hizo posible llevar a cabo una
valoración de los hechos de forma particular para llegar a la explicación desde
una visión general.
Asimismo, se emplearon las técnicas de análisis de información para la
realización de la investigación que fue ejecutada bajo la dinámica de aplicar
diversos elementos encargados de determinar el camino a recorrer por el
estudio, según, (Bolívar, 2015) las técnicas de procesamiento de datos en los
estudios documentales “son las encargadas de ofrecer al investigador la visión
o pasos que debe cumplir durante su ejercicio, cada una de ellas debe estar en
correspondencia con el nivel a emplear” (p. 123). Esto indica, que para llevar
a cabo el procesamiento de los datos obtenidos una vez aplicado las técnicas
seleccionadas, tales como: fichas de resumen, textual, registros descriptivos
entre otros, los mismos se deben ajustar al nivel que ha sido seleccionado.
Resultados
Epidemiología.
Se considera la arritmia más frecuente en la práctica clínica. Su
prevalencia global es 0.4%, aumenta del 2% a 5% en pacientes mayores de 60 años
y llega a su tope del 10% en mayores de 80 años (DePalma, 2016). Estudios
recientes evidencian un aumento en su incidencia, siendo de 0,35 por 1.000
pacientes atendidos en 2010, afectando principalmente a personas de sexo
masculino (relación hombre: mujer de 1:1,27) de la séptima década de la vida y
con una tasa de mortalidad de 0,0468 por 1000 habitantes en el periodo
2000-2009 (Romero & Chávez, 2014).
Es un factor de riesgo independiente para ECV con un aumento de 3 a 5
veces el riesgo de sufrirlo en pacientes no anti coagulados, siendo responsable
de 1 de cada 6 eventos cerebrovasculares y del 20-50% de los ECV
cardioembólico, con un incremento de mortalidad de 2 veces. 25% de los
pacientes tienen formas asintomáticas que persisten por años. A pesar de saber que estos pacientes tienen
aumento del riesgo de sufrir eventos tromboembólicos, su conocida asociación
con mortalidad y la clara asociación de una reducción de este riesgo con el uso
de anticoagulantes, la cantidad de pacientes anti coagulados en la actualidad
es mucho menor de lo esperado. (Pinto, y otros, 2016) demostraron como entre
los pacientes con FA que consultaron a urgencias en un centro de referencia de
Bogotá, solo el 54% de los pacientes con indicaciones estaban anti coagulados.
Una de las principales razones para la baja tasa de prescripción de
anticoagulantes sigue siendo el temor a los eventos de sangrado, a pesar de
contar con opciones más seguras como los anticoagulantes orales directos que
han demostrado tanto en estudios clínicos controlados como en escenarios de la
vida real una menor tasa de sangrado cuando se comparan con warfarina (22.2%
para sangrado intracraneal y 31.2% para sangrado gastrointestinal) (Bouget
& Oger, 2015). La warfarina sigue siendo el anticoagulante oral más
frecuentemente formulado a estos pacientes por su bajo costo. (Pinto, y otros,
2016) reportaron recientemente que solo el 2-3% de los pacientes tienen formas
paroxísticas, con un riesgo de recurrencias de 10% el primer año y del 5% anual
después del segundo año, evolucionando en su mayoría hacia formas permanentes.
Tener tanto formas paroxísticas como persistentes/ permanentes genera el mismo
riesgo de cardio embolismo.
Clasificación.
Actualmente existen dos clasificaciones recomendadas por la guía de
práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología de que la definen según
su patrón y tipo clínico. Según el patrón o duración temporal, se puede
clasificar en:
Primer episodio: episodio inicial en paciente sin diagnóstico previo, independientemente
de la duración del evento y de los síntomas relacionados.
Paroxística: episodio que dura entre 48 horas y 7 días, incluidos aquellos casos que
son cardiovertidos eléctrica o farmacológicamente en las primeras 48 horas.
Persistente: episodio que dura más de 7 días y menos de 1 año, incluidos los que con
cardiovertidos farmacológica o eléctricamente después de 48 horas.
Persistente de
larga duración: duración mayor o
igual a 1 año en paciente que se ha decidido recuperar el ritmo sinusal.
Permanente: episodio que dura más de 1 año o aquel de duración inferior, en el
cual, médico y paciente acuerdan que no se buscará recuperar el ritmo sinusal.
Según la clasificación de patrones de fibrilación auricular, la guía
europea considera paroxística aquella que es cardiovertida en los primeros 7
días y persistente cuando se cardiovierte luego de este periodo de tiempo.
Según su tipo
clínico o etiología:
Fibrilación
auricular de origen valvular: Si bien las
definiciones existentes en la literatura son múltiples; las guías de práctica
clínica y dos revisiones recientes la definen como aquella que se presenta en
pacientes con estenosis valvular mitral significativa (moderada a severa) o la
presencia de prótesis valvulares mecánicas en cualquier posición. Esta
definición permisiva pretende disminuir la cantidad de pacientes que son
descartados del uso de anticoagulantes orales directos por el uso de
definiciones más estrictas (Martins, y otros, 2016). Es importante aclarar que
los estudios regulatorios de rivaroxaban y dabigatran excluyeron a pacientes
con presencia de válvulas biológicas o enfermedad valvular significativa en
cualquier posición con necesidad de cirugía durante el curso del estudio; por
lo cual se recomienda que caso de decidir usar un anticoagulante oral directo
en estos pacientes se prefiera el uso de apixaban o edoxaban, dado que en sus
estudios se permitió la participación de pacientes con una definición
permisiva.
Fibrilación auricular
secundaria a cardiopatía estructural: aquella que se presenta en pacientes con disfunción ventricular
izquierda sistólica o diastólica, HTA de larga duración asociada a hipertrofia
ventricular y/o en pacientes con cualquier otra enfermedad cardiaca estructural.
Fibrilación
auricular focal: se define como
aquella caracterizada por carreras de taquicardia atrial asociadas a episodios
cortos y frecuentes de FA paroxística, observándose ondas auriculares en el
electrocardiograma (FA gruesa), ectopias auriculares y/o taquicardia auricular
que degenera en FA.
Fibrilación
auricular postoperatoria: aparición de FA en
pacientes con ritmo sinusal conocido sin episodios de FA previos, que surge
durante el periodo postquirúrgico de cirugía cardiaca mayor, usualmente
autolimitada.
Fibrilación
auricular del atleta: episodios de
fibrilación auricular paroxística relacionada con la intensidad y duración del
entrenamiento físico.
Evaluación inicial.
Al igual que en cualquier patología, la anamnesis debe incluir tiempo de
evolución de síntomas y establecer si este es el primer episodio o se trata de
una recurrencia, orientándose hacia la búsqueda de enfermedades concomitantes,
factores de riesgo y descartar causas reversibles; ya que de ello dependerá la
terapéutica a largo plazo. Los principales hallazgos al examen físico que deben
hacerla sospechar son déficit de pulso, frecuencia cardiaca variable y ruidos
cardiacos irregulares. Las paraclínicas iniciales deben incluir hemograma,
electrocardiograma, radiografía de tórax, reactantes de fase aguda,
electrolitos, glucemia, enzimas cardiacas, perfil tiroideo, tiempos de
coagulación, gases arteriales, función renal, uroanálisis y ecocardiograma
transtóracico; los cuales están orientados a detectar la presencia de causas
reversibles de la arritmia, enfermedad cardiaca estructural y la presencia de
factores de riesgo cardiovascular. La realización de otras ayudas diagnosticas
solo se indica según los resultados de los exámenes iniciales y según las
condiciones clínicas y evolución del paciente, por lo cual no se recomiendan de
rutina (Macle, y otros, 2016).
Siempre deberá valorarse la calidad de vida de la paciente asociada con
los síntomas por FA mediante el puntaje de EHRA, lo cual permitirá definir el
tipo de terapia a ofrecer. La evaluación integral e intervención de los
factores de riesgo cardiovascular debe ser parte de toda atención a pacientes
con FA, dado que está demostrado en estudios clínicos como su abordaje y manejo
integral reduce morbilidad, mortalidad y disminuye la tasa de recurrencia de
eventos de FA en pacientes con recuperación del ritmo sinusal y que sufren de
hipertensión arterial y falla cardiaca. De igual forma deberá estarse atento a
la presencia de signos de alarma en el paciente que indiquen la necesidad de
hospitalización, referencia a una unidad especializada en fibrilación auricular
o a especialistas en electrofisiología, como son inestabilidad hemodinámica,
respuesta ventricular no controlable, bradicardia sintomática que no mejora con
la reducción de dosis o interrupción de los antiarritmicos, angina severa, empeoramiento
de la función ventricular, ataque isquémico transitorio o accidente
cerebrovascular isquémico (DePalma, 2016).
Control de ritmo.
El manejo antiarritmicos se divide en dos estrategias: control de
respuesta ventricular y control de ritmo. La restauración del ritmo sinusal o
cardioversión puede ser obtenida mediante cardio-versión eléctrica,
cardioversión farmacológica, ablación percutánea o quirúrgica. Cualquiera de
estos métodos es igualmente efectivo y la elección de uno sobre otro depende
más de las condiciones del paciente o falla previa de uno de ellos; siendo la
cardioversión eléctrica de elección en el paciente hemodinámicamente inestable,
en quien la restauración del ritmo debe ser inmediata o en pacientes con
contraindicaciones para las otras terapias (1, 5, 6, 8-10, 54-59). Las demás modalidades
son ideales en pacientes estables hemodinámicamente, jóvenes (≤ 65 años),
con evolución corta de su arritmia (≤ 1 año e idealmente < 48 horas),
sin cardiopatía estructural (aurícula izquierda < 50 mm y sin disfunción
ventricular), con formas recurrentes y quienes persisten sintomáticos a pesar
de estar en manejo óptimo de control de respuesta ventricular o con
refractariedad a otras terapias; teniendo en cuenta que ninguna de las opciones
ha demostrado hasta ahora ser superior sobre la otra en términos de mortalidad,
prevención de tromboembolismo o evolución a falla cardiaca. En pacientes con
falla cardiaca, los estudios realizados no han logrado demostrar beneficios de
mortalidad o desenlaces clínicos fuertes, excepto para pacientes con disfunción
ventricular se-vera (FEVI ≤ 35%), que permanecen en falla cardiaca
sintomática (NYHA 3) a pesar de manejo optimo por 1 mes.
Un estudio comparando control de respuesta ventricular estricto contra
control de ritmo por ablación con catéter en este grupo de pacientes, demostró
mejoría de calidad de vida y niveles de BNP; lo cual está respaldado por un metanálisis
reciente de esta estrategia de manejo en pacientes con falla cardiaca, con una
tasa de éxito dependiente del tiempo de evolución de la falla cardíaca y el
método de ablación utilizado (Anselmino, y otros, 2014). Las características
principales de los diferentes métodos de cardioversión y los factores que
influencian su elección se escapan del alcance de este artículo y se remite al
lector a sus estudios fundamentales (60-65), revisiones y a las guías de manejo
de FA para obtener dicha información. Pese a sus efectos adversos, la
amiodarona sigue siendo uno de los medicamentos más seguros y eficaces en
lograr control del ritmo, con una relación costo-beneficio razonable cuando se
usa adecuadamente. De otro lado, la digoxina solo se recomienda como terapia de
segunda línea de control de frecuencia en pacientes con contraindicaciones para
el uso de beta bloqueadores y calcioantagonistas, o en quienes su uso como
monoterapia no ha logrado el control de la respuesta ventricular, dado su
asociación con mayor mortalidad en los estudios retrospectivos que no ha podido
ser confirmada en estudios prospectivos y su baja eficacia en control de ritmo.
Control de
respuesta ventricular.
Se considera una alternativa terapéutica para pacientes con FA
paroxística o persistente con síntomas leves, de edad avanzada (> 65 años),
duración desconocida o prolongada (> 1 año) de la arritmia, múltiples
comorbilidades y cardiopatía estructural de base (disfunción ventricular o
dilatación auricular izquierda. Sus objetivos son controlar los síntomas del
paciente, mejorar la calidad de vida, disminuir los efectos hemodinámicos y de
remodelación para prevenir la taquicardiomiopatía. Antes de iniciarla se
requiere descartar e identificar causas secundarias, realizar monitoreo Holter
de 24 horas y prueba de esfuerzo en pacientes con síntomas asociados a la
actividad física o que tengan factores de riesgo y/o síntomas de enfermedad
coronaria. La frecuencia cardiaca (FC) objetivo inicial debe ser menor a 110
lpm en reposo (control de frecuencia permisivo). A la luz de la evidencia
actual el buscar control de frecuencia estricto (FC menor a 80 lpm en reposo y
menor a 110 lpm en ejercicio) solo se justifica cuando persisten síntomas
asociados a taquiarritmia a pesar de control permisivo y compensación de
comorbilidades. Lograr controlar la res-puesta ventricular es un reto difícil
que a veces requerirá combinaciones de medicamentos y aumento de dosis de los
mismos según el puntaje EHRA y registros de monitoreo Holter; teniendo siempre
en cuenta su potencial proarrítmico.
Recomendaciones
para la anticoagulación.
La recomendación de anticoagulación es universal para todo paciente con
al menos un episodio de FA documentado y en quien no exista una causa
corregible de la misma; recomendándose incluso en este último caso el uso de
anticoagulación a corto plazo y la posterior consideración de interrupción de
la misma tras haberse documentado ausencia de nuevos eventos durante un periodo
de tiempo prudente que puede oscilar entre 3 a 6 meses. Para pacientes que han
sido sometidos a terapias “curativas” de FA (cardioversión eléctrica o
farmacológica, ablación auricular, aislamiento de venas pulmonares, cirugía de
Maze, cierre de apéndice auricular, etc.) se recomienda mantener la
anticoagulación en forma indefinida siempre que no existan contraindicaciones
claras para esta, dada la alta probabilidad de eventos de FA recurrentes
asintomáticos que pueden llevar a eventos cardioembólico si se retira la
anticoagulación (Aristizábal, y otros, 2012).
Conclusiones.
La FA es una enfermedad prevalente en nuestro medio, que cada vez cobra
una importancia mayor, a medida que la población mejora su expectativa de vida
y envejece. Esta es una enfermedad asociada a mayor morbilidad y mortalidad
cardiovascular potencialmente discapacitante. Si bien se ha avanzado y aumentado
la posibilidad de diagnóstico, es importante que todo el personal médico esté
capacitado para realizar su manejo adecuado; evitándose así las complicaciones
con sus implicaciones personales, sociales y económicas, teniendo en cuenta el
control de ritmo/respuesta ventricular y la anticoagulación oral como los
principales pilares en su manejo. El control de respuesta ventricular está
dirigido a controlar lo síntomas, debiendo considerarse el control de ritmo en
pacientes con falla cardiaca asociada o síntomas persistentes a pesar de
control de respuesta ventricular permisiva. Ninguna de estas estrategias ha
demostrado disminuir la mortalidad atribuible a la enfermedad. La
anticoagulación oral está indicada en los pacientes con FA y alto riesgo de
presentar un fenómeno cardioembólico, debiendo individualizarse la decisión en
pacientes con puntuaciones menores, con riesgo alto de sangrado o en quienes
presenten otras indicaciones de anticoagulación diferentes a las incluidas en
los puntajes de riesgo. Esta terapia ha demostrado disminuir la morbilidad y
mortalidad secundarias a FA por lo cual solo está justificado no usarla en
aquellos pacientes con verdaderas contra-indicaciones para su uso que no sean controlables
o corregibles; pudiendo en estos pacientes considerar otras alternativas al
manejo farmacológico antitrombótico como el cierre/oclusión de orejuela de la
aurícula izquierda para disminuir el riesgo de tromboembolismo. La warfarina
sigue siendo el estándar de oro de anticoagulación por lo cual se debe buscar
optimizar su uso, la cual estará contraindicada en aquellos pacientes con alta
probabilidad de fallo a la terapia, que no puedan acceder a un seguimiento
estrecho por clínica de anticoagulación o en quienes el riesgo de sangrado sea
alto. En estos pacientes el uso de anticoagulantes orales directos estaría
justificado bajo una perspectiva de costo - efectividad, teniendo en cuenta que
dabigatran y apixaban son las mejores opciones. En caso de presentarse sangrado
con el uso de anticoagulantes, la interrupción de la terapia deberá ser solo
transitoria, debiéndose reiniciar en el menor tiempo posible, una vez se
controle la fuente del sangrado y corrijan los factores de riesgo adicionales
para sangrado recurrente.
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