La historia de la anestesia intratecal y epidural ha discurrido en paralelo a la de la anestesia general. Ha transcurrido más de un siglo hasta conseguir la utilización rutinaria de opioides vía espinal como tratamiento analgésico intra y postoperatorio, del trabajo del parto así como del dolor crónico especialmente de origen oncológico. De ahí, que en los últimos años el esfuerzo científico se ha centrado en definir que opioide es adecuado para uso espinal y cuál no. Ya que, se había asumido que cualquier opioide depositado en el espacio epidural o intratecal, producirá una analgesia selectiva espinal superior a la conseguida por cualquier otra vía de administración y desprovista de los efectos adversos más temidos como la depresión respiratoria, que puede conducir al fallecimiento del paciente. Desde el espacio epidural, un fármaco opioide deberá desplazarse para alcanzar su lugar específico de acción en la sustancia gris del asta posterior medular, ya que el papel analgésico de los receptores opioides en el ganglio de raíz dorsal está aún por determinar. Por lo tanto, uno de los factores más importantes será la capacidad de redistribución en los tejidos circundantes en el esfuerzo del fármaco por abandonar el espacio epidural, que deberá atravesar además diversos entornos heterogéneos adversos como las meninges, el líquido cefalorraquídeo (LCR), y la sustancia blanca medular. En definitiva, la utilización de una u otra técnica analgésica dependerá en gran medida de la intensidad del DAP. De allí, que en presencia de un dolor leve, los fármacos más indicados serán los analgésicos no opioides, los cuales asociados a opioides menores son capaces de controlar un dolor de intensidad moderada. Los opioides mayores, así como las técnicas de bloqueo nervioso (central o periférico) con AL u opioides, se reservan para el dolor de intensidad elevada.
The history of intrathecal and epidural anesthesia has run parallel to that of general anesthesia. It has been more than a century until the routine use of opioids via the spinal route was achieved as an intra and postoperative analgesic treatment, labor, as well as chronic pain, especially of oncological origin. Hence, in recent years the scientific effort has focused on defining which opioid is suitable for spinal use and which is not. Since, it had been assumed that any opioid deposited in the epidural or intrathecal space, will produce a selective spinal analgesia superior to that achieved by any other route of administration and devoid of the most feared adverse effects such as respiratory depression, which can lead to death of the patient. From the epidural space, an opioid drug must move to reach its specific place of action in the gray matter of the medullary posterior horn, since the analgesic role of opioid receptors in the dorsal root ganglion is yet to be determined. Therefore, one of the most important factors will be the capacity of redistribution in the surrounding tissues in the effort of the drug to leave the epidural space, which must also cross various adverse heterogeneous environments such as meninges, cerebrospinal fluid (CSF), and the white core substance. In short, the use of one or another analgesic technique will depend largely on the intensity of the DAP. Hence, in the presence of mild pain, the most indicated drugs will be non-opioid analgesics, which associated with minor opioids are able to control pain of moderate intensity. Major opioids, as well as nerve block techniques (central or peripheral) with AL or opioids, are reserved for pain of high intensity.
Un recorrido por la Historia de la Cirugía nos enseña que desde sus inicios hasta el momento actual el dolor ha acompañado a los actos quirúrgicos, limitando el éxito de los mismos. El estudio pormenorizado de sus causas ha permitido conocer sus mecanismos de producción. Del mismo modo, sus consecuencias y la influencia de las mismas en el devenir postoperatorio son ampliamente conocidas en la actualidad. Así, la prevención de la aparición del dolor y su tratamiento han sido y continúan siendo el eje central de innumerables esfuerzos, fruto de los cuales podemos asegurar que disponemos de conocimientos y herramientas terapéuticas suficientes para controlar el dolor agudo postoperatorio (DAP). (Cespedd, 2016).
En este sentido, sabemos que el DAP aparece como consecuencia de la lesión quirúrgica y constituye uno de los principales factores que demoran la recuperación funcional del paciente y del alta hospitalaria. El tratamiento del dolor, junto con la disminución del estrés preoperatorio, la rehabilitación y la nutrición precoz, además de una adecuada técnica quirúrgica, disminuye la morbi-mortalidad postoperatoria y forman la base del manejo actual del paciente quirúrgico. Sin embargo, a pesar de disponer de amplios conocimientos sobre la fisiopatología del DAP y de fármacos eficaces para su tratamiento, según recogen encuestas nacionales (Puig y cols.), aproximadamente la mitad de los pacientes quirúrgicos refieren dolor moderado o intenso durante el periodo postoperatorio. (Cespedd, 2016).
Una profunda reflexión y un análisis pormenorizado de esta situación ha identificado diversos factores que participan o son responsables del tratamiento insuficiente del DAP en nuestro medio, entre los que destacan la falta de información de los profesionales sanitarios a los pacientes sobre las consecuencias del dolor y la ausencia de personal suficientemente cualificado y motivado para la evaluación y tratamiento del dolor.
Desde un punto de vista farmacológico, para el tratamiento del DAP disponemos de tres grandes grupos analgésicos: los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y los antitérmicos-analgésicos (A/A), los opioides y los anestésicos locales (AL) utilizados para la infiltración local de la herida y/o para obtener bloqueos nerviosos centrales y periféricos. En la mayoría de casos, estos fármacos administrados individualmente a dosis altas, son capaces de controlar el DAP; sin embargo, las dosis requeridas para obtener una analgesia eficaz inducen efectos indeseables incompatibles con el bienestar del paciente. (Cespedd, 2016).
Para solventar este problema se introduce la analgesia balanceada multimodal basada en la asociación o administración de dos o más analgésicos, lo que permite disminuir las dosis de cada uno de los fármacos, manteniendo una analgesia eficaz a la vez que disminuyen los efectos secundarios derivados de los mismos. Si analizamos las diferentes vías de administración de estos fármacos también obtenemos numerosas posibilidades con distintas aplicaciones y relaciones riesgo/beneficio para el paciente.
Bajo este enfoque, se establece la importancia que tiene el diferenciar el dolor agudo y el crónico, lo que puede alcanzarse, a través del factor tiempo, como en los mecanismos fisiopatológicos que originan el dolor. Se comienza por el dolor agudo, entendido como la consecuencia inmediata de la activación de los sistemas nociceptivos, el mismo, se manifiesta generalmente después de una lesión tisular somática o visceral, es auto limitado y desparece habitualmente con la lesión que lo originó.
Dicho dolor, tiene una función de protección biológica al actuar como una señal de “alarma” a nivel del tejido lesionado. Los síntomas psicológicos asociados son escasos y habitualmente limitados a una ansiedad leve. Se trata de un dolor de naturaleza nociceptiva y que aparece por una estimulación química, mecánica o térmica de nociceptores específicos. Por su parte, el dolor crónico, no posee una función protectora, y más que un síntoma de una lesión, puede considerarse en sí mismo una enfermedad. (Cespedd, 2016).
Esta sensación crónica se ha definido como un dolor que persiste al menos un mes después de la lesión causal, pudiendo perpetuarse por un periodo de tiempo prolongado después de dicha lesión e incluso en ausencia lesión periférica. El dolor crónico suele ser refractario a múltiples tratamientos y está asociado a numerosos síntomas psicológicos: depresión, ansiedad, miedo, insomnio y alteraciones del comportamiento, en especial de las relaciones sociales.
Contrario a esto, se plantea el dolor agudo postquirúrgico el cual se produce como consecuencia de la lesión quirúrgica. Su intensidad está directamente relacionada con el estímulo desencadenante (lesión tisular, respuesta inflamatoria) y su duración es por lo general corta (horas, días). Suele ser auto limitado y desaparece habitualmente con la lesión que lo originó. El control satisfactorio del dolor DAP es uno de los retos más importantes que permanecen sin resolver en el ámbito quirúrgico, lo que motiva un fuerte impacto en los pacientes y en el sistema sanitario en su conjunto
A tal efecto, es una evidencia innegable que la mayoría de los pacientes que se someten a una intervención quirúrgica padecen dolor en un grado variable. A pesar de las continuas innovaciones farmacológicas y los incesantes avances tecnológicos, una gran parte de estos enfermos siguen tratados de forma inadecuada, por lo que experimentan un sufrimiento injustificado, que incrementa notablemente el riesgo de aparición de complicaciones postoperatorias.
Entiéndase con estos señalamientos que, el dolor generado por la cirugía es muy difícil de controlar, llegando hasta en ocasiones a un 70% de falla, esto es debido a las sub dosis de analgésicos que se aplican y a las vías de administración. El advenimiento de las bombas de infusión continua tipo PCA y el uso a través del espacio epidural han tenido éxito. Su incidencia, intensidad y duración que experimenta el paciente después de una intervención quirúrgica (IQ) no son bien conocidas, pues no se conocen las variables intensidad/tiempo del dolor, después de cada intervención quirúrgica y que, de realizarse en condiciones controladas, permitirían la valoración precisa de los múltiples factores que influyen en el mismo. (Cespedd, 2016).
No obstante, aunque en los últimos años se le ha dado más importancia a su tratamiento, el DAP constituye aun un problema no resuelto en los pacientes quirúrgicos. De allí, que durante las dos últimas décadas se han producido avances considerables referentes a la fisiopatología del dolor agudo, la introducción de nuevos fármacos y el desarrollo de nuevas técnicas y modos de administración. Sin embargo estos hallazgos no han producido una mejora objetivable en el tratamiento del DAP, siendo su incidencia similar a lo largo de estudios realizados en los últimos 50 años.
Todos estos trabajos muestran una gran variabilidad entre pacientes en lo que respecta a la incidencia e intensidad del DAP, hecho que está relacionado con el gran número de factores implicados en su aparición, como son: tipo-localización de la cirugía, técnica quirúrgica y técnica anestésica, información previa sobre el dolor, variaciones biológicas interindividuales, factores socioculturales. De allí, la importancia del presente artículo, el cual centra su atención en analizar el dolor postquirúrgico por vía epidural y su mejor tratamiento.
Fuentes Documentales
El análisis correspondiente a las características que predomina en el tema seleccionado, llevan a incluir diferentes fuentes documentales encargadas de darle el respectivo apoyo y en ese sentido cumplir con la valoración de los hechos a fin de generar nuevos criterios que sirven de referencia a otros procesos investigativos. Para (Arias, 2010), las fuentes documentales incorporadas en la investigación documental o bibliográfica, “representa la suma de materiales sistemáticos que son revisados en forma rigurosa y profunda para llegar a un análisis del fenómeno”. (p.41). Por lo tanto, se procedió a cumplir con la realización de una lectura previa determinada por encontrar aquellos aspectos estrechamente vinculados con el “Dolor Postquirúrgico por vía epidural u su mejor Tratamiento” para luego explicar mediante un desarrollo las respectivas apreciaciones generales de importancia.
Técnicas para la Recolección de la Información
La conducción de la investigación para ser realizada en función a las particularidades que determinan a los estudios documentales, tiene como fin el desarrollo de un conjunto de acciones encargadas de llevar a la selección de técnicas estrechamente vinculadas con las características del estudio. En tal sentido, (Arias Ob cit) refiere, que es “una técnica particular para aportar ayuda a los procedimientos de selección de las ideas primarias y secundarias”. (p. 71).
Por ello, se procedió a la utilización del subrayado, resúmenes, fichaje, como parte básica para la revisión y selección de los documentos que presentan el contenido teórico. Es decir, que mediante su aplicación de estas técnicas se pudo llegar a recoger informaciones en cuanto a la revisión bibliográfica de los diversos elementos encargados de orientar el proceso de investigación. Tal como lo expresa, (Arias Ob cit) “las técnicas documentales proporcionan las herramientas esenciales y determinantes para responder a los objetivos formulados y llegar a resultados efectivos” (p. 58). Es decir, para responder con eficiencia a las necesidades investigativas, se introdujeron como técnica de recolección el método inductivo, que hizo posible llevar a cabo una valoración de los hechos de forma particular para llegar a la explicación desde una visión general.
Asimismo, se emplearon las técnicas de análisis de información para la realización de la investigación que fue ejecutada bajo la dinámica de aplicar diversos elementos encargados de determinar el camino a recorrer por el estudio, según, (Arias, Ob cit) las técnicas de procesamiento de datos en los estudios documentales “son las encargadas de ofrecer al investigador la visión o pasos que debe cumplir durante su ejercicio, cada una de ellas debe estar en correspondencia con el nivel a emplear” (p. 123). Esto indica, que para llevar a cabo el procesamiento de los datos obtenidos, es necesario establecer las técnicas que serán seleccionadas, destacándose en este caso, de manera particular: fichas de resumen, textual, registros descriptivos entre otros, los mismos se deben ajustar al nivel que ha sido seleccionado.
Resultados.
Dolor postquirúrgico
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión tisular real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión”. Esta definición aceptada de forma universal, considera en primer lugar que el dolor no es experiencia puramente nociceptiva (sensorial), sino que además incluye componentes emocionales y subjetivos inseparables de la sensación dolorosa; en segundo lugar esta definición evita decir claramente que el dolor esta producido únicamente por el daño tisular, pudiendo aparecer sin causa somática que lo justifique. (Aguin, 2017)
Los criterios de clasificación del dolor son múltiples, entre ellos, a continuación se señalan los más relevantes:
Tabla N° 1. Clasificación del Dolor
Fuente: (Aguin, 2017)
Como respuesta de esto, en los últimos años se ha producido un gran avance en el conocimiento de la fisiopatología del dolor agudo post operatorio DAP, fruto de los hallazgos obtenidos en la investigación básica y en estudios clínicos experimentales. La publicación de los resultados de Wall y Woolf, hizo que aumentara el interés entre los profesionales del dolor sobre el tratamiento del DAP. Wall, lo que ha propuesto una nueva clasificación del dolor en dos tipos: fisiológico y clínico.
Dolor fisiológico: presenta un umbral alto, bien localizado y transitorio, con una reacción estímulo-respuesta similar a la de otras sensaciones. Está mediado por fibras Aδ y C, mientras que las sensaciones inocuas lo están a través de fibras Aβ.
Dolor clínico: es el experimentado tras una lesión tisular o nerviosa similar a la producida por la lesión quirúrgica. Se puede subdividir en inflamatoria (está asociada a la lesión tisular) y neuropática, secundaria a la lesión del tejido nervioso.
El dolor clínico, es aquel que se encuentra asociado con cambios en la sensibilidad, tanto a nivel periférico como central y da como resultado:
Una respuesta exagerada a estímulos dolorosos a nivel de la lesión (hiperalgesia primaria), una amplitud del área de respuesta exagerada a tejidos no lesionados (hiperalgesia secundaria) y una reducción en la intensidad del estímulo necesario para producir dolor; de esta forma, estímulos que antes no desencadenaban dolor, ahora sí lo hacen (alodinia).
Del mismo modo se ha dado a conocer que son dos los mecanismos que actúan produciendo estos cambios, como los son:
A nivel periférico, la liberación de sustancias mediadas por la inflamación y otros productos químicos en respuesta a lesión tisular como purinas, citoquinas, prostanoides, factor de crecimiento nervioso y otros neuropéptidos. Esto se conoce como facilitación periférica.
A nivel central ocurre un cambio en la excitabilidad de las neuronas espinales desencadenado por estímulos aferentes que prolongan la respuesta nociceptiva durante un largo periodo. Este proceso se conoce como facilitación central y es responsable de un incremento en el campo receptivo de las neuronas sensitivas espinales, un incremento en la duración de la respuesta y una reducción en el umbral de respuesta.
Tratamiento farmacológico del dolor
El tratamiento del DAP puede realizarse con métodos farmacológicos y no farmacológicos (físicos y psicológicos), que actúan inhibiendo o modulando la transmisión del estímulo nociceptivo a nivel periférico o supraespinal. Los métodos más utilizados son los farmacológicos, ya que los no farmacológicos son menos eficaces en el control del dolor agudo y de más difícil aplicación, siendo más útiles en el tratamiento del dolor crónico.
Respecto al tratamiento farmacológico del DAP, los analgésicos utilizados habitualmente pertenecen a tres familias cuyos mecanismos de acción están bien establecidos:
Anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) y antitérmicos-analgésicos (paracetamol, metamizol).
Opioides. 3. Anestésicos locales (AL).
Los AINEs producen analgesia actuando preferentemente a nivel periférico (y en menor medida a nivel central) inhibiendo la síntesis de mediadores químicos del dolor, especialmente prostaglandinas, que hiper sensibilizan los noci ceptores periféricos. Los opioides deben su efecto analgésico a la activación de receptores específicos situados predominantemente en el SNC, tanto a nivel espinal como supra espinal, aunque también SE ha demostrado su presencia a nivel periférico durante procesos inflamatorios. (Lintt, 2017).
Por su parte, los anestésicos locales (AL) bloquean de forma reversible la conducción nerviosa en cualquier parte del sistema nervioso a la que se apliquen, fundamentalmente porque dificultan la entrada de sodio a través de la membrana en respuesta a la despolarización nerviosa. El uso de estos fármacos y las técnicas para su administración han de protocolizarse según unos estándares de seguridad y eficacia, aunque siempre se acabaran individualizando en función de la intensidad del dolor y de las características del paciente.
De todos ellos, el “tipo y localización de la cirugía” es el factor más relevante para determinar la intensidad y duración del DAP. El tipo de incisión, también tiene gran influencia, estando demostrado que una incisión abdominal transversa lesiona menos los nervios intercostales y originan menos dolor. Otro importante factor que se debe considerar es la aparición de espasmos musculares reflejos, muy dolorosos, y que se añaden al dolor de la herida. (Lintt, 2017).
Tabla N° 2. Factores implicados en la intensidad del DAP
Fuente: (Lintt, 2017).
En virtud de esto, es necesario que el anestesiólogo defina cuál será la técnica analgésica, para lo cual deberá tener presente que ésta dependerá de la intensidad del DAP, considerándose que, ante la presencia de un dolor leve, los fármacos más indicados deberán ser los analgésicos no opioides, los cuales asociados a opioides menores son capaces de controlar un dolor de intensidad moderada. Por su parte, los opioides mayores, así como las técnicas de bloqueo nervioso (central o periférico) con AL u opioides, se reservan para el dolor de intensidad elevada.
De allí, que la administración espinal de un fármaco opioide no garantiza una acción selectiva medular. Los ensayos clínicos confirman que la administración de opioides lipofílicos en forma de perfusión continua epidural no produce analgesia por mecanismo espinal, en contraposición con la inyección de un bolo epidural donde una cantidad suficiente de fármaco puede alcanzar su lugar específico de acción medular, aunque al potenciar el anestésico local permite disminuir la dosis total de AL.
Todos los opioides intratecales producen parte de su efecto analgésico vía selectiva medular, aunque los fármacos lipofílicos pueden también alcanzar rápidamente los centros superiores debido a su gran redistribución vascular. Ante esto, se describe la morfina como el opioide con mayor selectividad espinal tras su administración perimedular, pero su larga vida de eliminación y la posibilidad de depresión respiratoria tardía, limitan su uso rutinario y requiere una selección previa de los pacientes.
Asimismo se presenta la metadona como una buena alternativa epidural, así como la hidromorfona en forma de analgesia epidural controlada por el paciente, aunque se deben realizar un mayor número de estudios para definir una pauta de recomendación adecuada. Tanto el fentanilo como el sufentanilo intradural son de elección en la paciente obstétrica y en cirugía ambulatoria, y son los coadyuvantes más utilizados por vía espinal junto con anestésicos locales, en el periodo postoperatorio.
En definitiva, es importante recordar que el tratamiento del dolor agudo postoperatorio requiere un abordaje multimodal, el mismo, se encuentra asociando a la anestesia regional, analgésicos de acción central como paracetamol y de acción anti-inflamatoria periférica, opioides a través de una de sus múltiples vías de administración, junto con fármacos coadyuvantes como los destinados al dolor de tipo neuropático.
Todos los pacientes que reciban opioides neuraxiales, deberán ser vigilados y monitorizados sobre su nivel de ventilación, oxigenación y sobre todo de su nivel de conciencia. Adecuando su duración en tiempo y en medios humanos y materiales, a la farmacocinética del opioide administrado, a la patología de base del paciente y medicación coadyuvante (farmacodinamia) y por último a la disponibilidad de personal sanitario entrenado para mantener un adecuado protocolo de vigilancia y actuación frente a la temida depresión respiratoria
Manejo del dolor postquirúrgico por vía epidural
La administración epidural continua de levo bupivacaína en dosis mayores, brinda un alivio efectivo del dolor postoperatorio; no obstante, en dosis bajas, combinada con otros agentes como clonidina , morfina o fentanil , se potencian sus efectos de anestésicos locales, aumentado
la duración del bloqueo sensitivo y reduciendo la cantidad o concentración de la levo bupivacaína necesarias para producir analgesia postoperatoria. Diferentes estudios demuestran que las infusiones epidurales de levo bupivacaína se potencian por la adición de clonidina, comparada con levo bupivacaína sola, lo que se observa por disminución de la escala visual análoga dinámica y en reposo y por disminución de la cantidad total de analgesia de rescate.
La combinación de levo bupivacaína 0.25% con morfina (0.005% = 0.05 mg/ml), está especialmente indicada por vía epidural torácica para procedimientos quirúrgicos como gastrectomía, colectomía, pancreatectomía, esplenectomía, nefrectomía radical, prostatectomía radical con linfa denectomía y resección abdominoperineal. Esta combinación maximiza los efectos analgésicos del AL en la distribución somato sensitiva toraco abdominal, distribución donde los efectos motores no son clínicamente significativos. La combinación de levo bupivacaína con fentanilo a la dosis de 2-3 mcg/ml, reduce significativamente la concentración analgésica local mínima de la levo bupivacaína en 48% y 45% respectivamente. (Lintt, 2017).
Efectos colaterales
Los anestésicos locales son generalmente bien tolerados. Las reacciones adversas a la levo bupivacaína, al igual que para la bupivacaína, se deben a concentraciones plasmáticas elevadas o niveles dermatómicos elevados a consecuencia de sobredosis, inyección iv, administración sub aracnoidea no intencionada o a una degradación metabólica lenta. Pueden producir paro cardíaco a pesar de una rápida detección y tratamiento apropiado.
Los eventos adversos más frecuentes en relación causa - efecto son los esperados con anestésicos locales tipo amida: hipotensión (31%), náusea (21%), vómito (14%), prurito (9%), distress fetal (5%), etc. La presencia de hipotensión (definida como disminución de >20% de la presión arterial sistólica basal) después de la administración epidural de levo bupivacaína (150 mg al 5%), está determinada por factores tales como el grado de bloqueo simpático, el peso corporal y el estado de volumen intra vascular.
Por este motivo, los tratamientos apropiados, equipo y personal deberán estar disponibles ante la posibilidad de presentarse un evento adverso. Así mismo, debe usarse con precaución en trastornos de la función cardiovascular. Para minimizar los posibles efectos adversos, la levo bupivacaína (al igual que la bupivacaína) debe administrarse a las dosis menores que produzcan el efecto anestésico deseado, inyectarse lentamente, en dosis fraccionadas y con aspiraciones frecuentes. No se puede administrar rápidamente, por lo que no está indicada para casos en que se necesite anestesia rápidamente.
En definitiva, la utilización de una u otra técnica analgésica depende en gran medida de la intensidad del DAP. En presencia de un dolor leve, los fármacos más indicados son los analgésicos no opioides, los cuales asociados a opioides menores son capaces de controlar un dolor de intensidad moderada. Los opioides mayores, así como las técnicas de bloqueo nervioso (central o periférico) con AL u opioides, se reservan para el dolor de intensidad elevada.
Figura N° 1. Escala del tratamiento del dolor agudo DAPFuente: (Veracierto, 2017)
Combinaciones de analgésicos utilizados por vía espinal (EPIDURAL Y/O SUBARACNOIDEA)
Por esta vía los analgésicos más utilizados son los anestésicos locales, aunque la incidencia de efectos indeseables que producen (bloqueo motor, hipotensión,…) ha determinado su utilización conjunta con otros analgésicos, principalmente opioides y agonistas α2-adrenérgicos. A nivel experimental ha podido ser demostrado que los anestésicos locales intratecales potencian la antinocicepción de la morfina espinal, inhibiendo la descarga post-estimulación en las células del asta posterior de la medula espinal. (Veracierto, 2017)
Los estudios realizados clínicos utilizan en la mayoría de los casos la administración por vía epidural de un anestésico local de larga duración (como la levo bupicaína o bupivacaína) y un opioide (morfina, fentanilo, sufentanilo). En todos los estudios, la adición de un opioide mejora la calidad/duración de la analgesia, en especial cuando el dolor se valora en presencia de movilización, tos o con el ejercicio. De esta forma, se acepta en la actualidad que la asociación de opioides y anestésicos locales, administrados ambos por vía epidural, mejora la analgesia obtenida con cualquiera de los dos de forma individual.
Las combinaciones más habituales incluyen: bupivacaína-morfina, bupivacaína-fentanilo y bupivacaína-sufentanilo, sin existir datos concluyentes sobre cuál es la asociación óptima. Respecto a los efectos secundarios que aparecen cuando se utilizan las asociaciones de anestésicos locales más opioides epidurales, los más frecuentes son hipotensión ortostática, bloqueo motor, retención urinaria, sedación, prurito, náusea y vómito; la depresión respiratoria es poco frecuente y está en relación a la lipofilicidad del opioide utilizado. (Veracierto, 2017)
La eficacia y seguridad de este tipo de analgesia está determinada por la dosis de los fármacos utilizados (y la proporción de ambos en la mezcla) y al nivel metamérico donde se inserta el catéter en relación a la lesión quirúrgica (torácico en cirugía abdominal y lumbar en cirugía de extremidades inferiores). En cirugía abdominal la asociación AL más opioide disminuye además el íleo intestinal, si las dosis de opioide no son elevadas
Opioides epidurales
- La morfina ha sido el opioide epidural más utilizado y se podría considerar el "estándar de oro" de los fármacos espinales, ya que debido a su selectividad medular la dosis empleada epidural es mucho menor que la parenteral (1/5-1/10), con un máximo recomendado diario de 10 mg. Se puede administrar tanto en forma de bolos (30-100 μg/kg) como en infusión continua, ya que esta última parece inducir una mayor calidad analgésica, y como fármaco en solitario o junto a AL, ya que estos últimos potencian el efecto global analgésico mediante un efecto sinérgico (NEA). (Veracierto, 2017)
La preparación de 20 mg en 500 ml de fisiológico (40) para su administración en 48 h, nos ofrece la ventaja de conocer con gran facilidad los mg/día que recibirá el paciente al coincidir con los ml/h de la perfusión epidural (10 ml/h ↔ 9,6 mg/día). En pacientes ancianos o con factores de riesgo respiratorio es recomendable la dilución a la mitad, 20 μg/ml (10 mg en 500 ml), en la cual los mg/día serán la mitad de los ml/h programados en la bomba epidural. A pesar de considerar la morfina epidural un fármaco eficaz en una vía de administración igual de eficaz, el uso como dosis única está limitado por la vida media efectiva inferior a 24 h, una corta duración en relación a la del dolor postoperatorio.
Es por esto que en el año 2004 la FDA aprobó para uso epidural la morfina en forma liposomal retardada (MELR) con una vida media de 48 h tras inyección única, retrasando el pico de concentración en LCR hasta las 3 h, sin los problemas asociados con el catéter y con la expectativa de mejorar la tasa de fallo global cercana al 30% de la técnica continua epidural. Las recomendaciones básicas sobre su uso son su administración al menos 15 minutos tras la dosis test de AL epidural, y ningún fármaco más epidural durante 48 h, ya que la perfusión continua de un AL aumenta la liberación de morfina. (Veracierto, 2017)
Los efectos adversos son comparables a la morfina de liberación normal, encontrándose por encima del 10 % las náuseas y vómitos, el prurito, la sedación y la hipotensión, entre 1-10% la retención de orina y un riesgo de depresión respiratoria (máximo a las 16 h) hasta un 4% con dosis ≥ 20 mg y < 1% con dosis ≤ 15 mg, por lo que son estas últimas las presentaciones aprobadas para uso clínico.
Tabla N° 3. Dosificación de Opioides Epidurales
Fuente: (Lint 2017)
La hidromorfona es una cetona hidrogenada de la morfina sintetizada en Alemania en 1921. Por vía epidural (10-20 μg/kg), presenta una relación equianalgésica de 1:2 frente a su administración parenteral y una vida media variable, estando comprendida entre 7,7 y 19,3 h, pudiendo prolongarse si se administra conjuntamente con adrenalina. Entre sus metabolitos, a diferencia de morfina, no se encuentra el 6-glucurónido, por lo que no existe efecto analgésico acumulativo en presencia de insuficiencia renal, aunque la hidromorfona-3-glucurónido tiene un efecto neuro excitatorio 2,5 veces más potente en relación a su homónimo de la morfina, pudiendo causar náuseas y delirium. (Veracierto, 2017)
Partiendo del hecho comprobado de que la utilización epidural de AL y opioides produce una analgesia de mayor duración y mejor calidad que la administración parenteral de opioides en forma de ACP tras cirugía mayor, se ha preconizado el uso de AECP (analgesia epidural controlada por el paciente) con la finalidad de reducir la dosis global administrada, mejorar la satisfacción de los pacientes así como disminuir los efectos adversos como las náuseas y el bloqueo motor.
En efecto, la hidromorfona presenta varias ventajas en este sentido frente a morfina, ya que tiene una solubilidad intermedia, con un rápido inicio de acción (5-10 min), moderada duración de acción (vida media efectiva 4-6 h) y un mínimo riesgo de depresión respiratoria tardía, junto con una mayor potencia vía epidural (3:1 en infusión hasta 5:1 en bolos). La selectividad medular está demostrada, ya que en un estudio prospectivo en cirugía pélvica, comparando el uso de hidromorfona iv frente a este fármaco epidural en perfusión continua sin AL, se consiguió un similar alivio del dolor con la mitad de dosis en el grupo epidural.
Un reciente estudio ha demostrado su efectividad en 3.736 pacientes tras cirugía ortopédica de EEII en combinación epidural a dosis de 10 μg/ml junto con bupivacaína 0,06%, programando una infusión basal de 4 ml/h y bolos de 4 ml cada 10 min, con un máximo horario de 20 ml (0,2 mg/h). Los efectos adversos fueron náuseas (30%), prurito (15%), hipotensión (10%) y sedación (0,08%), sin episodios de depresión respiratoria ni aparición de hematomas ni abscesos espinales.
Para conseguir un uso rutinario de este fármaco vía epidural, estos resultados deberán ser corroborados en cirugía mayor toraco-abdominal ya que hasta la fecha los escasos trabajos publicados se restringen a cirugía pediátrica en forma de bolos o cirugía de abdomen inferior como prostatectomía o cesárea. (Veracierto, 2017)
- La metadona es un opioide al cual se le atribuye una moderada actividad analgésica espinal, pero su larga vida media puede resultar en acumulación plasmática y presencia de efectos secundarios supra espinales. Su mecanismo de acción medular está mediado por el sistema opioide, serotoninérgico y noradrenérgico, así como posiblemente por su antagonismo NMDA. Se caracteriza por una potencia inferior a la de la morfina vía espinal y destaca la falta de paralelismo entre la duración de la actividad analgésica (4-8 h) y la de otras acciones como la depresión respiratoria, debido a su larga vida de eliminación (18 h tras dosis única o hasta 48 h en administración crónica). Esto es debido a su heterogénea distribución y fijación cerebral, su metabolismo por el citocromo P-450, así como a su acumulación y posterior liberación retardada desde su reservorio tisular y/o hepático.
Sin embargo, no presenta metabolitos activos o tóxicos y tampoco se acumula en pacientes con insuficiencia renal. A pesar de ello, se ha comprobado, en un estudio doble ciego n = 90) en pacientes sometidos a cirugía de abdomen o de extremidades inferiores, que la infusión continua epidural (3-6 mg bolo + 6-12 mg perfusión/24 h) alcanzó menores concentraciones plasmáticas que la administración en bolos epidurales (3-6 mg/8 h) con menor incidencia de miosis, sin efecto acumulativo y con similar buen control del dolor en los 2 grupos, durante los 3 días que duró el tratamiento. En otro estudio, la analgesia postoperatoria controlada por el paciente fue más efectiva con metadona epidural que por vía intravenosa tras cirugía torácica, consumiendo 18 mg/día epidural frente a 24 mg iv en 24 h.
- La oxicodona es un opioide semi-sintético derivado de la tebaína que fue introducido en la práctica clínica en 1917. Su estructura es similar a la morfina así como su liposolubilidad, pero se le ha atribuido un inicio de acción más rápido debido en parte a su agonismo κ medular, añadido al ya conocido μ compartido con la morfina, aunque con una afinidad 10 veces menor. Su potencia analgésica parece depender de la vía de administración, ya que se le ha atribuido un rango 0,7-1,3 mayor que la morfina vía iv y a diferencia de su utilización subcutánea, intramuscular o rectal, la administración espinal presenta un efecto global analgésico variable, atribuyéndole incluso una potencia 14 veces menor que morfina vía intratecal en estudios animales.
Existen pocos trabajos sobre su efecto analgésico postoperatorio vía epidural, pero se ha comprobado su eficacia tras cirugía abdominal a dosis de 0,15 mg/kg en bolo seguidos de 0,03 mg/kg/h, con un ratio respecto a morfina epidural de 1/9,8 (potencia 10 veces inferior) (53). Asimismo, en un estudio doble ciego, prospectivo y randomizado sobre 75 pacientes tras cirugía abdominal ginecológica, se compararon 2 grupos de oxicodona (2 mg + 6 mg/día y 4 mg +12 mg/día) con uno de control de 2 mg + 6 mg/día de morfina, todos mantenidos en infusión continua epidural durante 72 h. La EVA en reposo del grupo de oxicodona 6 mg fue mayor que el de morfina tanto a las 6 h (p = 0,01) como a las 24 h (p = 0,004) y significativamente mayor que el grupo de oxicodona 12 mg a las 24 h (p = 0,002).
La incidencia de náuseas, vómitos y prurito fue menor en ambos grupos de oxicodona, sin ningún episodio de depresión respiratoria. No hubo diferencias entre los 3 grupos en la valoración del dolor frente a la tos, ni en el índice de satisfacción de los pacientes. Concluyeron por tanto, que la oxicodona es igual de efectiva que la morfina epidural, cuando se administra al doble de dosis, con menos efectos adversos pero con una mayor variabilidad individual.
- El fentanilo es el opioide lipofílico del que se han publicado más estudios tras su administración epidural con resultados contradictorios acerca de su selectividad medular (NEC). El motivo de la controversia parece tener visos de solucionarse tras la publicación por parte de Ginosar y cols de un estudio doble ciego y cruzado en voluntarios sanos para comprobar su hipótesis de trabajo, en la cual se produciría analgesia sistémica tras la administración epidural de fentanilo en perfusión continua (30 μg/h a 10 ml/h durante 210 min seguidos de 10 μg/h durante otros 200 min), mientras que la administración epidural en bolos lo haría de manera selectiva medular (30 μg seguidos de 100 μg 210 min después).
A los 410 min se administró 0,4 mg de naloxona iv, para comprobar que la analgesia estaba mediada por el opioide y al finalizar el tiempo de observación, se administraron 5 ml de lidocaína al 1,5% con vasoconstrictor para comprobar la correcta colocación del catéter epidural. Se estudió la respuesta al dolor tras estímulos eléctricos y calor en 2 territorios, cabeza (supra medular) y pierna (medular), y se midieron las concentraciones plasmáticas de fentanilo, que solo superaron su concentración analgésica efectiva mínima, CAEM (0,63 ng/ml), tras la infusión continua a dosis altas.
Encontraron una relación lineal entre la analgesia y la concentración plasmática de fentanilo en el modo de infusión continua epidural pero no para el modo de bolos epidurales. Esto coincidía mayoritariamente con la revisión que hicieron de los estudios publicados con anterioridad y se explicaba por la mayor cantidad de fármaco que alcanzaba la biofase medular en el grupo de bolos. Se ha sugerido que este efecto es debido al gradiente de concentración alcanzado entre el espacio epidural y el intratecal tras la administración en bolos y no en perfusión continua.
Parece que el modelo correcto podría ser bifásico, en el cual la acción inicial supramedular se debería a la absorción plasmática desde el espacio epidural y posteriormente la administración en perfusión continua epidural tendría un efecto predominante también central, en contraposición a los bolos epidurales con un efecto mayormente medular. La cifra más baja a partir de la cual el fentanilo produciría analgesia medular se ha estimado en 10 μg/ml, por lo que si en la práctica habitual lo asociamos a un anestésico local en perfusión continua a dosis de 2-5 μg/ml, lo que conseguiremos será una potenciación de su efecto analgésico disminuyendo la dosis de AL, con un probable efecto sistémico y por lo tanto de carácter aditivo y no sinérgico medular.
- La utilización epidural de alfentanilo no redunda en una buena efectividad clínica cuando es depositado en el espacio epidural, debido a que es muy permeable en todo tipo de tejidos (coeficiente de permeabilidad meníngea de 2,3), es aclarado muy rápidamente hacia el plasma desde el espacio epidural y la médula espinal, por lo que la analgesia se produce por redistribución sistémica al SNC. Coda y cols realizaron un estudio usando un modelo experimental de la percepción del dolor sobre la mano o el pie, como prueba del efecto metamérico o sistémico, tras la administración de alfentanilo epidural (400 μg bolo + 400 μg/h durante 2 h) o intravenosa (infusión controlada por ordenador según parámetros farmacocinéticos preestablecidos) divididos en 2 test individuales, en 2 días diferentes.
No hubo diferencias en las curvas de concentración plasmática, en el territorio estudiado ni en los efectos secundarios. Concluyeron que el efecto analgésico se producía mayoritariamente tras su redistribución plasmática desde el espacio epidural. Van der Nieuwenhuyzen y cols. Realizaron otro estudio sobre dolor postoperatorio tras laparotomía sobre 32 pacientes, todos con infusiones de bupivacaína 0,125% epidural, comparando 2 grupos (alfentanilo intravenoso o epidural, ambos a 0,36 mg/h), alcanzando unas concentraciones plasmáticas similares (< 20 ng/ml) y sin encontrar diferencias entre ninguno de los parámetros estudiados incluido el consumo de morfina de rescate. Concluyeron que no les fue posible demostrar un efecto espinal de este opioide.
- La buprenorfina es un agonista parcial lipofílico con una mayor afinidad sobre los receptores específicos opioides y mayor potencia tras su administración sistémica que morfina. Su unión a dichos receptores es rápida (100% 30 min) pero con una velocidad de disociación lenta (T½ = 166 min) e incompleta. Tras su administración epidural se alcanzan concentraciones máximas similares tanto plasmáticas como en LCR, a los 10 y 30 min respectivamente, y por lo tanto puede causar depresión respiratoria precoz.
Su uso no está muy extendido debido a que no existen estudios que demuestren una clara selectividad medular, ya que comparando dosis de 2 y 4 μg/kg tanto vía epidural como iv, se comprobó un efecto clínico mayoritariamente supraespinal de 2-6 h de duración, y únicamente se sugirió un posible limitado efecto medular dosis dependiente. Su mejor perfil de efectos adversos ha mantenido su utilización clínica, especialmente en países asiáticos, y se ha comprobado su efectividad vía epidural a dosis de 200 μg inyectados 2 niveles cefálicos por encima de la incisión quirúrgica tras cirugía de columna lumbar en pacientes sometidos a anestesia general, así como en cesáreas a dosis de 300 μg vía epidural, encontrándose la misma calidad analgésica y por lo tanto equipotente a la dosis de 150 μg intradural. (Veracierto, 2017)
- El tramadol se ha utilizado por esta vía con el propósito de disminuir los efectos adversos de los opioides mayores, pero a dosis similares a las utilizadas vía iv (1-2 mg/kg) debido a su baja selectividad medular, pero aprovechando su mecanismo de acción no opioide, como es la inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Tras cirugía torácica, se ha comprobado como 100 mg mostraban una eficacia similar a 4 mg de morfina, ambos administrados en el espacio epidural lumbar en dosis repetidas (2 dosis/12h), con una duración menor para tramadol (p = 0,01), con un menor índice de efectos secundarios, como sedación y disminución de la presión arterial de oxígeno.
En resumen, la administración de un opioide hidro fílico como morfina, especialmente en infusión continua o de liberación retardada epidural, redunda en una analgesia postoperatoria de gran calidad y duración pero a expensas de una mayor incidencia de efectos adversos. Los opioides lipofílicos como fentanilo y sufentanilo producen su efecto analgésico mayormente por recaptación sistémica y su administración en solitario no ofrece ventajas frente a la vía parenteral. No obstante, su asociación a AL consigue una potenciación del efecto analgésico, disminuyendo la dosis total de cada uno de los fármacos así como sus efectos adversos. (Veracierto, 2017)
Conclusiones.
El dolor postoperatorio es un tipo de dolor agudo, de gran repercusión en el área de la salud, pues afecta tanto a los pacientes que son intervenidos quirúrgicamente como a la familia que sufre junto al mismo. Asimismo se ven afectados los médicos tratantes y el personal de enfermería, que debe ajustar las indicaciones médicas para su tratamiento. En efecto la incidencia de dolor postoperatorio en mayor o menor magnitud ocurre en el 100% de los pacientes (no existe la cirugía que no duela nada).
De ahí la importancia de comprender que el dolor postoperatorio no es un problema minúsculo y es parte de nuestra responsabilidad como médicos; su tratamiento adecuado proporciona importantes beneficios que conducen a la mejoría del pronóstico y a la disminución de la morbilidad y mortalidad. Por ende, la intervención quirúrgica determina dos tipos de dolor: uno extremadamente violento debido a las manipulaciones en la operación, que es el dolor intra operatorio, y el postoperatorio, que es posterior al acto quirúrgico, fomentado por las lesiones y producido por el estímulo ejercido sobre los receptores periféricos.
En la actualidad, la administración epidural de analgésicos opioides ha evolucionado paralelamente a las técnicas intratecales, las ventajas de la administración epidural de opioides incluye una reducción de los efectos colaterales y de la posibilidad de depresión respiratoria inducida por estos fármacos en comparación con la intratecal. Su aplicación va en búsqueda de mejorar la calidad analgésica postoperatoria y disminuir los efectos deletéreos para el paciente.
Desde mediados de los ochenta se viene suministrando el tramadol por vía epidural, el mismo se caracteriza por ser uno pioide menor sintético de acción central perteneciente al grupo aminoexanol con propiedades agonistas sobre los receptores de los opioides y con efectos sobre la neurotransmisión noradrenérgica y serotorinérgica; además, comparado con otros agonistas de los opioides (morfina y meperidina), muestra menos incidencia de depresión respiratoria y cardiovascular, así como un potencial de dependencia muy pequeño.
De manera general el tratamiento post operatorio en pacientes es canalizado, a través de la morfina, la cual ha sido el opioide epidural más utilizado y se podría considerar el "estándar de oro" de los fármacos espinales, ya que debido a su selectividad medular la dosis empleada epidural es mucho menor que la parenteral (1/5-1/10), con un máximo recomendado diario de 10 mg.
De la misma forma epidural, es utilizado el tramadol, el cual representa uno de los tratamientos del dolor postoperatorio muy eficaz, el mismo muy puede ser considerado como otra opción terapéutica por parte del anestesiólogo. La aplicación epidural de este fármaco en pacientes sometidas a histerectomía abdominal es muy eficaz.
Asimismo, la buprenorfina, representa un agonista parcial lipofílico con una mayor afinidad sobre los receptores específicos opioides y mayor potencia tras su administración sistémica que morfina. Su unión a dichos receptores es rápida (100% 30 min) pero con una velocidad de disociación lenta (T½ = 166 min) e incompleta.
En el mismo orden, se señala la metadona, la cual es un opioide al cual se le atribuye una moderada actividad analgésica espinal, pero su larga vida media puede resultar en acumulación plasmática y presencia de efectos secundarios supra espinales. Su mecanismo de acción medular está mediado por el sistema opioide, serotoninérgico y noradrenérgico, así como posiblemente por su antagonismo NMDA.
De igual manera, la oxicodona representa un opioide semi-sintético derivado de la tebaína que fue introducido en la práctica clínica en 1917. Su estructura es similar a la morfina así como su liposolubilidad, pero se le ha atribuido un inicio de acción más rápido debido en parte a su agonismo κ medular, añadido al ya conocido μ compartido con la morfina, aunque con una afinidad.
En definitiva, la utilización de una u otra técnica analgésica depende en gran medida de la intensidad del DAP. En presencia de un dolor leve, los fármacos más indicados son los analgésicos no opioides, los cuales asociados a opioides menores son capaces de controlar un dolor de intensidad moderada. Los opioides mayores, así como las técnicas de bloqueo nervioso (central o periférico) con AL u opioides, se reservan para el dolor de intensidad elevada.
Bibliografía
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Arias, F. (2010). Paradigmas de la Investigación Científica. España: Editorial: Luces.
Cespedd, J. (2016). Opioides: Uso, efectividad y complicaciones en tratamientos post operatorios. Revista Medica Panamericana., 15.
Lintt, E. (2017). Efectos de los Opioides en tratamiento Epidural. Review of the Medicine Intensive, 29.
Veracierto, L. (2017). Medidas médicas para la aplicación de Opioides en Tratamiento Oncológico. The Journal Medicine Intensive, 23.
