Guido Yunior García Loor a;
Elizabeth Katiuska Villegas Guerrero b;
Edwin David Guzmán Sanguña c;
Vilma Geovanna Lara Fajardo d;
Henrry Willian Sacoto Carranza e;
Jairo Gabriel Vera Trujillo f
Diagnóstico y manejo
del paciente con sepsis en
la UCI
Diagnosis and
management of patients
with
sepsis in ICU
Revista Científica
de Investigación actualización del mundo de las Ciencias.
Vol.
3 núm., 1, enero, ISSN: 2588-0748, 2018, pp. 985-1007
DOI: 10.26820/reciamuc/3.(1).enero.2019.985-1007
URL: http://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/340
Código
UNESCO: 3205 Medicina Interna Tipo
de
Investigación: Artículo de Revisión Editorial Saberes del Conocimiento
Recibido: 10/12/2018 Aceptado:
20/01/2019 Publicado: 30/01/2019
Correspondencia: guido_gl91@hotmail.com
a. Médico
Cirujano;
Residente de
Emergencia
Hospital Verdi
Cevallos Balda;
guido_gl91@hotmail.com; Portoviejo, Ecuador.
b. Médico Cirujano; Residente de Anestesiología – Hospital Dr. Gustavo Domínguez; kattys_92@hotmail.es; Santo
Domingo, Ecuador.
c. Médico Cirujano; Médico Residente de Emergencia – Hospital IESS Ibarra; edwingj10011@gmail.com; Ibarra,
Ecuador.
d. Médico Residente de Emergencia – Hospital IESS Ibarra; geova_lara@hotmail.es; Ibarra, Ecuador.
e. Médico Cirujano; Médico
Residente
en
funciones
Hospitalarias
-
Hospital
Dr. Gustavo
Domínguez;
henrry20sacoto@hotmail.com; Santo Domingo, Ecuador.
f. Médico Residente de Emergencia; Hospital IESS Ibarra; javegatru@gmail.com; Ibarra, Ecuador.
RESUMEN
En las unidades hospitalarias se presentan diferentes urgencias que
cada día se hacen con mayor
frecuencia y
contribuyen al incremento de la mortalidad y morbilidad; entre ellas la sepsis que es una disfunción orgánica potencialmente
mortal causada
por una desregulación de la respuesta del
huésped a la infección, convirtiéndose
en
un problema de salud importante que afecta
a millones de personas cada año. De allí, que su diagnóstico
y manejo temprano representa un factor esencial
para mejorar los resultados en los pacientes hospitalizados en las Unidades de Cuidados Intensivos
(UCI), razón por
la cual, se
desarrollan e
implementan protocolos, métricas específicas a
evaluar, recopilación de datos y retroalimentación continua con el fin de facilitar el mejoramiento continuo del rendimiento en el paciente. Es decir, representa un problema sanitario que requiere de medidas
específicas dirigidas
a tomar conciencia de las situaciones presentes
mediante un diagnóstico precoz que haga posible desarrollar
un manejo oportuno, que aseguran
responder con rapidez a la
aplicación de diferentes técnicas, fármacos y práctica asistencial, mediante estos procesos se puede disminuir su mortalidad
y secuelas. En consecuencia, las estrategias de diagnóstico temprano,
continúan siendo la principal intervención que permite reducir las causas de mortalidad en las UCI.
Su incidencia es mayor en ancianos, inmunocomprometidos y pacientes
críticos.
Consideraciones que resultan importante para el desarrollo de este artículo, cuyo objetivo
es analizar el diagnóstico
y manejo del paciente con sepsis en la Unidad de Cuidados
Intensivos. Para su conducción,
se hace necesario la
recopilación de
información mediante la utilización de técnicas bibliográficas apoyadas
en los diferentes recursos
tecnológicos, revistas y materiales
impresos, para así ubicarlo dentro de las investigaciones documentales con un carácter descriptivo, que permite llevar a
plasmar un cuerpo de conclusiones
reflexivas como
resultado final del proceso investigativo.
Palabras Claves: Diagnóstico;
Manejo del Paciente con Sepsis; UCI.
ABSTRACT
In
hospital units are presented different
emergencies that every day are made more frequently and contribute to increased mortality and morbidity; including sepsis, which is life-threatening organ
dysfunction caused by
deregulation
of the host response to infection, becoming a major health
problem that affects millions of
people each year. From
there, that its diagnosis and management
early represents a key factor for improving
outcomes in patients hospitalized in units of intensive
care (ICU), for which reason, they
develop and implement protocols, specific metrics to evaluation,
data collection and feedback continues to facilitate
the continuous improvement of performance
in the patient. In other
words, represents a
health problem that requires specific measures to realize these situations through an early diagnosis that will make possible to develop
appropriate management, claiming to respond quickly to the application different techniques, drugs and health
care, through practice these
processes can reduce their mortality and sequels.
As a result, diagnostic strategies early
remain the main intervention that reduces the causes of
mortality in the ICU. Its incidence is greater in
elderly and immunocompromised patients critical. Considerations that
are
important to the development
of this article, whose objective is
to analyze
the diagnosis and management of patients with sepsis in intensive care
unit. For its operation, the collection of
information through the use
of bibliographical techniques
supported in different
technological resources, magazines and printed materials, is required to so locate it within the documentary
research with a descriptive character, which can be used to translate a body
of thoughtful conclusions
as
a result of the investigative process.
Key
Words:
Diagnosis; Management of
patients with sepsis; ICU.
Introducción
La permanencia
de pacientes
en
las Unidades de Cuidados Intensivos, se debe a diferentes
enfermedades que ameritan una actuación médica oportuna
con
el fin de mejorar al paciente. Sin embargo, no todas las enfermedades pueden ser diagnosticadas oportunamente, ejemplo
de ello lo representa la sepsis que es una entidad nosológica difícil de diagnosticar y
tratar, la misma es un proceso infeccioso con evidencia de
alteraciones en la perfusión tisular orgánica desencadenada por la entrada de microorganismos o sustancias tóxicas en el torrente circulatorio que provoca una
respuesta inflamatoria sistémica
por parte del huésped con pérdida
de la
autorregulación de los mecanismos de defensa, tendencia la hiperproducción de sustancias proinflamatorias o mediadores
activadores de la coagulación y
fibrinólisis, que interrelacionan suscitando el control
de la infección o su evolución a sepsis grave o choque
séptico.
Cabe agregar, que su prevalencia en las Unidades de Cuidados Intensivos varía tal como lo indica, Montelongo (2015) en “las unidades coronarias representan el 5% y 19% en unidades polivalentes. Ocurren cada año 750.000 nuevos casos por año. Constituye
la primera causa
de muerte con una tasa de mortalidad que
van desde
el
20% hasta el 65%. (p.21). Estos datos presentados, llevan a precisar que la tendencia de dicha enfermedad, representa cada día una tendencia significativa, por lo
cual, es importante
precisar
con
evaluaciones su
diagnóstico precoz, para así agregar
mediante técnicas y fármacos de innovación el respectivo manejo que permita reducir la tasa de mortalidad en
los pacientes.
En esta misma dirección, el autor citado, precisa que la gravedad de este síndrome tiene un gran espectro que va desde lo banal hasta situaciones de Sepsis grave y choque séptico, como
consecuencia de
los cambios demográficos experimentados
por la población, aumento
de la prevalencia
de patologías crónicas, así como aquellas que comprometen la
inmunidad, mayor utilización de
tecnología invasiva, emergencia creciente de
resistencia a terapias antibióticas
tradicionales y uso de quimioterapia se estima que la incidencia se incrementará en aproximadamente “7% al 9 % por año, llegando en el año 2020 a afectar a más de 1.110.000 habitantes/año,
sólo en Estados Unidos de Norteamérica” (p.22).
Al tomar en consideración los planteamientos anteriores, se puede decir que, dada a la
presencia de múltiples variables presente en los pacientes con sepsis, se hace necesario evaluarlas, dado que, no existen recomendaciones específicas. Pues, la mayoría
de esos pacientes tienen formas de
inmunodepresión y el régimen
empírico debe ser suficientemente amplio para cubrir a la mayoría
de los patógenos aislados en las infecciones
asociadas a la atención de
la salud. Por supuesto, el
régimen específico puede y
debe ser modificado según el sitio anatómico de la infección, si es evidente, y por el conocimiento
de la flora microbiológica local.
A menudo se requiere la terapia multifarmacológica para asegurar un amplio espectro de cobertura empírica
inicial. Los médicos deben tomar en cuenta el riesgo de resistencia de
los bacilos gram negativos a los ß-lactámicos y carbapenemes de amplio espectro que existen en algunas
comunidades y
entornos sanitarios. Se recomienda agregar un agente suplementario para gram-
negativos al régimen empírico aplicado a pacientes sépticos gravemente enfermos con riesgo elevado de infección
por patógenos multirresistentes tales como: Pseudomonas, Acinetobacter, entre otros.
De lo antes expuesto, se puede comprender que la Sepsis evoluciona
de manera progresiva a
diferentes estratos de
gravedad, lo que trae como consecuencia un incremento en la morbimortalidad. Por lo
tanto, una vez que el paciente
ingresa a las áreas críticas, es prioritario identificar el proceso patológico, estratificar la gravedad e iniciar el manejo temprano para detectar
y revertir el proceso dinámico de la Sepsis. Entonces, este problema médico requiere de una identificación rápida y tratamiento inmediato por tratarse de una enfermedad tiempo dependiente;
entendiendo como tales a aquellas en las que el retraso diagnóstico
o terapéutico influye de manera negativa
en
la evolución de la enfermedad, por lo que es de la competencia de
las unidades de cuidados
intensivos la atención oportuna
de estos pacientes para disminuir la morbi-mortalidad por Sepsis en cualquiera que sea su grado de
severidad.
Es importante acotar que, la
incidencia de pacientes con Sepsis aumenta en la actualidad, dado que, las características de los enfermos han variado, afectando cada vez más a sujetos
de edad avanzada, con importantes comorbilidades, y presenta ahora un curso clínico más complicado
(mayor proporción de casos con choque séptico) A pesar de la reducción de la mortalidad bruta de
la Sepsis, la
tasa de mortalidad poblacional debida a su incremento, como consecuencia de la incidencia cada vez mayor de la enfermedad, por ello, se hace necesario precisar los principales
factores pronósticos de la Sepsis: edad, presencia
de comorbilidades (enfermedades de base), gravedad del proceso agudo, disfunción aguda de órganos, foco de infección, y microorganismo causal.
Es por eso que al continuar las acciones encaminadas a disminuir los procesos sépticos como causa de morbimortalidad a nivel mundial, hay
que considerar inicialmente las medidas de higiene básicas que
van desde el lavado
de manos, uso de las
técnicas de aislamiento
en los pacientes que así se requieran, toma temprana de productos para cultivo y posterior escalonamiento terapéutico del paciente
de acuerdo a
los reportes microbiológicos del paciente. De allí, que
el
diagnóstico precoz es fundamental, así como el manejo del tratamiento, representan lo
único que ha logrado disminuir de forma significativa su morbilidad y mortalidad mediante la implementación de protocolos
básicos, no obstante, no existe ninguna prueba diagnóstica
complementaria específica,
por lo que, la sospecha debe estar fundamentada en la clínica.
Al interpretar estas consideraciones, se puede indicar que los síntomas y
signos de sepsis pueden
ser sutiles; dado que, se
confunden fácilmente con manifestaciones
de otros trastornos ejemplo:
delirio,
disfunción cardíaca
primaria, embolia
pulmonar, en especial en pacientes posoperatorios.
En la sepsis, el paciente tiene fiebre, taquicardia, sudoración y
taquipnea; la tensión arterial es normal. Asimismo, puede
haber
otros signos de
la infección causal. A medida
que la sepsis empeora o se desarrolla shock séptico, un signo temprano, en particular en pacientes mayores o muy
jóvenes, puede ser confusión
o disminución del estado de alerta. La tensión arterial
disminuye, aunque paradójicamente la piel está caliente. Más adelante, las extremidades se vuelven frías y pálidas, con cianosis
periférica y aspecto moteado. La disfunción orgánica produce
síntomas y signos adicionales
específicos
del órgano afectado
como: oliguria, disnea entre otros.
No obstante,
a pesar de los progresos
logrados en cuanto al diagnóstico y tratamiento
de la sepsis,
Torres (2017) precisa que “la frecuencia es cada vez mayor y la mortalidad continúa reportada de
un 27% a 59% con altos costos de internamiento y estancias hospitalarias prolongadas, por ser una
enfermedad subdiagnosticada y por lo tanto mal manejada”. (p. 32). Se hace evidente que, los
progresos científicos relacionados con la sepsis, se convierte en elementos esenciales para
lograr
una adecuada valoración; pero, existe una tendencia a su incremento como resultado a la presencia
de microorganismo que generan en el paciente al inicio
de la enfermedad, una sintomatología que reduce las posibilidades de un
diagnóstico oportuno y por ende su respectivo manejo para reducir la permanencia
del paciente en
las unidades de cuidados
intensivos.
Cada una de las
consideraciones citadas en párrafos anteriores, representan una significación para
entender que la necesidad que tienen las ciencias médicas de agregar
nuevas investigaciones, mediante
las cuales logren ofrecer a los
diferentes especialistas aportes para lograr
con
eficiencia el respectivo diagnóstico y así llevar a cabo un manejo efectivo del tratamiento que le
garantice al
paciente su menor permanencia en la unidad
de cuidados intensivos
y recuperación en un lapso
de tiempo reducido. Aspectos, de importancia para la conducción del presente
artículo, pues, hace posible comprender que actualmente
se requiere un avance permanente
en
el campo científico de
este síndrome, a fin de mermar la
morbilidad y mortalidad que
afecta a la
población.
Por lo tanto,
para darle continuidad al
proceso
investigativo,
se procede a la selección
del método científico como parte esencial para asignar
las
respectivas
características que el artículo adquiere, además de estimar su ubicación en cuanto a las investigaciones
se refiere y
el
manejo de las técnicas básicas que dan cabida a la organización de los contenidos que lo estructuran como un trabajo enmarcado en la cientificidad médica y así proyectar diferentes argumentos de importancia para
la actualización de los especialistas en las diferentes áreas médicas que existen en la actualidad.
Método.
El desarrollo del presente
artículo se encuentra enmarcado en el campo científico, razón por la
cual, es importante
ajustar sus condiciones teóricas en función a un método que
según, Corpas (2017) “es un proceso que tiene como finalidad el establecimiento de relaciones entre hechos para enunciar leyes”. (p.58). Es decir, mediante esta consideración, se entiende que el investigador,
logra encontrar mediante la unificación de criterios reflexivos un conjunto de
ideas propias, que
dan la respectiva consistencia a la
temática previamente seleccionada.
Por lo tanto,
para el desarrollo del proceso investigativo se considera pertinente la incorporación del método analítico, definido por
Corpas (ob.cit) como el que consiste
en “desmembrar
un todo, descomponiéndolo en sus elementos para observar las causas, naturaleza y efectos”. (p.60). Por lo
tanto, su utilización da oportunidad a desglosar cada una de las características presente en el evento por investigar, para
luego
trazar líneas que dan cabida a la construcción de
nuevos lineamientos generadores
de posibles cambios en
el campo científico
donde se inserta el
tema
seleccionado.
Tipo de Investigación.
Para comprender el papel que juega la metodología en el ámbito científico, necesariamente es importante reconocer como primer momento la
relación que posee con un tipo de
investigación, solo mediante este proceso el investigador tiene
oportunidad de construir sus ideas dentro de
un contexto realmente ajustado al propósito investigativo. En este particular, se selecciona
la investigación documental; pues,
el
trabajo se encuentra ubicado en el campo de la revisión
bibliográfica y formulación de nuevas valoraciones que den la respectiva consistencia el hecho por indagar.
En tal sentido Escalona (2017) “representa un trabajo centrado en la recopilación de informaciones
obtenidas de materiales bibliográficos y tecnológicos que están directamente vinculados con el tema
seleccionado”. (p.50). Por lo tanto, para darle continuidad al trabajo se tuvo que acudir a la
revisión, selección y lectura previa de diferentes documentos legales, libros y diferentes materiales
impresos
para así asignar los
respectivos aportes.
Fuentes Documentales.
La presencia de las técnicas en el proceso investigativo, se
convierte en unas herramientas esenciales para lograr la respectiva organización de los contenidos previamente valorados para
destacar la importancia de
los tópicos que son
esenciales en su desarrollo. Es decir, mediante
su utilización se puede asegurar la respectiva unificación de criterios desde una perspectiva científica
que asegure la unificación de las ideas. Al respecto, Escalona (ob.cit) “es la información de origen
que le ofrece al investigador literaturas diferentes para cumplir con los fines propuestos en un
momento determinado”. (p.23)
Este planteamiento, permite, entender que el apoyo de las fuentes
documentales, le permita al investigador seleccionar el material encargado de dar la operatividad al proceso investigativo, pues, mediante la utilización de diferentes tareas logra abrir el camino
para proporcionar nuevas informaciones funcionales que abren nuevas formas de interpretar los hechos que fueron debidamente acoplados al interés de los encargados de estudiar el tema seleccionado.
Técnicas
de Recolección de Información.
Una vez que el investigador, incorpora
las fuentes documentales hace posible redimensionar los contenidos bajo una visión general de
sus percepciones, es decir, encamina el trabajo hacia
la distribución de valoraciones generales que están debidamente complementadas con nuevas
apreciaciones
que le ayudan a mirar al todo en sus partes para luego identificar sus causas, características, elementos subyacentes y llegar a mejorar sus interpretaciones. Tal como lo expresa, Corpas (ob.cit) las
técnicas de recolección de información “permiten la
interpretación de contenidos en forma analítica” (p.66). Por lo tanto, para el desarrollo del respectivo contenido, se incorpora la lectura rápida como herramienta que ayuda a la
selección del material, así como también, el desarrollo de interpretaciones reflexivas para garantizar la respectiva organización de los contenidos que constituyen el
todo del artículo.
Resultados.
Con el fin de
ofrecer la visión general del investigador, es importante presentar a
continuación aquellos eventos estrechamente
vinculados con las características del fenómeno
en
estudio, mediante apreciaciones argumentadas y apoyadas en fuentes teóricas con el fin de reducir posibles
vaguedades en sus valoraciones.
De este modo, se construyen diferentes generalidades básicamente estimadas en
cuanto
al tema en indagación.
Pacientes con
Sepsis en
las Unidades de Cuidado Intensivo.
La sepsis es un proceso relacionado con la respuesta inmunológica a nivel sistémico y su presencia condiciona el manejo inicial y
por
tanto el pronóstico. En los últimos años ha ido cobrando un
protagonismo en la detección y en la puesta en marcha de las estrategias terapéuticas iniciales, que suponen la puerta de entrada de múltiples patologías agudas, incluida
la sepsis. La detección precoz de situaciones de riesgo va a ser determinante pues, permitirá seleccionar los pacientes que
precisan una estrategia terapéutica más agresiva. Por ese motivo, se plantean varias escalas clínicas que
permitan una estratificación a pie de cama, sin embargo, no
están exentas
de limitaciones.
Esto lleva a precisar que el concepto de sepsis ha
sido relacionado
históricamente como la
respuesta sistémica a la infección, y hace referencia a la respuesta exagerada y disregulada del
organismo a un estímulo infeccioso. En este síndrome, la respuesta del organismo produce daño tisular
implicando procesos de fuga capilar, hipoperfusión,
alteraciones de la coagulación con microtrombosis capilar, y alteración de la captación de oxígeno por la propia célula. Con la
evolución, el daño tisular se traduce en fallo de órganos y sistemas, que es responsable de la
gravedad del cuadro y su alta mortalidad.
Por
lo tanto, la sepsis tiene diferentes estadios
evolutivos en función de la reacción inflamatoria generada. En un estadio avanzado puede
provocar lesión orgánica e
inducir disfunción multiorgánica, empeorando así el pronóstico
del proceso. A continuación, se describen los
diferentes estadios clínicamente reconocidos:
Sepsis Grave: definida como cuadro séptico asociado con disfunción orgánica, hipotensión
inducida por sepsis e hipoperfusión.
La evidencia
de hipoperfusión incluye acidosis láctica, oliguria y
alteración del estado mental. La hipotensión inducida
por sepsis se define por la
presencia de presión arterial sistólica
de menor de 90 mmHg o una disminución de más de 40 mmHg
a partir de los valores basales, en ausencia de otras causas de hipotensión.
La incidencia
de sepsis grave muestra que en adultos se ha encontrado una incidencia de 47-300 casos por
100.000 habitantes, con una mortalidad entre 28-50%. Así, de forma global se puede estimar que en
el mundo
se producen unos
18.000.000 casos/ año
de
sepsis grave con 1.400
muertos al día
Shock Séptico: supone una evolución de la sepsis grave caracterizado como hipotensión
inducida por sepsis que persiste a pesar de
una reanimación adecuada con fluidos, junto con datos de hipoperfusión o disfunción orgánica. Estos pacientes requieren frecuentemente el uso de fármacos
vasopresores. Aunque se revierta la situación de hipotensión como consecuencia de la utilización de estos fármacos, debe mantenerse la consideración de shock séptico en tanto en cuanto se
mantenga la situación clínica de hipoperfusión
o disfunción orgánica.
Síndrome de Disfunción Multiorgánica
(SDM): se define como la presencia de una función alterada de
órganos o sistemas en un paciente con un proceso patológico agudo de forma que
la homeostasis no es posible mantenerla sin intervención terapéutica. Se establecen dos tipos de SDM
no excluyentes. El SDM
primario obedecería al resultado directo de una lesión bien definida, donde
la afectación orgánica ocurre de forma precoz y puede ser directamente atribuible a la lesión en sí misma. El
SDM secundario no
aparecería como resultado directo atribuible a la lesión en sí misma, sino como consecuencia de la respuesta del huésped, y
es
identificado dentro de un SIRS
que, en caso de ser debido a un proceso infeccioso, se denomina
como sepsis. El SDM debe
entenderse, por
tanto, como la representación del estadio más grave dentro del continuo espectro de
gravedad que caracteriza a la
sepsis.
Es importante acotar que existe
una amplia población con riesgo de desarrollar sepsis. Se ha
documentado que aproximadamente el 50% de los pacientes ingresados en la UCI
presentan infección nosocomial en algún momento del ingreso, lo que
se ha relacionado con alto riesgo de
sepsis. Además, los pacientes
con
bacteriemia con frecuencia
desarrollan afectación sistémica de
la infección, del mismo modo que se ha relacionado la presencia de hemocultivos positivos con el
desarrollo
de sepsis,
sepsis grave, o shock
séptico.
Entre otros factores de riesgo para
desarrollar sepsis destaca la edad avanzada. Su incidencia está
desproporcionadamente incrementada
en
pacientes mayores, de forma que la edad se ha documentado como un factor predictor
de mortalidad independiente. Además, estos pacientes
tienden a fallecer más precozmente durante el ingreso y
los supervivientes requieren con mayor
frecuencia rehabilitación o cuidados
sanitarios crónicos. La sepsis y sus diferentes estadios son
frecuentes en presencia
de inmunosupresión como ocurre en pacientes con neoplasias, insuficiencia renal, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, insuficiencia hepática o asplenia.
Del mismo modo, en los últimos años existe un incremento en diferentes tratamientos
inmunosupresores que influyen en el riesgo de desarrollar sepsis. Además del cáncer, existen otras patologías que se han asociado a un mayor 36 riesgo de padecer
de sepsis. Así, la alteración del
sistema inmune en la diabetes condiciona
un mayor riesgo de
presentar infecciones
nosocomiales
y de
desarrollar sepsis. En los pacientes críticos se instauraba un control intensivo de la glucemia
presentaban un 46% menos de infecciones
nosocomiales con respecto a los pacientes en los que el
control glucémico era más laxo. Así mismo, en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad se ha descrito que
un 48% desarrollan sepsis grave y un
5%
shock séptico.
En razón de lo anterior, se deduce que la sepsis se le considera como una patología de alta letalidad,
especialmente en las formas graves. Se estima que la mortalidad oscila entre el 10% y el 52%, incrementándose en función
de la gravedad de la sepsis. Así, la
mortalidad para la sepsis, sepsis grave y shock
séptico es del
7%, 16%, 20% y 46%,
respectivamente.
No obstante, varios estudios
han documentado
un descenso en
la mortalidad en los últimos años.
Este hecho se ha relacionado
con
una mayor detección de la sepsis en sus fases más precoces y
posiblemente a la implementación de nuevas estrategias terapéuticas. Sin embargo, a pesar de la adherencia a las
guías clínicas existen discrepancias en torno a cómo dichas guías pueden mejorar la mortalidad. A
continuación, se presenta el cuadro
1 relacionado con
las definiciones y criterios de
pacientes con sepsis.
Cuadro 1 Definiciones y Criterios
de Pacientes
con
Sepsis
|
Infección
|
Repuesta inflamatoria
secundaria a
la
presencia de microorganismos o la invasión
por estos de tejidos de huésped que
habitualmente
son estériles
|
|
Bacterlemia
|
Presencia
de
bacterias viables en
la sangre
|
|
Síndrome de Repuesta Inflamatoria
Sistémica (SRIS9
|
Respuesta inflamatoria que trae por
consecuencia una liberación descontrolada de mediadores, que pueden
causar daño
|
|
|
hístico, insuficiencia múltiple
de
órganos
(IMO) y que se acompaña
de gran mortalidad (30 %).
Puede ser causada por
una infección u otro tipo de lesión (quemaduras, traumas,
pancreatitis,
shock).
|
|
|
Sepsis
|
Repuesta
inflamatoria sistemática causada
por una infección con
cultivo
positivo
o identificada en la exploración
|
|
Sepsis Grave
|
Son los casos en los que falla un órgano o se
produce una bajada de tensión que se puede corregir adecuadamente con tratamiento.
|
|
Shock Séptico
|
Puede ser
causado por cualquier tipo
de
bacteria. Hongos y
(en pocas ocasiones)
virus pueden también
causar la
afección.
Las toxinas liberadas por bacterias u hongos pueden causar
daño tisular. Esto puede
llevar a que se presente
presión
arterial baja y funcionamiento deficiente de órganos. Algunos investigadores creen que los coágulos sanguíneos
en las pequeñas
arterias ocasionan
la falta de flujo de sangre
y el funcionamiento deficiente de órganos
|
|
Síndrome de Disfunción Multiorgánica
|
Cuadro
clínico
que
se
caracteriza por
disfunción progresiva
y en ocasiones secuencial de
dos o más sistemas
fisiológicos, que no pueden mantener
la homeostasis sin una
intervención
terapéutica
|
Fuente: Elaboración
Propia
(2019)
Cabe agregar que, de
acuerdo
con
la descripción anterior,
la presencia
de la sepsis en pacientes que se
encuentran en las unidades de cuidado intensivo, su causa determinante es la presenta
bacteriana de cualquier microorganismo, pero la frecuencia
con
que lo hacen unos u otros es
diferente y, lo que, es más, ha variado en el curso de los años. En la década
de 1960 los bacilos
gramnegativos eran la causa más frecuente de bacteriemia y
sepsis. Desde la década de 1980 se produjo un resurgimiento de los microorganismos grampositivos para
la producción de estos
cuadros.
En
la actualidad los cocos grampositivos y hongos han aumentado de forma significativa,
probablemente debido a un incremento
de los pacientes portadores de catéteres intravenosos y de
prótesis, e inmunodeprimidos. Los focos de origen más frecuentes son el tracto urinario, vías respiratorias, cavidad abdominal, heridas quirúrgicas y catéteres intravasculares. Es importante resaltar que en un 15% a 25% de los casos de bacteriemia se desconoce el foco de origen, y que el
30% a 40% de los casos de
sepsis cursan con hemocultivos negativos, posiblemente
debido a la utilización de antibióticos tanto en
la comunidad o en
el hospital.
Diagnóstico y Manejo del
Paciente con Sepsis
Las manifestaciones clínicas de las infecciones potencialmente
mortales son diversas; suelen ser sutiles o manifestaciones localizadas o sistémicas. En consecuencia, conocer los signos y síntomas asociados con infecciones específicas permite reconocerlos de forma temprana e iniciar sin demora
el
tratamiento antibiótico empírico y de sostén. Sin embargo, la mayoría de las manifestaciones clínicas son inespecíficas. Aunque
puede existir un cierto grado de incertidumbre en la evaluación
de un
paciente con sepsis, existen signos y síntomas que hacen que reconocerla no sea difícil.
Según Rodríguez (2015) precisas una serie
de signos sistémicos
entre ellos: Fiebre-hipotermia.
Hipotensión-taquicardia. Oliguria o anuria. Palidez-frialdad cutánea y alteración del nivel de
conciencia.
La Fiebre: está
presente en el 60% de los casos, pero puede estar ausente
si el paciente recibe antiinflamatorios, tiene
insuficiencia renal o es de edad avanzada. La
hipotermia no es común,
pero es un signo de mal
pronóstico, asociándose a tasas
de mortalidad elevada (60%).
La Hipotensión: está presente y
se explica por una mala distribución del flujo sanguíneo y una
hipovolemia debido a la extravasación capilar difusa. Puede ser una hipotensión absoluta (presión
arterial sistólica
menor de 90 mmHg). La inestabilidad hemodinámica progresiva es la característica más destacada, siendo la taquicardia un signo principal: puede estar ausente si el
paciente tiene trastornos
de la conducción cardiaca, disfunción autonómica, recibe bloqueantes beta
adrenérgicos
o bloqueantes de los canales
de calcio o tiene fiebre de origen medicamentoso.
La Oliguria o Anuria: es consecuencia en parte de la derivación del flujo sanguíneo renal a otros órganos vitales y
la depleción de volumen intravascular. La palidez y
frialdad cutánea son una manifestación de
los mecanismos de
vasoconstricción que
intentan
compensar la disminución
de la perfusión tisular y la reorientación del flujo sanguíneo de la periferia a los órganos vitales, manteniendo la perfusión coronaria, cerebral y esplácnica. Además de lo anterior, la piel puede ser
el
destino final de
manifestaciones sépticas (exantemas o roseóla tífica), lo que puede
servir de ayuda diagnóstica, como es el caso de la púrpura asociada a la coagulación intravascular
diseminada (CID). La piel puede
ser también un foco
de sepsis.
Las Alteraciones del Nivel de Conciencia: varían desde un estado
de agitación, confusión, delirio, obnubilación, hasta el coma. Pueden ser atribuidas a la hipotensión arterial o a la hipoxemia. La
persistencia de
la disfunción cerebral no explicada por otras causas se denomina encefalopatía
séptica, cuya patogénesis probablemente multifactorial no es del todo clara. Algunos de los signos
y síntomas locales de infección se asocian con el foco específico de infección como los que se describen a continuación.
Las infecciones
del SNC: se pueden asociar con cefalea, convulsiones, meningismo o signos
neurológicos focales. La alteración del estado mental es frecuente, pero no es específica de las infecciones
del
SNC, salvo en los casos de sepsis o
shock séptico ya señalados
anteriormente.
Las Infecciones de las
Vías Respiratorias, Difusas o Localizadas: pueden provocar disnea, taquipnea, tos producción
de esputo
o raramente, hemoptisis. Los signos auscultatorios del tórax,
como estertores, roncus o sibilancias indican si
el
proceso es localizado o difuso. Los ruidos
respiratorios disminuidos y la matidez a la
percusión
sugieren un derrame
pleural.
Infecciones Intraabdominales: puede
causar dolor, distensión, náuseas y/o vómitos, diarrea y anorexia.
La
irritación del diafragma se puede manifestar como dolor lateral
del
cuello y la región
proximal del hombro o puede causar hipo. El examen físico,
los síntomas pueden ser
dolor difuso o localizado a la palpación, signo de Blumberg, íleo o sangre en heces.
La
infección de una herida
con
signos de desgarro de la fascia puede indicar una
infección intraabdominal por debajo de la
fascia.
Las Infecciones
Urinarias: pueden provocar
dolor en el flanco abdominal, dolor a
la palpación, disuria, hematuria y oliguria. Típicamente, una infección urinaria asociada con una sonda vesical
no produce síntomas localizados.
Las Manifestaciones Cutáneas: pueden ser consecuencia de una infección primaria
de piel o faneras que
presenta dolor, eritema e
induración por celulitis, eritema en el borde de
heridas, hiperestesia o secreciones purulentas, lesiones vesiculares por
infección herpética) o infecciones sistémicas diseminadas entre ellas: pápulas
induradas eritematosas o nódulos
de ectima gangrenoso por bacteriemia, émbolos sépticos por endocarditis infecciosa, eritema macular difuso por síndrome de shock tóxico, púrpura fulminante
simétrica distal
por meningococemia.
Por ello, para lograr efectividad en el diagnóstico del paciente, es importante considerar el
diagnóstico clínico, el
cual
se cumple mediante la realización de las diferentes evaluaciones:
En principio cabe
señalar
que, aunque el diagnóstico puede establecerse por
las definiciones de
consenso ya expresadas,
en
algunos casos es
difícil diferenciar entre la presencia o ausencia de un
cuadro séptico. El diagnóstico de SRIS, sepsis y
shock séptico es fundamentalmente clínico, a
pesar
de los avances en los aspectos moleculares de
la respuesta del huésped a la infección. La
sepsis se diagnostica sobre la base de la historia clínica y los hallazgos de la exploración física
que son claves apoyado
por los resultados
de pruebas de laboratorio
o de
imagen.
La Historia Clínica: debe documentar la situación basal, las actividades recientes, el uso cercano de antimicrobianos o procedimientos invasivos, cambios de
medicamentos, posibles intoxicaciones,
estados de inmunosupresión y las situaciones epidemiológicas (contactos con
enfermos,
viajes, hábitos, picaduras).
El Examen Físico: debe
estar dirigido hacia el descubrimiento de la gravedad, el tipo y
causa del shock. Se
debe sospechar
sepsis cuando aparezcan signos precoces como taquipnea, escalofrios,
ansiedad y malestar general. Buscar alteraciones cutáneas que pueden orientar la etiología del
proceso; detectar celulitis por cocos grampositivos, lesiones necrotizantes por Staphylococcus
pyogenes o anaerobios, ectima gangrenosa por
bacilos gramnegativos, rash petequial por
meningococemia u otras bacteriemias con CID.
Las Pruebas de Laboratorio: pueden ayudar a identificar la causa del shock y
deben efectuarse
precozmente.
Estas incluyen las
siguientes: hemograma, ionograma (cloro,
sodio, potasio, bicarbonato), NUS, creatinina, pruebas de
función hepática, examen de orina, amilasa, lipasa, pruebas de coagulación, enzimas cardiacas, lactato sérico, gasometría
arterial y determinación de
tóxicos.
Los
Estudios de Imagenología: como
la radiografía de tórax, radiografía de abdomen, TAC
abdominal o cerebral
son también de ayuda, al
igual
que el ECG y el
ecocardiograma.
La tinción Gram del Material de Focos de posible origen de la infección (esputo,
orina, heridas) y cultivos de esas mismas muestras pueden orientar a la etiología. Para los hemocultivos, se
recomienda extraer
muestras al menos en dos sitios de venopunción (hasta
un 50% de todos los hemocultivos son falsamente positivos, siendo realmente positivos en el 8,1 %).
Asimismo, el diagnóstico diferencial
de la sepsis debe plantearse con:
Otras causas de SRIS: pancreatitis aguda grave, politraumatismos, grandes quemados, enfermedades sistémicas en fase aguda (vasculitis, síndrome
antifosfolípido primario
o enfermedades autoinmunes); postoperatorio de cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, necrosis
tisulares extensas o lesiones
inmunológicas.
· Otras
situaciones de shock
como el cardiogénico o el hipovolémico.
· Endocrinopatías (insuficiencia
suprarrenal primaria y secundaria).
Misceláneas:
aneurisma roto,
anafilaxia, intoxicación, mastocitosis sistémica, déficit de tiamina o
la administración
de vasodilatadores.
En
cuanto al manejo del paciente, es importante destacar como tratamiento que
debe ser implementado
en las primeras
6
horas. Estas medidas
se
deben
iniciar lo antes
posible,
independientemente dónde se encuentre el paciente (servicio de urgencias, una sala de hospital o UCI) con sepsis grave o shock séptico:
· Medición
del lactato sérico.
· Obtención de hemocultivos antes de
iniciar el tratamiento
antibiótico.
· Inicio
precoz del tratamiento antibiótico (en la primera hora).
En presencia de hipotensión o lactato mayor a 4 mmol/l se debe iniciar la resucitación con un mínimo de 20 ml/kg de cristaloides. Además, se pueden utilizar vasopresores durante y
después de la resucitación con líquidos.
En presencia de shock séptico o lactato mayor de 4 mmol/l se debe medir la presión venosa central (PVC)
y mantenerla igual o mayor de 8 mmHg. Es también
deseable mantener una saturación venosa de O2 (SvcO2) igual o mayor de 70% o una saturación venosa mixta (SvO2) mayor de
65%. Si luego del uso de líquidos y vasopresores no se consigue una respuesta adecuada, debe
efectuarse transfusión de hematíes si la hemoglobina es menor de
8 g/ dl (con hemoglobina igual
o mayor
de 8 g/dl la indicación de transfusión se limita
al
paciente con sangrado activo, acidosis
láctica o cardiopatía isquémica) y/o
administrar dobutamina (si
el hematocrito es mayor de 30%).
Medidas a implementar en las primeras 24 horas. Para la ejecución de las medidas que se describen
a continuación, habitualmente el paciente se encuentra en una
UCI. No todas estas medidas son siempre necesarias.
Corticoides: Los
corticoides se
pueden administrar
en dosis bajas en
el
shock séptico
refractario en
los pacientes que
requieran vasopresores a pesar del tratamiento correcto con líquidos (hidrocortisona 50 mg cada 6 horas durante 5 días), los que se suspenderán cuando ya no se precisa
vasopresores. La glucemia debe mantenerse por encima del límite inferior normal y por debajo de
150 mg/dl; estos niveles parecen asociarse a una menor mortalidad en pacientes graves. En los
pacientes con ARM se utiliza un volumen corriente de 6 ml/kg de peso y una presión meseta igual o menor
de 30 cm H20; este tipo de ventilación protectora
disminuye la mortalidad en pacientes con sepsis y lesión pulmonar aguda o SDRA. Se recomienda la administración de Proteína C
activada en la sepsis grave o shock séptico y alto riesgo de muerte; la dosis a utilizarse es de 24 mcg/kg/hora por vía endovenosa en goteo continuo y durante
96 horas; esta indicación precisa de
disfunción aguda de al menos dos órganos y un score APACHE II mayor
a 24 puntos.
Control del estado de
glucemia: Se recomienda usar protocolos para el control de la glucemia
en pacientes de UCI con sepsis, comenzando con insulina cuando hay 2 glucemias consecutivas >180 mg/dl. El objetivo
es alcanzar una glucemia ≤180 mg/dl y no una ≤110 mg/dl. Por ello, es
importante monitorear la glucemia cada 1-2 horas hasta que la glucemia y la infusión de insulina se estabilicen; luego cada 4 horas en los pacientes que reciben infusiones de insulina. El interpretar
con
precaución las glucemias medidas con tiras reactivas en sangre capilar porque pueden ser
inexactas
parra estimar la glucemia arterial
o plasmática.
· Asistencia
respiratoria mecánica (ARM)
protectora.
· Proteína C activada
La prioridad en el tratamiento de las sepsis es
la reversibilidad de la hipotensión e hipoperfusión, seguida de un tratamiento empírico antibiótico precoz y
otras medidas que se describen a
continuación.
Estabilización hemodinámica: Es
muy importante que la resucitación comience de forma precoz con el establecimiento de un acceso vascular adecuado (uno central y otro periférico) y el inicio de
reposición de líquidos y
medidas de soporte.
El objetivo hemodinámico inicial es: Una presión
arterial media (PAM) de más de 65 mmHg. Una presión venosa central (PVC) entre 8-12
mmHg. Una diuresis de al menos 0,5 ml/kg/hora. Una saturación venosa central de O2 igual o
mayor de 70% o una saturación venosa mixta mayor de 65%. Un lactato sérico menor de 4 mmol/l.
Si luego de
la
administración inicial de 2 a
3 litros de cristaloides o 1 a
1,5
litros de coloides, la
PVC
es mayor de 8 mmHg y persiste la PAM menor de 65 mmHg
o no
se consiga mantener una adecuada perfusión a
los órganos, se recomienda preferentemente el uso de noradrenalina a
una dosis inicial de 0,04 mcg/kg/min, incrementando de acuerdo a la respuesta hemodinámica, hasta un máximo de 4 mcg/kg/min o dopamina a razón de 5 mcg/kg/ min y
aumentos de 5 mcg/kg/min (cada 10 minutos) hasta un máximo de 20 mcg/kg/min. La adición de inotrópicos se efectuará
basándose en la persistencia de lactato sérico elevado o en la presencia de oliguria o gasto cardiaco
bajo a pesar de la resucitación con volumen. Considerar el empleo de dobutamina en dosis de
5 mcg/kg/min, aumentando la dosis cada 10 minutos hasta un máximo de
20 mcg/kg/min si el
problema reside en la disfunción del ventrículo izquierdo y un gasto
cardiaco bajo.
Tratamiento antimicrobiano empírico: Debe iniciarse de
manera
precoz -de
forma ideal en la
primera hora- y efectiva, después de la obtención de muestras para cultivos -hemocultivos, urocultivo- y de los posibles focos de infección. El conocimiento del foco y
perfil de resistencia de la flora local facilita
la elección del antimicrobiano efectivo. En situaciones de extrema
gravedad debe
iniciarse el tratamiento de forma urgente antes de la toma microbiológica, ya que
en
pacientes sépticos con hipotensión se ha demostrado que cada hora adicional sin antibiótico
aumenta el riesgo
de
muerte en un 7,6% durante
las primeras 6 horas.
La
elección del tratamiento antimicrobiano debe basarse en: a) una exploración física adecuada en
busca de un posible foco infeccioso, así como una historia
clínica
detallada en la que se incluyan reacciones adversas previas a fármacos, enfermedades de base asociadas, utilización previa de antibióticos, viajes; b) valoración de la epidemiología y resistencias locales; c) gravedad y/o
estadio de inmunosupresión del
paciente y d) que la
infección sea adquirida en
la comunidad o en el
hospital.
Otra forma básica de
intervenir, lo constituye la reanimación eficaz temprana con aporte líquido
es
crucial para la estabilización de la hipoperfusión tisular inducida
por la sepsis o el shock. La hipoperfusión inducida
por sepsis puede
manifestarse por la disfunción orgánica aguda y/o la
disminución de la presión arterial y el aumento del lactato sérico. Las versiones previas de las guías
han recomendado una reanimación cuantitativa
protocolizada, también conocida como
terapia temprana dirigida a metas, entre ellas la presión venosa central (PVC) y la saturación de oxígeno
venoso central (So2vc).
En
cuanto al shock séptico es mortal en el 20%
al 70%
de los pacientes ingresados en cuidados intensivos. No hay pruebas diagnósticas que puedan decir si algún paciente presenta sepsis o no. En cambio, se tienen que examinar los resultados de varias pruebas (como los análisis de sangre)
en conjunto con otras informaciones acerca del paciente (como la historia clínica) y las observaciones clínicas (como la frecuencia cardíaca, la temperatura y la presión arterial). Este
proceso puede ser lento y complicado de realizar. Es probable que los pacientes que están
ingresados en cuidados intensivos estén muy enfermos, y puede ser difícil determinar si los resultados anormales se deben al problema que provocó su ingreso en cuidados intensivos o debido a la sepsis.
Cuadro N° 2 Frecuencia de las Complicaciones
en la UCI
|
Complicación
|
Frecuencia
|
|
Insuficiencia renal aguda
|
59
|
|
Injuria pulmonar
aguda
|
11
|
|
Síndrome de dificultad respiratoria aguda
|
16
|
|
Falla orgánica
múltiple
|
7
|
|
Coagulación
intravascular diseminada
|
2
|
|
Disfunción hepática
|
4
|
|
Otra
|
1
|
Fuente: Elaboración
Propia
(2019)
Al observar la
frecuencia en las complicaciones de pacientes con sepsis hospitalizados en
la UCI, se evidencia que la tendencia se centra en las insuficiencias renales agudas, seguido del síndrome de dificultad respiratoria aguda, así como los problemas relacionados con lo pulmonar. Es decir, la
evaluación del paciente y diseño de la estrategia de atención al interior de la UCI constituye la valoración rápida y precisa del nivel de gravedad del paciente, máxime si existe de por medio la probabilidad de una infección bacteriana adquirida o nosocomial; para ello es necesario
disponer de una herramienta válida y confiable que ofrezca una visión pronostica lo más real posible acerca
de los riesgos derivados del
estado de salud, edad y comorbilidades
presentes.
Conclusiones.
La sepsis sucede cuando una persona contrae una infección y su sistema inmunológico reacciona de forma exagerada
a esta infección. Si no se
controla, la sepsis puede
evolucionar rápidamente a shock séptico, que provoca que órganos como el hígado y el corazón dejen de trabajar de forma adecuada. Las personas pueden resultar afectadas por la sepsis en cualquier
momento, pero los pacientes en ámbitos de cuidados
intensivos tienen mayores probabilidades de resultar afectadas.
Por
ello, el reconocimiento del paciente con sepsis puede
ser
desafiante, por
lo general requiere
combinar los datos del paciente obtenidos a partir de múltiples fuentes inconexas, e interpretarlos correctamente, lo que puede resultar complejo y llevar mucho tiempo. Los sistemas electrónicos diseñados para conectar las fuentes de información y compilarlas automáticamente, analizan y
monitorizan de manera continua la información, además de
alertar al personal de asistencia sanitaria cuándo se cumplen umbrales diagnósticos predeterminados, y pueden ser beneficiosos al facilitar
el
reconocimiento más temprano de la sepsis e
inicio más rápido del tratamiento, antimicrobiano, reanimación con líquidos y uso de fármacos inotrópicos y vasopresores, de ser
apropiado.
Cabe agregar que una simple infección puede evolucionar rápidamente hasta convertirse en sepsis una
afección que puede llegar a ser mortal y que debe diagnosticarse, con el fin de tratarse de
inmediato mientras está todavía en fase
inicial. El diagnóstico de pacientes con sospecha de padecer sepsis supone
un reto por su complejidad, de esta evaluación depende el manejo del
paciente en las unidades de cuidado
intensivo.
Por ello, es importante cumplir con el diagnóstico clínico y
diferencial, mediante los cuales cada especialista tiene oportunidad de estimar los respectivos valores encontrados en aquellos exámenes
y medición
de los niveles de lactato que puede ser de ayuda en la valoración de la gravedad de una disfunción orgánica y
en
el diagnóstico de la sepsis junto con un marcador de infección como la
PCT.
En otras palabras, los niveles de
lactato en la circulación pueden usarse como marcador de hipoperfusión tisular sistémica
en
pacientes con choque
circulatorio. Se incluyen ahora en los criterios clínicos de
choque séptico.
Otro aspecto de significación encontrado en los pacientes que se encuentran en las unidades de cuidado
intensivo, son los rangos en cuanto a
la falla
renal se perfila
como la complicación más frecuente y también
la de mayor riesgo para la integridad de los pacientes; cuando ella se insinúa
en
las condiciones clínicas, es necesario tomar la decisión de someter a los pacientes a diálisis; además de estimar los niveles séricos de Troponina pueden ser un muy buen indicador de la necesidad de la
diálisis, con lo cual se mejora el pronóstico de
los pacientes que en la UCI
presentan
signos
premonitorios de falla renal
aguda.
De igual manera, se
precisa que cuando el cuadro
clínico
se ajusta al criterio de
sepsis con
disfunción de órganos se denomina sepsis grave, y
cuando además ocurre hipotensión persistente se
habla de shock séptico.
Criterios que obligan a un
seguimiento constante y riguroso del cuadro
clínico, ya
que se reconoce
que los criterios diagnósticos son altamente sensibles, pero
poco específicos a la hora de diferenciar y graduar la severidad
del cuadro clínico
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