José Gabriel Cayetano Lucas a; Mercedes María Lucas Choez b; Jaime Eduardo

 

;

Jaramillo Soto c; José Fernando Calderón Ponce d; Román Andrés Ortiz Burgasi e

César

 

David Pibaque Tigua f

 

 

 

Protocolo de atención en pacientes sometidos a cirugía estética

 

 

 

Protocol of care in patients undergoing cosmetic surgery

 

 

 

Revista Científica de Investigación actualización del mundo de las Ciencias. Vol. 3 núm., 1, enero, ISSN: 2588-0748, 2018, pp. 847-866

 

 

DOI: 10.26820/reciamuc/3.(1).enero.2019.847-866

 

URL: http://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/261

 

Código UNESCO: 3205 Medicina Interna

 

Tipo de Investigación: Artículo de Revisión

 

 

 

Editorial Saberes del Conocimiento

 

 

 

Recibido: 10/12/2018             Aceptado: 20/01/2019           Publicado: 30/01/2019

 

 

 

Correspondencia:  jogal91@hotmail.com

 

 

 

a.     Médico Cirujano; jogal91@hotmail.com; Quevedo, Ecuador.

b.     Licenciada en Enfermería;  mercedeslucas_ch86@hotmail.com; Jipijapa, Ecuador.

c.     Medico; jjaramillo666@hotmail.com; Santo Domingo, Ecuador

d.     Médico Cirujano;  josecalderon1993@hotmail.com; Guayaquil, Ecuador.

e.     Médico; raob88@hotmail.com; Guayaquil, Ecuador.

f.      Médico Cirujano; cesar_dav412@hotmail.com; Jipijapa, Ecuador.

 

RESUMEN

 

 

El mantenimiento de la seguridad del paciente en el quirófano es una de las principales preocupaciones de los cirujanos, hospitales y centros quirúrgicos. Eludir complicaciones prevenibles es esencial, y la presión para evitar estas complicaciones en la cirugía cos-metica está aumentando. Tradicionalmente, el personal de enfermería y anestesia han logrado cuestiones de posicionamiento y seguridad del paciente en la sala de operaciones. A medida que el número de procedimientos basados en oficinas en prácticas de cirugía estética van en incremento, comprender y aplicar las directrices de seguridad del paciente por el cirujano plástico tiene una importancia creciente. Se ha hecho una revisión de los aspectos más destacados del protocolo universal y requerimientos establecidos para prevenir las complicaciones perioperatorias. En el presente trabajo, se revisa la importancia de la aplicación de estas directrices en la práctica de cirugía cosmética. Los aspectos clave de la seguridad del paciente en la sala de operaciones se describen, incluyendo el posicionamiento del paciente, la protección ocular y otras cuestiones esenciales para la minimización de la morbilidad postoperatoria. Además, como la demanda de la cirugía de contorno corporal en la práctica cosmética sigue aumentando, prestando especial atención a las consideraciones de seguridad específicas para los pacientes obesos de pérdida de peso masiva.

 

Después de la revisión del presente documento, el lector debe ser capaz de introducir protocolo universal de la Comisión Conjunta en su práctica diaria. El lector comprenderá aspectos clave de posicionamiento del paciente, administración de la vía aérea y protección ocular en la cirugía estética. Por último, el lector tendrá una mejor comprensión de la asistencia perioperatoria de las poblaciones únicas, incluyendo los pacientes, pérdida masiva de peso con obesidad mórbida y los ancianos. La atención al detalle en estos aspectos de la seguridad del paciente puede ayudar a evitar complicaciones innecesarias y mejorar significativamente la experiencia del paciente y los resultados quirúrgicos.

 

Palabras Claves: Cirugía del contorno corporal, Cirugía cosmética, Seguridad del paciente.

 

ABSTRACT

 

 

The maintenance of patient safety in the operating room is one of the main concerns of surgeons, hospitals and surgical centers. Avoiding preventable complications is essential, and the pressure to avoid these complications in cosmetic surgery is increasing. Traditionally, nursing and anesthesia personnel have achieved positioning and patient safety issues in the operating room. As the number of office-based procedures in cosmetic surgery practices increases, understanding and applying patient safety guidelines by the plastic surgeon is of increasing importance. A review of the most important aspects of the universal protocol and established requirements to prevent perioperative complications has been made. In the present work, the importance of the application of these guidelines in the practice of cosmetic surgery is reviewed. The key aspects of  patient  safety  in  the  operating  room  are  described,  including  patient  positioning,  eye protection and other essential issues for the minimization of postoperative morbidity. In addition, as the demand for cosmetic contour surgery in cosmetic practice continues to increase, paying special attention to specific safety considerations for obese patients of massive weight loss.

 

After reviewing this document, the reader should be able to introduce universal protocol of the Joint Commission in their daily practice. The reader will understand key aspects of patient positioning, administration of the airway and eye protection in cosmetic surgery. Finally, the reader will have a better understanding of the perioperative care of unique populations, including patients, massive weight loss with morbid obesity and the elderly. Attention to detail in these aspects of patient safety can help avoid unnecessary complications and significantly improve patient experience and surgical outcomes.

 

Key Words: Body Contouring Surgery, Cosmetic Surgery, Patient Safety.

 

Introducción.

 

 

 

La demanda de procedimientos cosméticos esta cada día en aumento. Los cirujanos están encargados de mantener los más altos estándares de seguridad del paciente. En los últimos años, el tema de la seguridad del paciente en el cuidado de la salud se ha convertido en una de las principales preocupaciones del público. El artículo emblemático del Instituto de Medicina, To Err  is  Human,  comparte  la  asombrosa  estadística  de  que  entre  44,000   y  98,000   de estadounidenses mueren cada año debido a un error médico (Kohn, Corrigan, & Donnaldson,

1999). En este informe, los autores destacan la seguridad del paciente como un área clave en necesidad de mejora en los hospitales de hoy. La seguridad del paciente en las salas de cirugía es una gran preocupación para los médicos, hospitales y centros quirúrgicos, así como el funcionamiento óptimo de las instalaciones por igual.  Los médicos tienen una inversión obvia en la seguridad de sus pacientes, y los cirujanos son los responsables en última instancia de toda la actividad que se produce durante un procedimiento quirúrgico.

 

Los hospitales y las instalaciones quirúrgicas son revisadas por muchas organizaciones que revisan específicamente los problemas de seguridad del paciente para determinar el estado de acreditación. A medida que la tendencia de cuidado para el paciente cosmético se traslada al servicio ambulatorio, manteniendo las directrices estrictas llevadas a cabo por las diversas acreditaciones, el grupo se convierte en responsabilidad del cirujano. Además, la crisis de mala praxis sólo aumenta el nivel de atención puesta en temas de seguridad en quirófano.

 

Debido a la naturaleza electiva de la cirugía estética, mantener la seguridad del paciente durante estos procedimientos es especialmente importante. En el ámbito hospitalario, gran parte del posicionamiento y preparación del paciente es completada por enfermeras y personal de anestesiología.  Ahora   que  los   cirujanos  plásticos  están  realizando  más  procedimientos cosméticos en el entorno quirúrgico del consultorio, la importancia de entender las pautas de seguridad adecuadas y preoperatorias en la gestión del posicionamiento del paciente se convierte en un importante problema.

 

Las directrices recientes establecidas por la Comisión Conjunta, incluido el Protocolo Universal (Commission., 2009), exige la adhesión a ciertos estándares en la atención quirúrgica en caso de que  el  hospital permanezca con  una  instalación acreditada.  En  el  presente  artículo, varios aspectos claves de la seguridad del paciente en los quirófanos se resaltan. Una revisión de la articulación del Protocolo Universal de la Comisión explica los requisitos peri operatorios para instalaciones hospitalarias acreditadas y ambulatorias. También se revisan las consideraciones básicas de seguridad, incluyendo atención a la preparación preoperatoria, posicionamiento del paciente, protección corneal y manejo de la vía aérea. Cuestiones específicas para poblaciones únicas como las personas mayores y obesas, se discuten los pacientes con pérdida de peso masiva. La atención a estos problemas preoperatorios puede prevenir complicaciones que pueden convertirse en problemas significativos en el postoperatorio.

 

Metodología.

 

 

Para  el  desarrollo  de  este  proceso  investigativo,  se  plantea  como  metodología  la encaminada hacia una orientación científica particular que se encuentra determinada por la necesidad de indagar en forma precisa y coherente una situación, en tal sentido (Davila,

2015) define la metodología “como aquellos pasos previos que son seleccionados por el investigador   para   lograr   resultados   favorables   que   le   ayuden   a   plantear   nuevas ideas”.(p.66)

 

Lo citado por el autor, lleva a entender que el desarrollo de la acción investigativa busca simplemente coordinar acciones enmarcadas en una revisión bibliográfica con el fin de complementar ideas previas relacionadas al protocolo de atención en pacientes sometidos a cirugía estética a través de una revisión de literatura, para así finalmente elaborar un cuerpo de consideraciones generales que ayuden a ampliar el interés propuesto.

 

Tipo de Investigación.

 

 

Dentro de toda práctica investigativa, se precisan acciones de carácter metodológico mediante las cuales, se logra conocer y proyectar los eventos posibles que la determinan, así como las características  que  hacen  del  acto  científico  un  proceso  interactivo  ajustado  a  una  realidad posible de ser interpretada. En este sentido, se puede decir, que la presente investigación corresponde al tipo documental, definido por Castro (2016), “se ocupa del estudio de problemas planteados a nivel teórico, la información requerida para abordarlos se encuentra básicamente en materiales impresos, audiovisuales y /o electrónicos”. (p.41).

 

En consideración a esta definición, la orientación metodológica permitió la oportunidad de cumplir con una serie de actividades inherentes a la revisión y lectura de diversos documentos donde se encontraron ideas explicitas relacionadas con los tópicos encargados de identificar a cada característica insertada en el estudio. Por lo tanto, se realizaron continuas interpretaciones con el claro propósito de revisar aquellas apreciaciones o investigaciones propuestas por diferentes investigadores relacionadas con el tema de interés, para luego dar la respectiva argumentación a los planteamientos, en función a las necesidades encontradas en la indagación.

 

Fuentes Documentales.

 

 

El análisis correspondiente a las características que predomina en el tema seleccionado, llevan a incluir diferentes fuentes documentales encargadas de darle el respectivo apoyo y en ese sentido cumplir con la valoración de los hechos a fin de generar nuevos criterios que sirven de referencia a otros procesos investigativos. Para (CASTRO, 2016) las fuentes documentales incorporadas en la investigación documental o bibliográfica, “representa la suma de materiales sistemáticos que son revisados en forma rigurosa y profunda para llegar a un análisis del fenómeno”.(p.41). Por lo tanto, se procedió a cumplir con la realización de una lectura previa determinada para encontrar aquellos aspectos estrechamente vinculados con el tema, con el fin de explicar mediante un desarrollo las respectivas apreciaciones generales de importancia.

 

Técnicas para la Recolección de la Información.

 

 

La conducción de la investigación para ser realizada en función a las particularidades que determinan a los estudios documentales, tiene como fin el desarrollo de un conjunto de acciones encargadas de llevar a la selección de técnicas estrechamente vinculadas con las características del estudio. En tal sentido, (Bolívar, 2015), refiere, que es “una técnica particular para aportar ayuda a los procedimientos de selección de las ideas primarias y secundarias”. (p. 71).

 

Por ello, se procedió a la utilización del subrayado, resúmenes, fichaje, como parte básica para la revisión  y  selección  de  los  documentos  que  presentan  el  contenido  teórico.  Es  decir,  que mediante la aplicación de estas técnicas se pudo llegar a recoger informaciones en cuanto a la revisión bibliográfica de los diversos elementos encargados de orientar el proceso de investigación. Tal como lo expresa, (Bolívar, 2015) “las técnicas documentales proporcionan las herramientas esenciales y determinantes para responder a los objetivos formulados y llegar a resultados efectivos” (p. 58). Es decir, para responder con eficiencia a las necesidades investigativas, se introdujeron como técnica de recolección el método inductivo, que hizo posible llevar a cabo una valoración de los hechos de forma particular para llegar a la explicación desde una visión general.

 

Asimismo, se emplearon las técnicas de análisis de información para la realización de la investigación que fue ejecutada bajo la dinámica de aplicar diversos elementos encargados de determinar el camino a recorrer por el estudio, según, (Bolívar, 2015) las técnicas de procesamiento de datos en los estudios documentales “son las encargadas de ofrecer al investigador la visión o pasos que debe cumplir durante su ejercicio, cada una de ellas debe estar en correspondencia con el nivel a emplear” (p. 123). Esto indica, que para llevar a cabo el procesamiento de los datos obtenidos una vez aplicado las técnicas seleccionadas, tales como: fichas de resumen, textual, registros descriptivos entre otros, los mismos se deben ajustar al nivel que ha sido seleccionado.

 

Resultados.

 

 

Los 'Time Out'.

 

 

En 2003, la Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos se unió a otras 50 asociaciones médicas importantes que suscriben protocolo universal de la Comisión Conjunta (Commission., 2009) para prevenir sitio equivocado, procedimiento equivocado y cirugía en persona equivocada. A partir del 1 de julio de 2004 todos los hospitales acreditados, la atención ambulatoria y las instalaciones de cirugía basados en oficina a integrar varios elementos incluidos la identificación del paciente preoperatorio, sitio de la operación de marcado y completar un 'tiempo de espera' antes de hacer la primera incisión. Este mandato se produce después de varios eventos centinela destacaron los fallos de la seguridad del paciente con el sitio equivocado y la cirugía incorrecta del paciente.

 

 

El propósito del proceso de verificación preoperatorio establecido por el Protocolo Universal es para asegurar que los documentos pertinentes y los estudios necesarios son completos y precisos antes de iniciar un procedimiento. Para la cirugía cosmética esto a menudo incluye una historia completa y consentimiento físico, información exacta y actualizada y los documentos para su aprobación por los profesionales médicos, si es necesario. El Protocolo también pone de relieve la importancia de asegurar la presencia de todo el material implantable necesario para el procedimiento.

 

Debido a un número sorprendentemente alto de sitio incorrecto y cirugías, incluso erróneas del paciente, la Comisión Conjunta requiere ahora marcado del lugar de la operación en el área de espera preoperatoria. Marcando el paciente identifica de forma inequívoca la ubicación del procedimiento.  Para  el  cirujano  plástico,  esto  a  menudo  se  completó  justo  antes  del procedimiento en el marcado de la paciente de rutina. En muchos casos, como ritidectomía, esto parece  innecesario  y  obvio.  Para  otros  procedimientos,  como  la  liposucción  de  las  áreas múltiples, esto sirve como una oportunidad para revisar con el paciente y el cirujano las áreas particulares que deben abordarse.

 

El  último  componente  del  Protocolo  Universal,  el  'tiempo  de  espera',  actúa  como  una verificación final del paciente correcto, el procedimiento y el sitio de la operación. Por otra parte, el cirujano aprovecha esta oportunidad para confirmar que todas las herramientas necesarias y los implantes están presentes y disponibles para la operación. El tiempo de espera se puede completar  antes  o  después  de  la  inducción,  y  debe  incluir  todo  el  equipo  operativo.  Las directrices explican que la 'activa comunicación' entre el cirujano, personal de anestesia y enfermera es necesario. Las directrices específicas no identifican que en realidad debe anunciar el tiempo de espera; sin embargo, no debe haber consenso entre todos los miembros participantes antes del inicio del procedimiento.

El número de procedimientos que se realizan en las instalaciones quirúrgicas fuera del ámbito hospitalario sigue aumentando. Además, el número de cirujanos plásticos que utilizan servicios de cirugía y cirugía en el consultorio está aumentando. La optimización de la seguridad del paciente en  todas  las  instalaciones es  de  suma  importancia para  la  mejor  atención de  los pacientes. Por esta razón, la Comisión Conjunta creó un Programa de Acreditación de Atención Ambulatoria para certificar estas instalaciones no basados en los hospitales. Incluido en los requisitos para la certificación es el cumplimiento estricto de las anteriores directrices del protocolo universal. Por estas razones, se hace cada vez más importante que los cirujanos plásticos entren en conciencia y apliquen estas directrices en sus prácticas cotidianas.

 

La colocación del paciente.

 

 

Posicionar al paciente antes del inicio de una operación es un elemento fundamental para el éxito del procedimiento. Un pobre posicionamiento del paciente puede dar lugar a un procedimiento más difícil y puede producir resultados menos satisfactorios. Además de facilitar la terminación lisa del procedimiento, la posición adecuada del paciente también puede prevenir múltiples potenciales morbilidades postoperatorias. Es imprescindible que tanto el anestesiólogo y el cirujano están de acuerdo en la posición antes de la operación para asegurar la protección de las vías respiratorias. El equipo también debe tener en cuenta que los pacientes anestesiados no pueden hacer al cirujano consciente de las posiciones comprometidas. Además, las comorbilidades médicas del paciente y sus limitaciones de posicionamiento deben ser considerados.

 

Los pacientes que se someten a un procedimiento que requiere un tiempo operatorio largo están en riesgo de necrosis por presión de la piel y el tejido subyacente. Los estudios han demostrado que una presión de sólo 70 mm de Hg aplicadas durante un periodo de 2h o más puede resultar en isquemia tisular irreversible (Vandam, 1993). Áreas especialmente susceptibles incluyen la piel sobre la frente, crestas ilíacas y óseas en los brazos y piernas. Espumas o esponjas de espuma similares sobre estas áreas y sobre los talones en el paciente en posición supina pueden ayudar a disminuir el riesgo de lesiones. Además, la elevación periódica de la zona durante el procedimiento permite una mayor cantidad de flujo sanguíneo.

La  lesión  nerviosa  periférica  es  por  lo  general  una  complicación  prevenible  de  la  mala colocación del paciente. Los nervios son lesionados por uno de dos mecanismos: estiramiento o compresión (Vandam, 1993). Si el nervio se tira entre dos puntos fijos, lesión por estiramiento se produce. La lesión de compresión se debe principalmente a la pérdida de tono muscular protector y la presión entre dos puntos fijos. El resultado final es el mismo: la isquemia del nervio debido al pobre flujo sanguíneo (Cucchiara & Faust, 1994). Mientras que los pacientes que no están sedados sienten los efectos de la isquemia del nervio y es posible ajustar la posición del cuerpo, el paciente anestesiado es incapaz de sentir o responder a tales signos.

 

Hay tres grados de lesión del nervio. La primera es neuro-praxias, lo que lleva a un mejor pronóstico. Neuropraxia es una respuesta a la compresión con sólo una ligera evidencia de desmielinización y no degeneración axonal. Se espera una recuperación completa dentro de seis semanas sin pérdida de función residual (Cucchiara & Faust, 1994). El segundo nivel de la lesión del nervio es axonotmesis, que se produce cuando hay destrucción de los axones dentro de una vaina del nervio que se mantiene intacta (Vandam, 1993). Los axones distales degeneran y los axones proximales utilizan la vaina del nervio intacto para guiar la regeneración a una velocidad de 1 mm por día. La función se pierde al principio, pero puede volver durante el período de meses a un año, dependiendo de la longitud del nervio. La lesión del nervio final y más grave es neuro tmesis, que resulta en la interrupción del axón, la vaina y la cubierta del tejido conectivo. La degeneración del axón distal se produce, pero es menos probable la recuperación del nervio y la regeneración (Cucchiara & Faust, 1994). Dolorosos neuromas pueden desarrollarse debido a la regeneración axonal desorganizada. La intervención quirúrgica con resección de terminaciones nerviosas y reaproximación puede ayudar a recuperar la función.

 

En un estudio de la American Society of Anesthesiologists, las cuentas de la lesión del nervio para 15% de las reclamaciones legales, y los nervios más comúnmente lesionado incluyen el plexo braquial, nervio cubital y el nervio radial (Fritzlen, Kremer, & Biddle, 2003).  Estas lesiones generalmente no son permanentes, sino que incluso la pérdida temporal del plexo braquial es un resultado inaceptable para algunos pacientes después de un procedimiento cosmético electivo.