Jimena Vanesa Recalde Rosado a; Marvin
Damián Veliz Mero b; Tania Mariela
;
Anzules Choez c; Laura Victoria Valencia Tamayo d; Marcos Andrés Campozano
Burgos e
Bryan Anthony Guerra Jaime f
Posibles
tratamientos en pacientes con
problemas gastrointestinales
Possible treatments in
patients with
gastrointestinal
problems
Revista Científica
de Investigación actualización del mundo de las Ciencias.
Vol. 3 núm., 1, enero,
ISSN: 2588-0748, 2018, pp. 832-846
DOI: 10.26820/reciamuc/3.(1).enero.2019.832-846
URL: http://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/260
Código UNESCO: 3205 Medicina Interna
Tipo de Investigación: Artículo de Revisión
Editorial Saberes del
Conocimiento
Recibido: 10/12/2018 Aceptado: 20/01/2019 Publicado:
30/01/2019
Correspondencia: jime_recalder@hotmail.com
a. Médico Cirujano; jime_recalder@hotmail.com; Manta, Ecuador.
b. Médico Cirujano; drmarveliz@hotmail.com; Manta, Ecuador.
c. Licenciada en Enfermería; tamary_3@hotmail.com;
Portoviejo, Ecuador
d. Médico Cirujano; lvvt31@hotmail.com; Manta, Ecuador.
e. Médico Cirujano; andres_bigman25@hotmail.com; Manta, Ecuador.
f. Interno de Medicina Hospital General Manta; bryanjaime@hotmail.es; Manta, Ecuador.
RESUMEN
Los trastornos gastrointestinales funcionales (TGFs) siguen siendo
un problema frecuente tanto en
la edad pediátrica como en la adultez. Estas condiciones fueron reconocidas por primera vez por
Apley en 1983 cuando acuñó el término anterior 'dolor abdominal recurrente' (DAR) para un grupo de niños con recurrente o dolor
abdominal persistente que interferían con la vida
diaria funcional y no tenían etiología orgánica evidente. Los estudios basados en la comunidad de todo el mundo demuestran que el 10% y el 46% de todos los niños cumplan las condiciones para DAR. Como TGFs siguen causando cargas emocionales y
financieras de las familias afectadas, se están
haciendo esfuerzos para categorizar mejor los TGFs como un
diagnóstico basado en
los síntomas, entender su fisiopatología, e investigar las opciones de tratamiento eficaces. Esta revisión se centra
en
la dieta, farmacológico, conductual cognitiva, y el tratamiento médico complementario. Debido a la literatura sobre el tratamiento
utiliza el término DAR, se usa ese
término sabiendo
que representa una
mezcla de TGFs.
Palabras Claves: Desordenes gastrointestinales, Tratamiento,
Síntomas.
ABSTRACT
Functional gastrointestinal disorders (TGFs) continue to be a frequent problem in both pediatric and adult age. These conditions were recognized for the first time by Apley in 1983 when he coined the previous term 'recurrent abdominal pain' (ARD) for a group of children with recurrent or persistent abdominal pain that interfered with functional daily life and had no obvious organic
etiology. Community-based studies from around the world show that 10% and 46% of all children
meet the conditions for GIVING. As TGFs continue to cause emotional and financial burdens on
affected families, efforts are
being made to better categorize TFRs as a diagnosis based on symptoms, understand their pathophysiology, and investigate effective treatment options. This
review focuses on diet, pharmacological, cognitive behavioral, and complementary medical
treatment. Because
the treatment literature uses the
term DAR, that term is used knowing
that it represents
a mixture of TGFs.
Key
Words:
Gastrointestinal
disorders, Treatment, Symptoms.
Introducción.
En este capítulo, se
discuten las enfermedades del tracto gastrointestinal que afectan principalmente áreas distintas a la cavidad oral. Este trabajo no pretende ser una revisión completa de todas las enfermedades que afectan el tracto gastrointestinal; más bien, el énfasis está
en
los aspectos médicos, el papel del médico como proveedor de atención primaria
de salud en la detección de condiciones no diagnosticadas y en el monitoreo del cumplimiento del paciente con la terapia médica recomendada
para afecciones gastrointestinales que
es
probable que se encuentren en la práctica general. Se espera que
los trabajadores de la salud reconozcan,
diagnostiquen y traten afecciones orales asociadas con enfermedades gastrointestinales, así como
brindar atención dental para personas afectadas. Para proporcionar un cuidado dental seguro y
apropiado, los dentistas generalmente se preocupan por el diagnóstico correcto de manifestaciones de trastornos gastrointestinales, homeostasis, riesgo de
infecciones, acciones e interacciones con medicamentos,
la capacidad del
paciente para soportar el
estrés y el trauma de los procedimientos
dentales, y la referencia médica adecuada (cuando sea necesario).
Tanto los
dentistas como los gastroenterólogos tienen
su principal foco dentro del canal alimentario. La embriogénesis común de la cavidad oral y el tracto gastrointestinal es
ocasionalmente reforzado para
el
médico cuando encuentra quistes de mucosa gástricos heterotópicos en las membranas mucosas orales o en la lengua (Lipsett,
Sparnon, & Byard,
1993)
Sin
embargo, además de estas anomalías
relativamente raras, los caminos de los gastroenterólogos y los dentistas se cruzan con bastante frecuencia en la práctica clínica. El tracto digestivo es un
tubo muscular largo que mueve los alimentos y
acumula secreciones
de la boca hasta el ano, a
medida que los alimentos ingeridos se propulsan
lentamente a través
de este tracto, el intestino asimila las calorías y
nutrientes que se encuentran, esenciales para el
establecimiento y mantenimiento de las funciones corporales normales. Proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas, minerales, el agua y los medicamentos ingeridos por vía oral (con y sin
receta médica) se
digieren en este tracto. Este proceso digestivo
depende del hidrólisis de moléculas grandes no absorbibles en pequeñas moléculas a través de enzimas secretadas y la absorción de sustancias a través del revestimiento epitelial del tracto digestivo. Desde allí, las
La digestión y absorción de los
materiales
nutrientes depende de:
1.
Una concentración
óptima de iones
de hidrógeno (pH) en
el intestino;
2.
La presencia
de sales biliares conjugadas;
3.
Concentraciones adecuadas de
enzimas para dividir
las grasas, proteínas y carbohidratos;
4.
Movilidad intestinal adecuada.
Algunos de los alimentos que ingresan a la
sangre desde el tracto digestivo pueden ser utilizados
por las células sin ser alterado, sin embargo, la mayoría de los alimentos
absorbidos pasa a órganos
especiales, donde se transforma en nuevas sustancias que son necesarias para
las células. Un tal órgano especial es el hígado, donde se produce este metabolismo intermedio. Además, el tracto
gastrointestinal es la vía primaria para la administración de fármacos, la absorción, la
biotransformación, la desintoxicación y
la excreción. Muchos pacientes dentales requieren
farmacoterapia en la que los parámetros farmacocinéticas pueden ser alterados por disfunción gastrointestinal y
hepatobiliar. En consecuencia, los proveedores de atención de salud oral deben tener
una comprensión global
del sistema gastrointestinal y de cómo
la
función normal y anormal
puede afectar
la salud de los pacientes.
El sistema digestivo se compone
de esófago, estómago, intestino delgado e
intestino grueso. Cada
uno de estos componentes realiza
funciones específicas a
medida que las sustancias ingeridas se
mueven. A través de
las diferentes áreas anatómicas. Adicionalmente,
la exocrina, las funciones del páncreas, el hígado y la vesícula biliar se combinan para completar la asimilación de calorías y nutrientes dietéticos.
Este capítulo está organizado de tal manera
que
se presentan distintos tratamientos para
los desórdenes que se pueden encontrar a lo largo del tracto digestivo y se expresa una reseña de los métodos y tratamientos utilizados
para la supresión de
dichas manifestaciones.
Metodología.
Para el desarrollo de este proceso investigativo, se plantea como metodología la encaminada hacia
una orientación científica particular que se encuentra determinada por la necesidad
de indagar en forma precisa y coherente una situación, en tal sentido (Davila, 2015) define la
metodología “como aquellos pasos previos que
son
seleccionados por el investigador para
lograr resultados favorables
que le ayuden a plantear nuevas
ideas”.(p.66)
Lo citado por el autor, lleva
a entender que el desarrollo de
la acción investigativa
busca simplemente coordinar
acciones
enmarcadas en una revisión bibliográfica con el fin de complementar ideas previas relacionadas título del artículo que
se está haciendo a
través de
una revisión de literatura, para
así
finalmente elaborar un cuerpo de consideraciones
generales que
ayuden a ampliar el
interés
propuesto.
Tipo
de
Investigación.
Dentro
de toda práctica investigativa, se precisan acciones
de carácter
metodológico mediante
las cuales, se logra conocer y
proyectar los eventos posibles que la determinan, así como las
características
que hacen del acto
científico un proceso interactivo ajustado
a una realidad posible de ser interpretada. En este sentido, se
puede decir, que la presente investigación corresponde
al tipo documental, definido por Castro (2016), “se ocupa del estudio de problemas planteados a nivel teórico, la información requerida para abordarlos se encuentra básicamente en materiales impresos,
audiovisuales y /o electrónicos”. (p.41).
En consideración a esta definición, la orientación metodológica permitió la oportunidad de cumplir
con
una serie de actividades inherentes a la revisión y
lectura de diversos documentos
donde se encontraron ideas explicitas relacionadas con los tópicos encargados de
identificar a cada
característica insertada
en
el estudio. Por
lo tanto, se
realizaron
continuas interpretaciones con el claro propósito de
revisar
aquellas apreciaciones o investigaciones propuestas por diferentes
investigadores relacionadas con el tema de interés, para
luego dar la respectiva argumentación a los planteamientos,
en función a las necesidades encontradas en
la indagación.
Fuentes Documentales.
El
análisis correspondiente a las
características que predomina en el tema seleccionado, llevan a
incluir diferentes fuentes documentales encargadas de darle el respectivo apoyo y
en
ese sentido
cumplir con la valoración de los hechos a
fin de generar nuevos criterios que sirven de referencia
a otros procesos investigativos. Para (CASTRO, 2016) las fuentes documentales
incorporadas
en la investigación documental o bibliográfica, “representa
la suma de materiales sistemáticos que son revisados en forma rigurosa y profunda
para
llegar a un análisis del fenómeno”.(p.41). Por lo tanto,
se procedió a cumplir con la realización de una
lectura previa determinada
para
encontrar aquellos aspectos estrechamente
vinculados con el tema, con el fin de explicar mediante un desarrollo las respectivas apreciaciones generales de importancia.
Técnicas para
la Recolección de la
Información.
La conducción de la investigación para
ser
realizada en función a las particularidades que determinan a
los estudios documentales, tiene como fin el desarrollo de
un conjunto de acciones
encargadas de llevar a la selección de técnicas estrechamente vinculadas con las características del
estudio. En tal sentido, (Bolívar, 2015), refiere, que es “una técnica particular para aportar ayuda a los
procedimientos de
selección de las
ideas primarias y secundarias”. (p. 71).
Por ello, se procedió a la utilización del subrayado, resúmenes, fichaje, como parte básica para
la revisión y selección de los documentos
que presentan el contenido teórico. Es decir, que mediante
la aplicación de estas técnicas se pudo llegar a
recoger informaciones en cuanto a
la revisión bibliográfica
de los diversos elementos encargados de orientar
el
proceso de investigación. Tal
como lo expresa, (Bolívar, 2015) “las técnicas documentales proporcionan
las herramientas
esenciales y determinantes para responder a los objetivos
formulados y llegar a resultados efectivos” (p. 58). Es decir, para responder con eficiencia a
las necesidades investigativas, se
introdujeron como técnica de recolección el método inductivo, que hizo posible
llevar a cabo una valoración de los hechos
de forma particular para llegar a la explicación desde una visión general.
Asimismo, se emplearon las técnicas de análisis de información para la realización de la investigación que fue ejecutada bajo la dinámica de aplicar diversos elementos encargados de
Resultados
Intervención dietética
Las dietas bajas en lactosa
En un estudio les dieron a 21 niños una dieta libre de lactosa durante 2 semanas. Durante el siguiente
período de 2 semanas o bien solución de lactosa o
placebo se administraron en un ensayo cruzado doble ciego. No se observaron diferencias en los síntomas de dolor en ninguno
de los grupos (Huertas-Ceballos, Macarthur, & Logan, 2002). En otro estudio encontraron una tolerancia a la lactosa anormal de la prueba oral (2 g / kg) en 21 de 69 niños con DAR (síntomas
de calambres, dolor, hinchazón, gases, diarrea o deposiciones
sueltas) documentados por
un aumento despuntada de la glucosa en sangre de < 20 mg / ml (Lebenthal, Rossi, Nord, &
Branski, 1981). En tres sucesivos
ensayos cegados de 6 semanas (fórmula de leche de vaca que
contiene lactosa, a base de proteína de soja fórmula no la lactosa, y
de la
dieta normal y el consumo de leche), la
frecuencia del dolor se incrementó en 10/21 después de la fórmula
lactosa y en 7/21 en la soja sin lactosa. En los niños que se sometieron a ensayo de pequeña
biopsia de la mucosa y de la
lactasa intestinal, la prevalencia de la
insuficiencia de lactasa fue similar en DAR y de control de los niños (8/26 en comparación con 16/61).
A pesar de sus
limitaciones, estos dos
estudios sugieren que la intolerancia a la lactosa puede desempeñar un papel en la
producción de síntomas en
algunos, pero
no la mayoría de los niños
con DAR.
Fibra
dietética
En un estudio con 40 niños entre 3 a 15 años aleatorizados para recibir una galleta con un contenido de fibra de psyllium de 2% (placebo) o 66% (tratamiento) y se observaron
diferencias entre
los grupos en el número medio de episodios de dolor (Huertas-Ceballos,
Macarthur, & Logan, 2002).
Este mismo autor con niños asignados al azar para comer galletas con o sin fibra de maíz y tomó nota de 13 de 26 niños en el grupo de fibra suplementado tenían
una reducción del 50% en la frecuencia de los ataques (P = 0,04). Sin embargo, utilizando un análisis odds ratio, en
la revisión se
encontraron diferencias significativas entre los grupos.
Todos los grupos mejoraron sus síntomas,
aunque no se sabe si la respuesta en el grupo de
fibras por sí sola podría haber
resultado de un efecto placebo. (Paulo, Amancio, de
Morais, & Tabacow, 2006) evaluaron macronutrientes en la dieta y la ingesta de fibra en una evaluación
retrospectiva de la sección transversal de
DAR.
Los pacientes se dividieron en tres grupos: 1)
DAR
solamente; 2) DAR con estreñimiento durante 3 meses o más; y
3) los niños sin DAR
que sirvieron como controles. Aunque
no hubo diferencias significativas en la ingesta
de macronutrientes, la ingesta de fibra fue
mayor en el grupo de control en comparación con los dos grupos
de DAR. En el grupo de control en comparación con los
dos grupos de DAR, 51% en comparación con 78%, respectivamente, informaron una ingesta menor que el valor mínimo recomendado (P = 0,021). Este estudio sugiere que una dieta baja en fibra actúa como un factor de
riesgo para el DAR.
La fibra puede tener efectos beneficiosos sobre
la motilidad del tracto gastrointestinal y la sensibilidad, además de
servir como un ablandamiento de heces y agente de carga para aliviar algunos de
los factores que
contribuyen a
la hipótesis de DAR incluyendo estreñimiento.
Aunque los estudios han demostrado
claros
beneficios
de la fibra suplementaria en adultos, se necesitan más estudios para
delinear su papel beneficioso, en su caso, en el tratamiento
de DAR en los niños. Es poco probable que la fibra soluble haga exacerbar los
síntomas, y puede proporcionar alivio de los síntomas en algunos niños. Un ensayo de 0,75 g por año de edad por
día toma en cuenta que los niños en este grupo de edad (7 a 18 años) reciben aproximadamente
14 a 16 g / d de fibra en la dieta.
Dieta baja
en fructosa.
La fructosa, especialmente
en
forma de jarabe
de maíz alto en fructosa, se ha pensado para
causar dolor abdominal crónico. La fructosa se consume de forma
ubicua por los niños como
un edulcorante común utilizado en refrescos, zumos, dulces, e incluso frutas. La fructosa, como
lactosa, cuando es mal absorbida
por los pequeño lumen intestinales, puede causar una diarrea osmótica y también
sirven como un sustrato para la fermentación bacteriana del colon, y por
lo tanto, la producción de gas y posterior dolor abdominal. (Gomara, Halata, & Newman, 2008)
encontraron 11
de
32 niños con TGFs por fructosa mal absorbida. Síntomas
gastrointestinales
tales como náuseas, hinchazón, y dolor abdominal también fueron más frecuentes en el grupo
de dosis más alta fructosa (P <0,05). Aunque el diseño del estudio tenía limitaciones, un ensayo de una baja o ninguna dieta fructosa durante 2 semanas pueden resultar beneficiosos
en algunos niños.
Tratamiento farmacológico
Los antidepresivos
Aunque no del todo comprendidas, el mecanismo para TGFs ha sugerido involucrar a la
desregulación del sistema nervioso entérico y central que afecta la sensación intestinal y
la motilidad. Los medicamentos utilizados para tratar la depresión, la ansiedad y las convulsiones se han convertido en agentes cada vez más atractivos para su uso en TGFs porque actúan sobre el sistema nervioso central y periférico para modular el estado de ánimo, visceral, y el dolor neuropático, así como
la
función autonómica,
en parte,
a través
de efectos
anticolinérgicos.
Antidepresivos tales como
antidepresivos
tricíclicos (ATC),
inhibidores de la recaptación
de serotonina
(ISRS), e inhibidores de la captación de monoamina mejoran los síntomas de IBS en los adultos (Lebel, 2008). Los antidepresivos actúan disminuyendo la percepción del dolor, mejorar el estado de ánimo y trastornos del sueño, y tal vez la regulación de la motilidad. ATCs
(a través de un efecto anticolinérgico) y los ISRS mejoran la diarrea al desacelerar el tránsito y el estreñimiento por acelerar el tiempo de tránsito, respectivamente. Los metanálisis la
Los ATC han sido los agentes psicotrópicos más estudiados para TGFs en adultos, incluyendo
el
SII y FD. ATCs en comparación a los ISRS han demostrado la reducción del dolor más
pronunciado en el dolor neuropático crónico en modelos
animales y se cree que son más eficaces en los sistemas nerviosos centrales que en
los periféricos. Sus efectos secundarios, más a
menudo en los ATC terciaria (amitriptilina, imipramina)
que en las aminas secundarias
(desipramina, nortriptilina), incluyen
sedación, efectos anticolinérgicos
(estreñimiento y retención urinaria), y
efectos sobre el sistema nervioso central (insomnio y agitación). En un
reciente
ensayo controlado con placebo amitriptilina se evaluó en 33 adolescentes con TGFs,
en
comparación con el placebo, los sujetos tratados con amitriptilina habían
mejorado la calidad de vida de las puntuaciones,
menos cuadrante inferior derecho y el dolor periumbilical, y
la diarrea relacionada con el TGF (Bahar, Collins, Steinmetz, & Ament, 2008) Sin embargo, estos resultados
deben
ser
replicados en
un estudio más amplio.
ISRS bloquean la
recaptación de 5-hidroxitriptamina (5-HT), el aumento de su concentración
en
las terminaciones nerviosas presinápticas. Aunque los ISRS se han demostrado reducir el dolor
neuropático asociado con el dolor de espalda y
las migrañas, el efecto sobre el dolor
relacionado a trastornos
gastrointestinales
en adultos es menos clara. El beneficio de los ISRS ha demostrado estar relacionada
con la mejora de la
sensación general de
bienestar, la
reducción de la ansiedad derivada de
los síntomas relacionados con problemas gastrointestinales, el tratamiento de comorbilidades psiquiátricas, y
aumentar las propiedades analgésicas de los ATC cuando se utiliza en combinación. Sin embargo, la
propensión ISRS hacia causando diarrea hace que sea una
terapia potencial para
TGF
relacionados con estreñimiento.
Hay una escasez de estudios en pacientes pediátricos con TGFs que evalúan el tratamiento
farmacológico. Debido a que los estudios disponibles son pocos y no han sido replicados, la
verdadera eficacia
de estos fármacos para
en
niños aún no se ha dilucidado. Sin embargo, en ausencia
de
datos
definitivos, gastroenterólogos
pediátricos
utilizan algunos de estos
Las intervenciones psicológicas.
Aunque la etiología de TGFs no se ha aclarado por completo, es ampliamente aceptado que esta entidad es multifactorial con el estrés externo y los factores ambientales juegan un cierto
papel. Debido a que el tratamiento
con dieta o farmacológicos agentes solos ha
sido parcialmente exitosas intervenciones psicológicas, como la
terapia cognitivo conductual (TCC), la intervención familiar, la distracción, la hipnoterapia y
biorretroalimentación se han
instituido con eficacia prometedora. (Bursch,
2008)
La terapia familiar incluye la formación de la familia y
los padres para apoyar al paciente en funcionamiento de forma independiente a través de auto-afrontamiento y
habilidades de autogestión, para
desarrollar una mayor tolerancia de los síntomas y reducir la discapacidad y la dependencia que permite en el niño. Psicoterapia para el niño, incluyendo la terapia cognitiva
conductual, permite que el niño aprenda técnicas de resolución
de problemas y un mejor afrontamiento, identificar los factores desencadenantes, y eliminar o mejorar las reacciones
de mala adaptación a los mismos. Las técnicas de relajación y de distracción han demostrado disminuir la percepción
del
dolor, lo que aumenta la tolerancia al
dolor.
Hipnoterapia, un
tratamiento efectivo para el TGFs en los adultos, ha sido recientemente estudiado en niños de 8 a 18 años. Aunque las puntuaciones
de intensidad del dolor y de frecuencia disminuyeron significativamente en ambos
grupos
en
comparación con el valor
basal, en el grupo de
hipnoterapia ambas puntuaciones disminuyeron
significativamente en
comparación con la terapia estándar médico
(P
<0,002 para la intensidad del dolor y P <0,001 para la frecuencia del dolor). Las intervenciones psicológicas forman un pilar de la terapia para
Medicina Complementaria y Alternativa.
Según
lo definido por el Centro Nacional de medicina complementaria y alternativa,
complementaria y medicina alternativa “es un grupo de diversos sistemas médicos y de cuidado de la salud, prácticas y productos que
no se considera actualmente
que es parte de la medicina
convencional.” La medicina
convencional se define como que se practica por
personas que poseen títulos médicos, los títulos de doctores en osteopatía y
otros trabajadores de la salud
aliados. La medicina complementaria
se utiliza junto con la medicina
convencional mientras
que la medicina alternativa se utiliza en
lugar
de la medicina
convencional.
Aproximadamente 36% a 41% de los niños con quejas GI utilizar medicina complementaria cada
año, incluyendo los siguientes métodos comúnmente buscadas: medicinas a base
de hierbas, la terapia de masaje, y la acupuntura.25 Hay
pocos datos para apoyar el uso de la
terapia de masaje
o la acupuntura.
Los probióticos
Los probióticos, definidos como microorganismos vivos capaces de sobrevivir y la inducción
de un efecto beneficioso en el huésped, son otra forma
de terapia con eficacia
potencial en el
tratamiento de TGFs. Se cree que la flora entérica normales, por sus atributos inmunológicas
y metabólicas, contribuyen al
homeostasis
del tracto GI y regular la inflamación de la mucosa y la inmunidad. IBS se ha documentado que ocurrir en individuos después de que cualquiera
infección GI o la terapia con antibióticos, los cuales interrumpen normal de homeostasis flora entérica. Se cree
que los probióticos a
actuar compitiendo metabólicamente
con
patógenos, la mejora de la barrera mucosa del intestino, y
/ o
alterar la respuesta inflamatoria intestinal. En
este punto, la eficacia de los probióticos en TGFs sigue siendo
incierto. Ensayos de alta calidad,
faltan en
pediatría y pocas conclusiones se
pueden extraer
como diferentes
métodos,
Conclusión.
A pesar de una búsqueda continua por un efecto farmacológico “bala mágica” para TGFs, cada vez es más claro que sólo
una mejor comprensión de la interacción de mecanismos biopsicosociales (componentes fisiológicos, psicológicos y de comportamiento) que contribuyen al desarrollo de TGFs dará
lugar a tratamientos más eficaces. A medida que cada entidad de la enfermedad se vuelve define mejor, reconocemos la contribución de factores tales como la motilidad mal
regulada, hipersensibilidad visceral, la
infección, la inflamación, la
psicología y el comportamiento en la patogénesis de estos trastornos. Es probable que, en el
futuro, como ahora, el tratamiento
eficaz debe ser personalizado para adaptarse proceso de la
enfermedad de cada paciente y la
sintomatología específica.
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