RESUMEN
La enfermedad venosa crónica constituye una de
las enfermedades más prevalentes en los humanos y es el principal motivo de consulta
por patología vascular en asistencia primaria. En países latinoamericanos, las enfermedades vasculares representan un 3,4% de las consultas, de las cuales el 69% corresponden a
enfermedad venosa crónica. Esta patología tiene una elevada morbilidad en estadios avanzados, por lo que su prevención es muy importante permitiendo por otra
parteracionalizar los recursos necesarios para su control. La misión del cirujano vascular es la de valorar y tratar los pacientes muy sintomáticos, con complicaciones establecidas, o que requieran diagnóstico y tratamiento
especializado, sea endo - vascular o quirúrgico. Las venas varicosas afectan hasta el 40% de la población adulta, causando síntomas que perturban la calidad de vida.
Las manifestaciones más comunes resultan del reflujo en la vena
safena
interna
(VSI). Existen muchos métodos
para tratar el reflujo en la VSI: cirugía abierta, escleroterapia con espuma (EE), y
ablación con catéter endovenoso utilizando, por ejemplo,
radiofrecuencia o
energía
láser. El proceso de recanalización del trombo,
se realiza a través de
un proceso que
produce la destrucción del endotelio valvular de los segmentos implicados, de forma
que la hipertensión venosa se estará
desarrollando en relación al reflujo provocado, solo o combinado con un mayor o menor grado de obstrucción del drenaje
venoso. La
hipertensión en este caso, se
encuentra
asociada con la inflamación crónica lo que afecta, no sólo a la pared venosa, sino también a la microcirculación, dando lugar a las alteraciones tróficas cutáneas. De allí, que la prevención del síndrome post-trombótico se basa en la correcta dosificación y
duración del tratamiento
anticoagulante tras una trombosis venosa profunda, junto con la
movilización precoz
y la inmediata compresión elástica del
miembro afecto.
Palabras Claves: Vena Safena; Factores de Riesgo; Tratamiento Quirúrgico; Enfermedades
Vasculares; Recanalización
del Trombo.
ABSTRACT
Chronic venous disease is one of the most prevalent diseases in humans and is the main reason for
consultation for vascular pathology in primary care. In Latin American countries, vascular
diseases account
for 3.4% of consultations, of which 69% correspond to chronic venous disease. This
pathology has a high morbidity in advanced stages, so its prevention is very important
allowing on the other hand to rationalize the necessary resources for its control. The mission of the vascular surgeon is to assess and treat very symptomatic
patients, with established complications, or
who require diagnosis and specialized treatment, whether endovascular or surgical. Varicose veins affect up to 40% of the adult population, causing symptoms that disrupt quality of life. The most common manifestations result from reflux in the internal saphenous vein (VSI). There are many methods
to treat reflux in the VSI: open surgery, foam
sclerotherapy
(EE), and endovenous catheter ablation
using, for example, radiofrequency or laser energy. The
process of recanalization
of the thrombus is carried out through a process that produces the
destruction of the
valvular
endothelium
of the
involved segments, so
that the venous hypertension will be developing in relation
to the provoked reflux, alone or combined with a
greater or lesser degree of obstruction of the venous drainage. In this case, hypertension is associated with chronic inflammation, which affects not only
the venous wall, but also the
microcirculation,
leading to cutaneous trophic alterations. Hence, the prevention of post- thrombotic syndrome
is based on the correct dosage and duration of anticoagulant treatment after deep vein thrombosis, together with early mobilization and immediate elastic compression of the affected limb.
Key Words: Safena vein; Risk factor's; Surgical
Treatment; Vascular diseases; Recanalization of
the Trombo.
ntroducción.
La enfermedad venosa crónica (EVC) constituye una
patología conocida
desde la antigüedad que afecta a un 25% de la población adulta occidental. En el año 2009 se consensuó su
definición como cualquier
anormalidad morfológica y funcional del sistema venoso de larga
evolución, manifestada mediante
síntomas que requieren de investigación, o atención médica. La EVC, y su signo más paradigmático, la presencia de varices, afectan a más del 60% de la población
en países latinoamericanos.
Las alteraciones en las válvulas, o pared de la vena representan el desencadenante de
la hipertensión venosa, hecho fisiopatológico fundamental que
va a
ser el responsable de las manifestacionesclínicas de
la enfermedad: dolor, pesadez, calambres, prurito, varices, úlceras y trastornos dérmicos entre
otros. (Quetz, 2016). La EVC es de
etiología primaria
en
el 95% de casos y
soloun 4-5% es secundaria, sobre todo por trombosis venosa profunda. Las angio
displasias, enfermedades neuromusculares que afectan a las bombas musculares o compresiones extrínsecas
constituyen otras causas menos
frecuentes.
Las venas varicosas son frecuentes en muchas poblaciones, con tasas de prevalencia que,
en
general, varían desde el 10,4 al 23,0% en hombres y
del
29,5 al 39,0% en mujeres. En
estadísticas arrojadas de estudios realizados por la Organización Mundial de la Salud OMS
2016, se encontró que la incidencia bianual de venas varicosas es del 2% en hombres y el 3% en mujeres. En mismo estudio se
sugirió que, durante un
período de 2 años más, el 2,0% de los hombres y el
2,6% de las mujeres
desarrollarían
venas varicosas.
Según
(Palett,
2017):
La idoneidad del paciente para el tratamiento de las venas varicosas se establece a
través de la exploración clínica, la
cual permitirá determinar
el
origen de la incompetencia venosa y el tipo y
extensión de las venas que han de tratarse. En
condiciones ideales, este examen va seguido de un eco-Doppler para confirmar la
presencia
de reflujo. La enfermedad venosa se define usando una serie
de sistemas de clasificación,
ninguno
de los
cuales se acepta de forma universal. (p.12).
De aquí, la importancia de brindarle la
debida atención al procedimiento terapéutico elegido por el especialista tratante de venas varicosas, el cual debe ir acompañado junto a un equipamiento adecuado, teniendo siempre
la formación y capacitación necesaria para discernir entre una u otra técnica a desarrollar
para su tratamiento y de las posibilidades
terapéuticas que el
mismo brinda, considerando las
implicaciones
que comprende el tema
de la insuficiencia
venosa. Al respecto (Génova, 2016), plantea:
La insuficiencia venosa se
define como la incapacidad
del sistema
venoso para mantener una
presión intraluminal capilar inferior a
la presión coloidosmótica, lo que
impide la adecuada función hemodinámica de reabsorción capilar. La misma, se caracteriza por la hipertensión venosa y sus consecuencias fisiopatológicas, siendo
más frecuente en miembros
inferiores, ya que en ellos influye negativamente la
presión hidrostática. (p.14).
Lo antes descrito lleva a considerar que,
la
IVC representa una alteración de la función
venosa normal, lo cual se debe a la insuficiencia valvular u obstrucción al flujo, que puede afectar a cualquier segmento venoso y
ser primaria o secundaria a trombosis previa, generando o produciendo el aumento de la presión venosa. Esta
presencia de las varices, conduce a
un cuadro evolutivo, en el cual pueden ir sobreviniendo distintas complicaciones que van agravando el cuadro, limitando la calidad
de vida y la salud del paciente.
En efecto, la
insuficiencia venosa de miembros inferiores, es uno de los trastornos vasculares más frecuentes de la
población. No se
conoce con precisión la
etiopatogenia, no obstante existen factores predisponentes evidentes: siendo más frecuente en la
mujer
que en el
varón, lo que va acompañado de estadísticas donde se refleja que existen antecedentes familiares en
el 50% de los casos, predominan en
la raza blanca. Del mismo modo,
(Blom, 2016), señala:
La vena safena interna recorre la cara interna del miembro inferior, originándose
en la región infra maleolar interna y formándose de la reunión de las venas marginales
mediales que proceden de la región interna del dorso del pie y de la región plantar interna.
Esta vena, asciende
en posición intraaponeurótica
desde
el
tobillo (en posición premaleolar) por la cara interna de la pierna, cara interna gonal y cara interna del muslo, hasta desembocar en forma de cayado en la vena femoral común,
en el
ostium safeno-femoral. (p.13).
Entiéndase con esto que, la vena Safena Interna (SI), recibe en ocasiones a la vena Safena Anterior (SA) la cual puede conformar un tronco común con la safena interna, que es lo más
frecuente o desembocar
en
la vena femoral
común
(VFC)
de forma independiente,
y en
ocasiones en estrecha relación con la arteria pudenda externa que cruza el cayado por su cara anterior.Esta vena, atraviesa
la ventana oval aponeurótica en forma
de cayado, uniéndose
a la vena femoral
común (VFC) conformando el ostium safeno-femoral (S-F).
La anatomía clásica de esta vena, describe tres colaterales típicas: Subcutánea abdominal o epigástrica. Vn. Pudenda externa (PUD), en posición medial Y Circunfleja iliaca externa
(CIE), en posición lateral.Las venas safena externa (VSE) y safena interna (VSI) forman parte
del
sistema venoso superficial. La mayor parte de la sangre
de las piernas regresa al corazón, a través de las venas que forman parte
del sistema venoso profundo; por
lo
tanto, la sangre que
previamente ha recorrido el territorio de la vena
safena puede redirigirse
a través del sistema venoso
profundo en caso de distensión o varicosidades
de la VSI.
En pacientes con venas de mayor calibre o
reflujo venoso
son habituales elevadas
tasas de recidiva, principalmente debido
a la
recanalización o neovascularización.
Entiéndase por
recanalización al restablecimiento espontáneo
de la luz de
la
vena safena tras la oclusión,
mientras que la neovascularización es la proliferación de los vasos sanguíneos en el tejido donde previamente se ha extirpado la
vena safena.
Tipo de Investigación
Dentro de toda
práctica investigativa, se precisan acciones
de carácter metodológico mediante las cuales, se logra conocer y proyectar los eventos posibles
que la determinan, así
como las características que
hacen del acto científico un proceso interactivo ajustado a una realidad posible de
ser interpretada. En este sentido, se puede
decir, que
la presente investigación corresponde
al
tipo documental, definido
por (Dávila, 2012), “se ocupa del estudio de problemas
planteados a nivel teórico, la información requerida para abordarlos se encuentra básicamente en
materiales impresos, audiovisuales y /o
electrónicos”. (p.41).
En
consideración a esta definición,
la
orientación metodológicapermitió la oportunidad
de cumplir con una serie de actividades inherentes a la revisión y lectura de diversos documentos
donde se encontraron ideas explicitas relacionadas con los tópicos encargados de
identificar a cada característica insertada en el estudio. Por lo tanto, se realizaron
continuas interpretaciones
con
el claro
propósito de revisar aquellas apreciaciones o investigaciones propuestas por
diferentes investigadores, para luego dar la respectiva
argumentación a los planteamientos, en función
a las necesidades encontradas
en la indagación.
Fuentes Documentales
El análisis correspondiente a las
características que predomina en el tema seleccionado, llevan a incluir diferentes fuentes documentales encargadas de darle el respectivo apoyo y en ese sentido cumplir con la valoración de
los hechos a fin de generar nuevos criterios que
sirven de referencia a otros
procesos investigativos. Para
(Arias, 2010), las fuentes
documentales incorporadas en la investigación documental o bibliográfica, “representa la
suma de materiales sistemáticos que son revisados
en forma rigurosa y profunda para llegar a un análisis del
fenómeno”. (p.41). Por lo tanto, se procedió a cumplir con la realización
de una lectura previa
determinada por encontrar aquellos aspectos estrechamente vinculados con la “Recanalización
de la
vena safena, factores de riesgo y tratamiento Quirúrgico”,
para luego explicar mediante un desarrollo las respectivas
apreciaciones
generales de importancia.
Técnicas
para la Recolección de la Información
La conducción de la investigación para ser realizada en función a las particularidades que determinan a los estudios documentales, tiene como fin el desarrollo de un conjunto de acciones encargadas de llevar a la selección de técnicas estrechamente vinculadas con las características
del estudio. En tal sentido, (Arias Obcit) refiere, que es “una técnica particular para aportar ayuda a los procedimientos de selección de las ideas primarias y secundarias”. (p. 71).
Por ello, se procedió a la utilización del subrayado, resúmenes, fichaje, como parte básica
para la revisión y selección de los documentos
que presentan el contenido teórico. Es decir, que
mediante su aplicación de estas técnicas se
pudo
llegar a recoger informaciones en cuanto a la revisión bibliográfica de
los diversos elementos encargados de
orientar el proceso de investigación. Tal como lo expresa, (Arias Obcit) “las técnicas documentales proporcionan las
herramientas esenciales y determinantes para responder a los objetivos
formulados y llegar a resultados efectivos” (p. 58). Es decir, para responder con eficiencia
a las necesidades
investigativas, se introdujeron como técnica de recolección el método inductivo,
que hizo posible llevar a cabo una
valoración de los hechos de
forma particular para llegar a
la explicación desde una
visión general.
Asimismo, se emplearon las técnicas de análisis de información para la realización de la
investigación que fue
ejecutada bajo la
dinámica de aplicar diversos elementos encargados de
determinar el camino
a recorrer
por el estudio, según,
(Arias, Obcit) las
técnicas de
procesamiento de
datos en los estudios documentales “son las encargadas de
ofrecer al
investigador la visión o pasos que debe cumplir durante
su ejercicio, cada una de ellas debe estar en correspondencia con el nivel a emplear” (p. 123). Esto indica, que para llevar a cabo el
procesamiento de los datos obtenidos,es
necesario
establecer
las técnicas que serán seleccionadas, destacándose
en
este caso, de manera particular: fichas de resumen, textual,
registros descriptivos entre otros, los mismos se deben ajustar al
nivel
que ha sido seleccionado.
Resultados.
Vena Safena
La vena safena es continuación de la vena dorsal medial y, por medio
de
esta última, de
la extremidad medial del arco dorsal del pie. Verticalmente ascendente, escoltado por el
nervio
safeno, pasa por delante del maléolo tibial, luego la cara medial de la pierna y de la rodilla y la
cara antero medial del muslo, hasta llegar a 3 o 4 centímetros debajo del ligamento inguinal. En
todo su recorrido la vena es superficial hasta llegar
a su cayado en donde
se vuelve
profunda. Es muy rica en válvulas, muy variables en su situación, desarrollo y
número. Mientras más joven el
individuo, mayor el número de válvulas; se cuentan 11 a 20 en el adulto y hasta 30 en un feto.
Algunas son insuficientes y están destinadas a desaparecer. Se encuentran cerca de las articulaciones de la rodilla y el tobillo; existe siempre constante una válvula en la proximidad del
cayado.
Várices
de
la safena magna
Las patologías de la vena safena magna son relativamente frecuentes y aisladamente son enfermedades benignas:
· Enfermedad varicosa del miembro inferior: La safena magna, así como
otras venas superficiales, se pueden volver varicosas (hinchadas, tortuosas
y alargadas que
pueden producir
dolor).
· Tromboflebitis: Es una inflamación de las venas con riesgo a formar
trombos. La safena magna es propensa a trombosarse cuando es varicosa;
se vuelve
peligroso cuando se asocia a trombosis
venosa profunda.
La safenectomía es un proceso quirúrgico en
donde
se liga y extirpa la vena safena
magna. Se utiliza
con
el
propósito de tratar
la enfermedad varicosa.
También
se usa
este
procedimiento
en
el
autotrasplante para la
revascularización, uno
de los
procedimientos
más
realizados en cirugía cardíaca.Se puede utilizar como vía de acceso parenteral en administración de
fármacos endovenosos
o en nutrición parenteral
en pacientes pediátricos.(Angiología,
2018).
Extirpación de venas varicosas
La extirpación venosa o fleboextracción es la cirugía para extirpar venas varicosas de
las piernas.
Descripción.
Las venas varicosas son venas hinchadas, retorcidas y dilatadas que se pueden ver bajo la
piel. A menudo son de color rojo o azul. Por lo general, aparecen en las piernas, pero se pueden
presentar en otras partes del cuerpo. Normalmente, las válvulas en las venas mantienen la sangre circulando hacia el corazón, de manera que no se acumule en un lugar. En las venas varicosas, las
válvulas están dañadas o ausentes. Esto provoca que las venas resulten llenas de
sangre, especialmente cuando uno
está de pie.
La extirpación venosa se utiliza para extraer o ligar una vena grande en la pierna llamada
vena safena superficial. Esto ayuda a tratar las venas varicosas. Este procedimiento, por lo general
tarda de 1 a 1
½ horas
aproximadamente, ya sea,
a través
de:
· Anestesia general, con la cual el (la) paciente
estará dormido (a) y no podrá
sentir
dolor.
· Anestesia
raquídea, la cual
insensibilizará la
mitad
inferior
del
cuerpo.
A usted
también
le pueden dar
un medicamento para ayudar
a que se relaje.
Durante
la cirugía:
· El
cirujano hará 2 o 3 cortes quirúrgicos pequeños en la pierna.
· Los cortes estarán cerca de la parte superior, media e inferior de la vena dañada. Uno
estará en la ingle. El otro
estará más abajo en la
pierna, ya sea en la pantorrilla
o en el
tobillo.
· El cirujano pasará luego un cable plástico flexible y delgado hasta la vena a través de la ingle y lo guiará a través de la
vena hacia el
otro corte más abajo en la
pierna.
· Luego, se ata el cable a la vena y se hala hacia afuera a través del corte inferior, con lo cual
se extrae la
vena.
· Si usted tiene otras venas dañadas cerca de la superficie de la piel, el cirujano también puede hacer incisiones pequeñas sobre ellas para
extirparlas o ligarlas. Esto se
denomina flebectomía
ambulatoria.
· El
cirujano cerrará las
incisiones
con
suturas (puntos de sutura).
· Usted usará vendajes y medias
de compresión en la pierna después del
procedimiento.
Tabla N°1. Tratamiento quirúrgico de
la insuficiencia venosa en el
territorio
de la vena safena
externa
Fuente: Revista Mexicana de Angiología (2018)
El
procedimiento desafenectomía clásica sigue siendo una técnica útil, barata y
con
excelentes resultados en el tratamiento de las várices dependientes de
la VSE. La morbilidad neurológica precoz, pese a
todas las medidas implementadas para
controlarla,
es
la complicación
más frecuente y molesta de la denudación venosa. Los costos económicos de esta cirugía son
muy bajos, no obstante, debe mejorarse el seguimiento de la incapacidad temporal tras la intervención, ya que
se han detectado bajas prolongadas que
no se justifican desde el punto de
vista clínico.
isiopatología de la Enfermedad
Venosa Crónica ECV
La patogénesis de la EVC representa un proceso complejo y probablemente multifactorial.El retorno de la sangre
venosa
desde
las extremidades inferiores al corazón se
realiza mediante
dos circuitos en paralelo:
el
sistema
venoso profundo (SVP),
localizado dentrode
la fascia profunda que envuelve a los
músculos profundos de las extremidades
inferiores, y el sistema venoso superficial (SVS). Ambos se encuentran interconectados por un tercer sistema, el de
las venas perforantes. A grandes rasgos, el SVS se
inicia en las venas del pie
para formar la vena safena mayor (interna) y la safena menor (externa), que desembocan en la
vena femoral
común a nivel del muslo y en
la vena poplítea,
respectivamente.
Figura
N° 1. Vena Safena menor
o externa (A) y mayor o interna
(B). Sistema venoso
superficial,
profundo y venas perforantes, las flechas indican
la dirección del flujo
(C)
Fuente: Vayaretti (2016)
n bipedestación, el retorno venoso se hace contra gravedad y se favorece por la presenciade
válvulas venosas que
impiden el flujo retrógrado, por la acción de bombeo que ejercen los músculos
gemelares y
del
pie durante la marcha, por la diástole
cardiaca ylos
movimientos respiratorios.
El flujo venoso siempre
circula en el mismo sentido, de
lasvenas superficiales a las
profundas y de ahí al
corazón.(Vayaretti,
2016).
Asimismo, la columna de sangre venosa entre la aurícula derecha y
el
pie ejerce una
presión hidrostática en el tobillo de unos
90-100 mmHg en bipedestación, lo
que dificulta el flujo venoso normal hacia el corazón.
Los mecanismos valvulares
y
las bombas musculares
son capaces de desarrollar una contrapresión que vacía las venas profundas, haciendo disminuir la
presión a menos
de 25 mmHg. Esta presión se conoce
como presión venosa ambulatoria (PVA).
En contraste, la presión en el SVS es muy baja, solo de5-10 mmHg en posición supina. Durante la relajación muscular, la sangre fluye desde elsistema venoso
superficial al SVP.Vayaretti
(Obcit)
Figura N° 2. Retorno venoso
en
bipedestación por acción de la
bomba plantar y gemelar. A,
B: la bomba plantar impulsa la
sangre hacia la
pantorrilla. C: la contracción gemelar
vuelve a impulsar la
sangre hacia el corazón
Fuente: Vayaretti (2016).
El factor determinante de
la aparición de
la EVC primaria
es
la incompetencia de
las
válvulas venosas por
una alteración de
las mismas o por un defecto idiopático estructural de la pared venosa, o por ambos mecanismos; lo que
provoca dilatación venosa con fallos en el cierre de sus
válvulas. La
EVC
puede ser secundaria a una trombosis venosa profunda que provoca destrucción valvular
u obstrucción al flujo. En
otras ocasiones
las alteraciones se producen por compresión extrínseca o malformaciones. La incompetencia valvular genera un reflujo venoso
que provoca hipertensiónvenosa (HTV), condicionante esta de la dilatación de las venas del SVS(varices), de las alteraciones en la microcirculación y lesiones tróficas, responsables a su vez
de las manifestaciones clínicas.
Los síntomas de ECV,
pueden acompañar a
todas
las etapas. El dolor en la enfermedad venosa
es
la queja principal que conduce al diagnóstico de EVC. Las hipótesis actuales sobre los mecanismos del dolor venoso se centran en un origen inflamatorio local. Se ha postulado que los mediadores pro-inflamatorios liberados localmente por
los leucocitos pueden activar fibras
amielínicas situadas en la pared venosa como una
amplia malla que
surge de la adventicia extendiéndose por la parte externa de la media y en el tejido conectivo que forma el espacio peri
venoso, en estrecho contacto con la microcirculación.
El estímulo de estas fibras produce un
dolor difuso y probablemente también
síntomas neuro - paticos
como pesadez, parestesias, etc.
Epidemiología
de la Enfermedad Venosa Crónica ECV
Existe numerosa bibliografía que informa del alto impacto sanitario (elevada prevalencia y las consecuencias asistenciales), social (alteración de la calidad de vida y costes laborales),
económico (gastos directos, indirectos e
intangibles)
de la EVC, constituyendo un importante problema de salud pública. La EVC es la enfermedad vascular más frecuente del ser humano. Esta enfermedad, es más frecuente en mujeres que en hombres. El 25-30% de mujeres y 10-40% de
hombres occidentales tienen varices. (Colling, 2016).
Tabla N° 2. Estudios Españoles
de prevalencia de EVC
Fuente: Revista de Anatomía Venosa de España (2017)
La incidencia anual de varices, según el estudio Framingham, está en el 2,6% para las
mujeres y
en
el 1,9% para los hombres. La prevalencia de la EVC aumenta linealmente con la
edad pero puede aparecer en niños y adolescentes. El 77% de mujeres mayores de 70 años tienen varices. El pico de incidencia de la EVC ocurre a los 40-49 años en mujeres y 70-79 años en hombres.(Queralt,
2017)
Factores de
riesgo
Para realizar un diagnóstico adecuado de la ECV, se necesita tener conocimiento de los
factores de riesgo de la EVC, a fin de lograr con ello planearactuaciones e intervenciones que retrasen o impidan el comienzo de la enfermedad. Dentro de los factores predisponentes para la EVC se reconocen los siguientes:
· Genéticos: Parece que existe una predisposición genética. La EVC se transmite de forma variable, unas veces con carácter recesivo y otras dominantes. Algunos trabajos
muestran que el riesgo de
que los hijos desarrollen venas varicosas es del 89%
si ambos padres sufren EVC, del 47% si solo un progenitor la sufre y del 20% si
ninguno de ellos tiene
evidencia de EVC.
· Edad: es el principal factor de riesgo. Con la edad se producen cambios estructurales en
la pared venosa que facilitan
su dilatación. Es un factor de riesgo
independiente.
· Sexo: es el segundo factor en importancia. Predomina en el sexo femenino a razón de
2-8:1 con respecto al hombre, aunque en estudios poblacionales no hay
diferencia de
sexo, presentando varices con la misma frecuencia. Sin embargo, hay
una mayor incidencia de varices reticulares y telangiectasias en la mujer, mientras que en el
hombre predominan las tronculares y estadios
más avanzados de
enfermedad.
· Peso: se ha demostrado
repetidamente en los
estudios poblacionales
una mayor
incidencia de EVC en
obesos
o con sobrepeso importante.
Tabla N°3. Etiología
y factores de riesgo de la
ECV
Fuente: Revista de Anatomía Venosa de España (2017)
· Gestación: la EVC es más frecuente en mujeres multíparas. El embarazo favorecería la aparición de EVC a través de 3 mecanismos: los cambios hormonales que
tienen lugar
durante el embarazo que provocan disminución del tono venoso, el incremento de la volemia y el aumento de la
presión intraabdominal que altera
el retorno venoso.
· Raza: es más frecuente en raza blanca y muy poco común en raza negra y asiática. Se ha
descrito una mayor frecuencia de aparición de EVC en países nórdicos y centroeuropeos
que en países mediterráneos.
· Hábitos intestinales: el estreñimiento favorece la aparición de varices por un aumento de la presión
intraabdominal.
· Exposición al
calor:
puede producir
una
venodilatación cutánea
y enlentecimiento circulatorio.
· Compresiones: locales o selectivas (prendas de vestir ajustadas, vendajes, cinturones, medias,
zapatos...).
· Ocupación laboral: aumenta su incidencia en trabajos
con bipedestación prolongada.
· Tratamiento hormonal:
La toma de anticonceptivos orales se ha relacionado con la aparición de EVC. Altas dosis de progesterona aumentan ladistensibilidad venosa y altas
dosis de estrógenos aumentan la
hipercoagulabilidad.
Asimismo, se observó que en el estudio español DETECT 2006, los factores de riesgo
más prevalentes en mujeresfueron,
por orden: el embarazo, vida
sedentaria, antecedentes
familiares, sobrepeso y
las profesiones de riesgo (aquellas en las que una persona pasa más de 5 horas
de su
jornada laboral
de pie
o sentado:
peluqueros, camareros, recepcionistas, etc.);
mientras que en los hombres fueron: el sobrepeso, vida sedentaria, antecedentes familiares y
las
profesiones de riesgo.
Clínica de
la Enfermedad Venosa
Crónica ECV
La presentación clínica de la enfermedad venosa crónica (EVC) es variada y cambiante. Su evolución, va desde problemas estéticos
hasta la presencia de signos graves, entre ellos la aparición de úlceras. Los síntomas, aunque
son inespecíficos, orientan hacia su presencia por lo que
es necesario su conocimiento
al igual
que los trastornos dérmicos asociados.
Dolor
Parece estar ocasionado por la liberación de mediadores inflamatorios, consecutivaa
la hipertensión venosa mantenida que estimulan las fibras nociceptoras subendoteliales. Suele ser
de carácter difuso,
no localizado, subagudo o crónico. Se exacerba con tratamientos hormonales
(anticonceptivos), sedentarismo,
bipedestación prolongada o
altas temperaturas.
· Los dolores tardíos son más frecuentes, se intensifican durante el transcurso del día,
aliviándose con el
ejercicio,
el frío o la deambulación.
· Los dolores de tipo inmediato
suelen aparecer al levantarse, como una sensación de llenado
que recorre el miembro.
· También es frecuente el dolor en el decúbito, con sensaciones de piernas no descansadas o inquietas. Los dolores puntuales, generalmente agudos, suelen ser manifestaciones
de complicaciones
como una flebitis
superficial.
Neuropatía venosa
Constituye síntomas diversos consistentes en sensaciones
de
presión,
opresión, quemazón,
pinchazos, picadura, desgarro, palpitaciones o escalofríos que
se exacerban de forma
importante en las menstruaciones
y embarazo. Su origen está relacionado con el estado
inflamatorio de la enfermedad.
Pesadez
Afecta
sobre todo a las piernas. Aparece tras bipedestación prolongada. Suele
ser deintensidad
gradual, vespertina y disminuye con el reposo con el miembro elevado y ejercicios de
relajación de la musculatura de los
miembros.
Calambres
Suelen aparecer de noche o ligados al esfuerzo y al calor. Afectan a los músculos
dela pierna, sobre todo pantorrilla y
pie. Suelen despertar a los sujetos obligándolosa levantarse para
masajearse la pierna.
No son
patognomónicos de
enfermedad venosa.
Varices
Son venas dilatadas y tortuosas que reciben varios nombres según sus características y
localización
· Telangiectasias: vénulas intradérmicas
o subepidérmicas
dilatadas,
de
menos de 1mm de calibre, que
tienden a confluir. También conocidas como arañas
vasculares
o capilares.
o Reticulares: venas subdérmicas localizadas en la dermis reticular, tortuosas, de color azulado,
con un calibre entre 1 y menos
de
3 mm.
o Venas varicosas o tronculares: son venas subcutáneas dilatadas
de 3 o más mm de diámetro, a
menudo tortuosas.
Corona
flebectásica: describe
un patrón en abanico de
numerosas
pequeñas venas intradérmicas sobre cara medial o lateral del tobillo. Constituye un signo
temprano
de EVC avanzada.
Edema
Es el aumento
de líquido en el espacio
intersticial
como
consecuencia
del acrecentamiento de lapresión venosa
capilar que lleva a la fuga de fluido desde el espacio intravascular. Clínicamente, se traduce como aumento del volumen de la pierna que al ser palpado produce signo de la fóvea positivo. Aparece en bipedestación, clinostatismo prolongado o con el calor. Es reversible o disminuye con la elevación del miembro, la contención elástica
o el tratamiento farmacológico.Generalmente
es unilateral y se agrava durante el día.
Eccema
Representa el eritema y descamación de la piel que afecta en un principio a la cara ínfero internade la pierna, para posteriormente progresar y comprometer toda la extremidad. Amenudo se
localiza cerca de venas varicosas.
· Pigmentación:
también llamada
dermatitis
ocre. Se produce cuando
hay
un oscurecimiento
pardusco
de la
piel debido a hematíes extravasados,
que suelen localizarse en
eltobillo,
pero puede extenderse hacia el
pie
o la pierna.
· Atrofia
blanca:
placas estrelladas, lisas,
blanco marfil de
consistencia esclerótica,
salpicadas por telangiectasias y petequias rodeadas de un halo hiper pigmentado. Se localizan
principalmente en
el tercio
inferior de piernas y pies.
Lipodermatoesclerosis: también
llamado hipodermitis, es una
inflamación crónica
localizada con fibrosis de la piel y tejido
subcutáneo asociada con aumento del grosor del tejido
dérmico y subdérmico. Suele ir precedido por edema difuso inflamatorio de la piel
que puede llegar a ser
doloroso. Clínicamente se aprecia dermatitis ocre en el tercio distal
de las piernas, con endurecimiento de la piel, la cual se encuentra adherida
a planos profundos. Es un signo
de
EVC avanzada.
· Úlcera venosa: es una solución de continuidad de la piel, sin tendencia a la cicatrización
espontánea. Se localiza en las regiones perimaleolares, es de tamaño y
profundidad variable pudiendo afectar a toda la circunferencia de las piernas y
llegar a comprometer hasta el músculo. Es de fondo sucio, con fibrina y áreas de tejido de granulación.(Zancs,
2016).
Figura N° 3. Trastornos tróficos en la insuficiencia venosa crónica: Hiperpigmentación ocre
(1); Eccema
(2); Úlcera venosa
(3), Lipodermatoesclerosis (4); Úlcera cicatrizada (5);
Atrofia blanca (6)
Fuente: Zans (2015)
El
reflujo, a través del sistema venoso superficial y de las perforantes constituye uno de
los elementos fisiopatológicos fundamentales en el desarrollo de la EVC, de ahí el importante desarrollo que
han
experimentado las técnicas correctoras microinvasivas en los últimos años,
basadas en la eliminación mediante mecanismos físicos,
mecánicos, químicos o quirúrgicos de
los segmentos insuficientes. No obstante, sus indicaciones y su realización quedan fuera del
ámbito
de la AP.
El
reflujo
en
el
sistema
venoso profundo es
menos frecuente
que el del sistema
superficial, ya
que está relacionado
en la gran mayoría
de las ocasiones con la enfermedad
tromboembólica venosa, aunque también hay
casos de insuficiencia venosa primaria. Su
tratamiento siempre es quirúrgico y se basa en la reparación valvular, con una mayor tasa de
éxito de las
válvuloplastias
en las insuficiencias de origen
primario.
La
obstrucción completa
de las venas del sistema
profundo es la responsable
de los síntomas en un tercio de los síndromes posttrombóticos. En la mitad de los casos, se asocia a reflujo, provocando un mayor grado de hipertensión venosa y una peor evolución
clínica. De igual manera, las obstrucciones proximales ilio-femorales tienen una
peor evolución que las distales fémoro-poplíteas. La corrección de la obstrucción venosa
mediante venoplastia y
colocación de stent
ha demostrado ser una terapia eficaz en la mayoría de los pacientes, incluso
en presencia
de reflujo.
Dada su peor evolución
y la posibilidad de indicación quirúrgica, es importante tener en cuenta la posible presencia
de una obstrucción venosa ilio-femoral en pacientes con claudicación
venosa durante el
ejercicio o con
dolor desproporcionado.
Tratamiento
quirúrgico de la EVC
La cirugía puede ser considerada en grandes edemas sintomáticos
o en úlceras que nose
controlen con terapia compresiva, si la obstrucción está por encima de la ingle. En estos casos, las obstrucciones crónicas de
las venas iliacas o la
cava
inferior
se tratan con recanalización y
colocación de un stent. La
cirugía del sistema venoso profundo para tratar el reflujo sigue siendo controvertida.
En los pacientes con úlceras recidivantes a
pesar de
un correcto tratamiento conservador,
la cirugía del reflujo u obstrucción del sistema
profundo puede ser considerada, debiendo realizarse en unidades especializadas con personal altamente entrenado.El objetivo de la cirugía, ya
sea abierta, endovenosa
o mediante escleroterapia, pretende
eliminar el reflujo para
restablecer la normalidad
hemodinámica
y extirpar las
varices visibles para eliminar
los síntomas, prevenir la
recurrencia y minimizar las
complicaciones.
Las técnicas mínimamente invasivas, menos cruentas, producen menor
morbilidad quirúrgica, pero técnicamente son más complejas y presentan la misma tasa de recurrencia a largo plazo. Se recomienda
individualizar los casos en función de
la situación clínica, las disponibilidades técnicas y
las preferencias del paciente. Las indicaciones de las distintas
modalidades de tratamiento referidas son determinadas por la presencia de reflujo en safena y existencia de dilataciones varicosas, disponibilidad de los distintos métodos, experiencia del
centro y preferencia del paciente.
· La eliminación del reflujo de safena, cuando existe, es el paso inicial, preferiblemente por técnicas endoluminales, seguido de
cirugía con la excepción de las recurrencias varicosas debidas a crosectomía
deficiente donde la escleroterapia es considerada una
alternativa a la cirugía.
· Cualquier vena varicosa coexistente puede tratarse con extirpación de
forma
concomitante a la cirugía de safena
o en un segundo tiempo si se ha efectuado termo ablación de la misma
que pueda hacer prever una disminución de las dilataciones tributarias. Los pacientes deben ser informados de que la escleroterapia tiene una elevada recurrencia de varices que puede tratarse asimismo con nueva escleroterapia
incluyendo los ejes
safenos.
· En varices aisladas (por ejemplo,
si no existe insuficiencia de safenas), se emplean la exéresis o la escleroterapia. Deben considerarse las contraindicaciones
potenciales de cada método como la pigmentación, que
deben ser discutidas con el propio paciente.(Lavieri, 2015).
Tabla
N° 4. Técnicas de repermeabilización
quirúrgica del sistema
venoso
profundo
Fuente: Lavieri
(2015)
Conclusiones.
La EVC es una enfermedad de curso crónico y progresivo que presenta un pronósticovital benigno, pero que por su frecuencia y elevada morbilidad, constituye un problema sanitario que genera un enorme número de consultas tanto en AP como en los servicios de Angiología, donde el proceso de recanalización del trombo es de suma importancia; en el mismo se produce la
destrucción del endotelio valvular de los segmentos implicados, de
forma que la hipertensión
venosa es desarrollada en relación
al reflujo provocado, solo o combinado con un mayor o menor grado de obstrucción del drenaje venoso.
La prevención del síndrome posttrombótico se basa en la correcta dosificación y duración
del
tratamiento anticoagulante tras una trombosis venosa profunda, junto con la movilización precoz y
la inmediata compresión elástica del miembro afecto. En pacientes con trombosis proximal, las medias de compresión por debajo de
rodilla por un periodo de
al
menos dos años están
recomendadas
junto al tratamiento
anticoagulante.
En la
recanalización e insuficiencia
valvular: lo normal es que la trombosis venosa
profunda (TVP) se recanalice, pero lesione las válvulas de las venas profundas y las deje incompetentes, entonces el paciente presentará
una hipertensión venosa
crónica
de la extremidad
durante la bipedestación, que incluso
se incrementa durante el ejercicio.
Precisamente este es uno de los problemas cruciales del síndrome, es decir, que durante la deambulación no se reduzcan las
presiones venosas por
la bomba musculo-venosa
de la pierna, que normalmente es muy
efectiva.
Estas presiones venosas elevadas (tanto de pie
como al caminar) se trasmiten
a través de
las venas perforantes desde sistema
venoso profundo (SVP) a sistema
venoso superficial (SVS). Clínicamente también
pueden
aparecer
varices por
la insuficiencia de las
perforantes,
sin embargo es importante saber que en esta situación dichas varices no actúan como vía colateral de drenaje.
Como resultado de
la lesión permanente en el sistema
venoso profundo, bien por oclusión o por destrucción valvular, las venas perforantes del tobillo se dilatan y
terminan haciéndose
incompetentes dando lugar a hipertensión
venosa anormal en la piel y tejido
subcutáneo de la zona. La hipertensión venosa da lugar a hipertensión capilar con estasis circulatoria, resultando posteriormente los trastornos tróficos propios del síndrome. Las alteraciones cutáneas de estasis se producen por un escape
de fibrina de los capilares. También se produce una lipoesclerosis y
una dificultad de la difusión de oxigeno en los tejidos. El resultado final es la necrosis tisular y la ulceración cutánea.
El
tratamiento quirúrgico, hasta hace poco era aceptado como el método terapéutico más
s eficaz y
de mejor pronóstico (actualmente ha sido sustituida por
otras
técnicas menos invasivas). Sus objetivos son: conseguir la desaparición de las propias venas varicosas con su repercusión clínica y estética y
la
profilaxis o el tratamiento de las complicaciones del síndrome
varicoso. Este tratamiento es aplicado con distintos criterios, no solo en cuanto a indicaciones
clínicas, sino también en lo referente a
la radicalidad
de la actuación.
A
la técnica quirúrgica más radical han seguido oponiéndose los partidarios de
una actuación más sencilla y limitada, que pretende conseguir suficientes resultados practicando cirugía ambulatoria basada en las interrupciones venosas con base hemodinámica: Este criterio
no cubre
el
objetivo de erradicación de las venas varicosas. La técnica defendida por los que anteponen un
criterio estético, efectuando varicectomía por
incisiones mínimas (técnica de Müller) no es aplicable a las varices de gran volumen y
a las lesiones tróficas cutáneas. En el
síndrome varicoso posttrombótico la actuación quirúrgica sobre las venas perforantes y el
sistema venoso superficial (insuficientes secundariamente) es superponible al síndrome
varicoso esencial.
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