Victoria Samanta Luna Panimboza a; Kristell Solange Ladines Torres b; Carlos

 

Emilio Paz Illescas c; Isrrael Rubén Rugel Cabrera d

Enfermedad celíaca en síndrome de Down

Celiac disease in Down syndrome

Revista Científica de Investigación actualización del mundo de las Ciencias. Vol. 3 núm., 1, enero, ISSN: 2588-0748, 2018, pp. 570-586

 

 

DOI: 10.26820/reciamuc/3.(1).enero.2019.570-586

 

URL: http://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/248

 

Código UNESCO: 3205 Medicina Interna

 

Tipo de Investigación: Artículo de Revisión

 

 

 

Editorial Saberes del Conocimiento

 

 

 

Recibido: 10/12/2018             Aceptado: 20/01/2019            Publicado: 30/01/2019

 

 

 

Correspondencia:  director@reciamuc.com

 

 

 

 

 

 

a.    Médico; Guayaquil, Ecuador. b.    Médico; Guayaquil, Ecuador. c.    Médico; Guayaquil, Ecuador. d.    Médico; Guayaquil, Ecuador.

 

 

RESUMEN

 

 

La enfermedad celíaca es la intolerancia total y permanente a proteínas (prolaminas) presentes en el trigo, la avena, la cebada y el centeno que ocasiona atrofia vellositaria de la mucosa del intestino delgado ocasionando una deficitaria absorción de nutrientes. Se induce por la ingesta de gluten, que es una proteína rica en residuos de glutamina y prolina. La gliadina es la fracción soluble en alcohol del gluten y contiene la mayor parte de los productos tóxicos. Estos péptidos atraviesan la barrera epitelial del intestino cuando hay un aumento de la permeabilidad en esa zona, al reaccionar con las células presentes desencadena una respuesta inflamatoria medida por linfocitos T helper tipo 1. Las personas con síndrome de Down presentan ciertos riesgos  y problemas de salud propios de este síndrome que requieren acciones precisas para garantizar el pleno desarrollo y aprovechamiento de las capacidades de cada persona con esta condición. El mayor conocimiento de los riesgos asociados a este síndrome permite conocer qué alteraciones pueden aparecer y en qué momento o etapa de la vida del paciente, siendo posible añadir un grupo de actividades preventivas así como exploraciones que buscan corregir, aliviar o evitar problemas de salud de estos pacientes. La historia del paciente y el examen clínico constituyen la base para orientar el diagnostico en relación a la atención primaria, la endoscopia de la vía digestiva alta, el gastroenterólogo examinará el intestino y tomará una biopsia para observar si existen signos de enfermedad celíaca. El régimen terapéutico consiste en una dieta estricta sin gluten que deberá mantener el paciente a lo largo de la vida, obteniendo la desaparición de los síntomas  clínicos  y  la   normalización  de  la   mucosa  intestinal,  se   evitan  las  posibles complicaciones tardías derivadas del consumo del gluten. Se excluirá cualquier producto que contenga trigo, avena, cebada, centeno y todos sus derivados de la dieta del paciente celíaco. La metodología usada es descriptiva, con un enfoque documental, es decir, revisar fuentes disponibles en la red, como google académico, con contenido oportuno y relevante desde el punto de vista científico que enriquezca el análisis del tema planteado en este artículo.

 

Palabras Claves: Gluten; Síndrome Down; Celíaco; Biopsia; Vellosidad Intestinal; Trastorno

 

Genético; DQ2 y DQ8.

 

 

ABSTRACT

 

 

Celiac disease is the total and permanent intolerance to proteins (prolamines) present in wheat, oats, barley and rye that causes villous atrophy of the small intestinal mucosa causing a deficient nutrient absorption. It is induced by the intake of gluten, which is a protein rich in glutamine and proline residues. Gliadin is the alcohol-soluble fraction of gluten and contains most of the toxic products. These peptides cross the epithelial barrier of the intestine when there is an increase in permeability in that area, reacting with the cells present triggers an inflammatory response measured by helper T lymphocytes type 1. People with Down syndrome present certain risks and health problems of this syndrome that require precise actions to guarantee the full development and use of the abilities of each person with this syndrome. The greater knowledge of the risks associated with this condition allows knowing what alterations may appear and at what time or stage of the patient's life, being possible to add a group of preventive activities as well as explorations that seek to correct, alleviate or avoid health problems of these patients. The clinical history and clinical examination are the basis to guide the diagnosis in relation to primary care, endoscopy of the upper digestive tract, the gastroenterologist will examine the intestine and take a biopsy to see if there are signs of celiac disease. The therapeutic regimen consists of a strict gluten-free diet that the patient must maintain throughout his life, obtaining the disappearance of the clinical symptoms and the normalization of the intestinal mucosa, avoiding the possible late complications derived from the consumption of gluten. Any product containing wheat, oats, barley, rye and all its derivatives from the diet of the celiac patient will be excluded. The methodology used is descriptive, with a documentary approach, that is, to review sources available on the web, such as academic google, with timely and relevant content from a scientific point of view that enriches the analysis of the topic raised in this article.

 

Key Words: Gluten; Down Syndrome; Celiac; Biopsy; Intestinal Villi; Genetic Disorder; DQ2 and DQ8.

 

 

Introducción.

 

 

 

Una dieta libre de gluten es algo que está muy de moda, incluso hay personas que sin tener algún impedimento o limitación de salud, decide voluntariamente eliminar el consumo de su dieta de alimentos como: avena, centeno, trigo y todos sus derivados de la dieta del paciente celíaco. Sin embargo, para el paciente diagnosticado con enfermedad celíaca no es una decisión de moda sino de calidad de vida.

 

La enfermedad celíaca es la intolerancia total y permanente a proteínas (prolaminas) presentes en el trigo, la avena, la cebada y el centeno que ocasiona atrofia vellositaria de la mucosa del intestino delgado ocasionando una deficitaria absorción de nutrientes. Se calcula que aproximadamente 1 de cada 160 la padece y lo ignora porque es asintomática y es mucho más propensa en mujeres que en hombres. (Ali, 2006)

 

Si adicionalmente el paciente tiene síndrome de Down la enfermedad celíaca puede manifestarse a cualquier edad y tiene una prevalencia mucho mayor que en cualquier otro tipo de población. Se manifiesta más comúnmente como una enfermedad silente, con síntomas vagos como constipación, dispepsia, dolor abdominal y flatulencia. Esta condición dificulta y retarda el diagnóstico en estos pacientes que en la población en general.

 

La iniciación clínica suele ocurrir en la infancia con la introducción del gluten en la dieta o aparecer tardíamente en la juventud, la edad adulta o la vejez. Por ello se recomienda realizar una evaluación médica a los dos años de vida en los niños con síndrome de Down que descarte la posibilidad de padecerla y en caso de resultar negativo el diagnostico, estar atentos a su posible desarrollo en toda etapa de la vida.

 

 

El propósito de este artículo es concientizar e informar a los lectores de esta enfermedad, estar atentos a los síntomas y/o patologías, a fin de recibir el tratamiento oportuno que mejore la calidad de vida del paciente. Esta información y más disponible a continuación.

 

Metodología.

 

 

 

Esta investigación está  dirigida al estudio de la enfermedad  celíaca en síndrome de Down. Para realizarlo se usó una metodología descriptiva, con un enfoque documental, es decir, revisar  fuentes  disponibles  en  la  red,  como  google  académico,  con  contenido  oportuno  y relevante desde el punto de vista científico para dar respuesta a lo tratado en el presente artículo y que sirvan de inspiración para realizar otros proyectos. Las mismas pueden ser estudiadas al final, en la bibliografía.

 

Resultados.

 

 

 

La enfermedad celíaca se defina como un trastorno inmunitario sistémico mediado por el gluten y prolaminas relacionadas en individuos genéticamente predispuesto, caracterizados por la presencia de una combinación de manifestaciones clínicas variables, anticuerpos específicos, haplotipos HLA – DQ2 o HLA – DQ8 y enteropatía. (Díaz, 2012, pág. 28).

 

Se induce por la ingesta de gluten, que es una proteína rica en residuos de glutamina y prolina. La gliadina es la fracción soluble en alcohol del gluten y contiene la mayor parte de los productos tóxicos. Las moléculas de gliadina no digeridas, tales como la fracción alfa, (contiene

33 aminoácidos) son resistentes a la degradación por el jugo gástrico, pancreático e intestinal. Estos  péptidos  atraviesan  la  barrera  epitelial  del  intestino  cuando  hay  un  aumento  de  la permeabilidad en esa zona, al reaccionar con las células presentes desencadena una respuesta

 

inflamatoria medida por linfocitos T helper tipo 1.

 

 

 

Posteriormente se libera una serie de citosinas pro inflamatoria como el interferón gamma y el factor de necrosis tumoral alfa, que contribuye a la producción de la hiperplasia de criptas y desarrollo de la lesión epitelial. Los péptidos de gliadina activa la respuesta inmunitaria innata que origina la estimulación de los linfocitos intraepiteliales que expresa el receptor NK-G2D, un marcador natural  de  las  células  citolíticas,  estas  células  activadas  destruyen  las  células  del epitelio intestinal (Rodrigo, 2008).

 

Entre los factores ambientales (además del gluten) que pueden desencadenar la aparición de la enfermedad celíaca hay que destacar la lactancia materna, que retrasa la aparición de la enfermedad, la edad en que se introducen los alimentos con gluten en la dieta del niño, ciertas infecciones intestinales o viajes a países tropicales. El gráfico N° 1 ilustra este proceso:

 

 

 

 

Grafico N° 1. Mecanismos patogénicos de la enfermedad celíaca

 

 

Fuente: Rodrigo L. 2008

 

 

Las personas con síndrome de Down presentan ciertos riesgos    y problemas de salud propios de este síndrome que requieren acciones precisas para garantizar el pleno desarrollo y aprovechamiento de las capacidades de cada persona con esta condición. El mayor conocimiento de los riesgos asociados a este síndrome permite conocer qué alteraciones pueden aparecer y en qué momento o etapa de la vida del paciente, siendo posible añadir un grupo de actividades preventivas así como exploraciones que buscan corregir, aliviar o evitar problemas de salud de estos niños. La tabla N° 1 resume los aspectos más importantes en materia de salud a vigilar durante la atención primaria de estos niños con síndrome de Down.

 

Tabla N° 1. Principales problemas de salud en personas con Síndrome de Down

 

 

(Excluida la etapa neonatal)

 

 

Problema	Prevalencia
Cardiopatía congénita	40 – 62%
Hipotonía	100%
Retraso del crecimiento	100%
Retraso mental	97.3%
Alteraciones de la audición	50%
Problemas oculares: ·    Errores refracción ·    Estrabismo ·    Cataratas	50% 44% 5%
Anormalidad vertebral cervical	10%
Alteraciones tiroideas	45%
Sobrepeso	Común
Desordenes convulsivos	5 – 10%
Problemas emocionales y de conducta	Común
Demencia prematura( 5° - 6° década)	19 – 41%
Enfermedad periodontal, caries, malposición	60%
Disgenesia gonadal	40%
Enfermedad celíaca	3 – 7%
Apnea obstructiva del sueño	45%

 

Fuente: Soriano J. (2007)

 

 

Se evidencia en la información mostrada anteriormente que uno de los padecimientos de este síndrome es la enfermedad celíaca (3% al 7%) de las personas con síndrome de Down mientras que la prevalencia en la población general se estima que es de 1 por cada 2000 nacidos vivos. La celiaquía se presenta en forma silente, asintomática o atípica, pasando desapercibida en niños con síndrome de Down. Por esta razón, se recomienda el cribado sistemático mediante la determinación de marcadores serológicos después de los tres años de edad y tomando alimentación que contenga gluten al menos durante un año.

 

Un resultado inicial negativo de los test serológicos no excluye la probabilidad de desarrollar la enfermedad a lo largo de la vida del paciente. La estrategia más conveniente en ese caso es repetir periódicamente la determinación de anticuerpos antitransglutaminasa cada 2 o 3 años o cuando se presente compatible con la enfermedad celíaca. Otra opción es determinar la presencia de marcadores genéticos HLA DQ2 o DQ8, de estar presentes, se sugiere continuar los controles serológicos cada 2 o 3 años. Si los resultados son negativos, el riesgo es mínimo y no ameritará más controles (Soriano, 2007).

 

Cabe destacar que los niños con síndrome de Down en quienes la enfermedad celíaca puede manifestarse a cualquier edad y tiene una prevalencia mucho mayor (5 a 15%) versus la población general 3.3%. Se manifiesta más comúnmente como una enfermedad silente, con síntomas vagos como constipación, dispepsia, dolor abdominal y flatulencia. Esta condición dificulta y retarda el diagnóstico en estos pacientes que en la población en general.

 

La sociedad médica de los Estados Unidos recomienda realizar la tamización para la enfermedad celíaca con tGTIgA e IgA total a todos los niños con síndrome de Down a los dos años de vida y a los menores de 2 años con sintomatología sugestiva debe realizarse la prueba de

 

anticuerpos antigliadina AGA IgA además de las dos pruebas mencionadas al inicio de esta sección (la presencia de marcadores genéticos HLA DQ2 o DQ8)(Hospital Garrahan, Pediatría,

2010).

 

 

 

Tipos de enfermedad celíacas

 

 

 

·    Silente: pacientes con serología y estudio genético HLA DQ2/DQ8 positivos, biopsia intestinal compatible pero sin síntomas compatibles.

 

·    Latente: pacientes con estudio genético HLA DQ2/DQ8 compatible pero sin enteropatía y  que  en  algún  momento  de  su  vida  han  manifestado  enteropatía  dependiente  del consumo de gluten. Estos pacientes pueden tener o no síntomas y/o serología compatible,

 

·    Potencial: pacientes con serología y estudio genético HLA DQ2/DQ8 compatibles pero sin lesión en la mucosa intestinal obtenida por biopsia, estos pacientes pueden tener o no síntomas y/o desarrollar enteropatía en el futuro.

 

Diagnostico

 

 

 

La historia clínica y el examen clínico constituyen la base para orientar el diagnostico en relación a la atención primaria, posteriormente, se sustenta en el conocimiento de los distintos patrones de síntomas que se presenta la enfermedad, las formas atípicas deben ser considerada. También existen grupos de riesgo debido a la existencia de una enfermedad y/o condición que debe considerar el médico tratante o médico de atención primaria (Polanco, 2011, pág. 2)

 

 

Tabla N°2. Síntomas, signos y alteraciones analíticas que obligan a considerar el diagnóstico

 

de la enfermedad celíaca

 

 

 

Clínica                                 Síntomas                                 Signos y alteraciones
Niño pequeño	Diarrea crónica, falta de apetito,            Malnutrición, distención vómitos, dolor abdominal           abdominal, hipotrofia muscular, recurrente, laxitud, irritabilidad,            retraso ponderoestatural, apatía, introversión, tristeza                    anemia ferropénica, hipoprotenemia.
Niño mayor y adolescente	Frecuentemente asintomático,        Anemia ferropénica, talla baja, estreñimiento, dolor abdominal,      aftas orales, hipoplasia del menarquia retrasada,              esmalte, distención abdominal, irregularidades menstruales,         debilidad muscular, artritis, cefaleas, artralgias, habito de        osteopenia, queratosis folicular. intestino irregular.
Adulto	Diarrea crónica, dispepsia, dolor       Malnutrición con o sin pérdida abdominal recidivante, pérdida de       de peso, edemas periféricos, peso, síntomas de intestino          talla baja, neuropatía periférica, irritable, vómitos, estreñimiento,          miopatía proximal, anemia, dolores óseos y articulares,             hipoesplenismo, osteopenia, infertilidad, abortos recurrentes,           aftas bucales, descenso de irritabilidad, astenia, ansiedad,         albúmina sérica, disminución depresión, epilepsia, ataxia              del tiempo de protrombina, deficiencia de ácido fólico, hipertransaminasemia inexplicada.

 

Fuente: I. Polanco. (2011)

 

 

Cuando observamos el cuadro N° 2 se destaca que muchos signos están presentes en las personas diagnosticadas con síndrome de Down, lo que dificulta aún más su diagnóstico a simple vista. También conviene considerar que en muchos casos el paciente es asintomático, agudizando la salud del paciente. Se recomienda en  estos  pacientes  aplicar una prueba de sangre para confirmar  el  diagnóstico,  si  la  prueba  presenta  resultados  positivos,  se  recomienda  una endoscopia de la vía digestiva alta.

 

 

 

La endoscopia de la vía digestiva alta es un procedimiento que utiliza una cámara flexible y con luz que observa dentro del tracto digestivo, este procedimiento amerita anestesia por un gastroenterólogo. Este especialista de la salud, examinará el intestino y tomará una biopsia para observar si existen signos de enfermedad celíaca.

 

El diagnóstico se complementa con los hallazgos histológicos de la biopsia del intestino delgado, prueba que es conveniente realizar si existe evidencia de enteropatía sensible al gluten o si se observan anticuerpos endosomiales séricos. El resultado de la biopsia se normaliza dentro de un plazo de 1 a 2 años después de comenzar una dieta sin gluten. La biopsia del intestino delgado pone de manifiesto la lesión difusa de la mucosa en los tramos superiores del intestino delgado que caracteriza a la enfermedad celíaca.

 

Con un microscopio óptico se observan vellosidades cortas y aplanadas, criptas profundas y un epitelio de superficie irregularmente vacuolado, con linfoncitos en la capa epitelial. Estas anomalías también pueden asociarse a otras afecciones pero improbable de confundir con la enfermedad celíaca.

 

La respuesta clínica del niño con síndrome de Down diagnosticado con enfermedad celíaca a una dieta sin gluten es positiva, se evidencian cambios una semana posterior al inicio del tratamiento. Mejora el ánimo, disminuye la diarrea, por el contrario, los pacientes con más edad y más enfermos tardan más en reaccionar.

 

 

Tratamiento

 

 

 

Establecido el diagnóstico, el régimen terapéutico consiste en una dieta estricta sin gluten que deberá mantener el paciente a lo largo de la vida, obteniendo la desaparición de los síntomas clínicos y la normalización de la mucosa intestinal, se evitan las posibles complicaciones tardías derivadas del consumo del gluten. Se excluirá cualquier producto que contenga trigo, avena, cebada, centeno y todos sus derivados de la dieta del paciente celíaco.

 

Una dieta 100% libre de gluten es imposible debido a la contaminación de muchos alimentos pero un consumo menor a 10 mg/kg al día es seguro. Se define a un alimento como libre de gluten cuando posee menos de 20 mg/kg. Esta dieta mejora y alivia los síntomas, las lesiones  endoscópicas  e  histológicas  en  la  mayoría  de  los  casos.  Se  alcanza  la  mejora endoscópica en un 79% y su normalización en 31% con un mínimo de 6 meses de dieta. La recuperación histológica se cuantifica en 34% a los dos años, 66% a los cinco años y el 90% a los nueve años luego de iniciada la dieta (Moscoso, 2017).

 

Otro de los beneficios de la dieta o alimentación libre de gluten, permite el incremento del peso corporal, mejora la densidad mineral ósea y reduce la mortalidad. Se sugiere que un nutricionista acompañe al paciente y su entorno familiar para evitar el consumo de alimentos contaminados y el incremento de peso excesivo en pacientes con síndrome de Down.

 

Una de las desventajas o retos para cumplir con la dieta libre de gluten es lo costoso de este tipo de alimentos y su poco sabor o no muy atractiva presentación de los alimentos. Este hecho ha motivado nuevas estrategias terapéuticas como ALV003 y AN-PEP, que son proteasas

 que lisan el gluten en el lumen gástrico, evitando la generación de péptidos inmunogénicos que bloquean la apertura del epitelio intestinal disminuyendo su permeabilidad.

 

 

 

Los niveles de anticuerpo anti DGP y anti tTg son dependientes del consumo de gluten y por lo tanto muy convenientes a considerar como indicadores de la evolución y respuesta del paciente a la dieta.   El 83% de los pacientes presenta serología normal luego de 12 meses de dieta libre de gluten, sin embargo un 33% de los pacientes diagnosticados y en tratamiento, muestra una serología fluctuante, sugiriendo un comportamiento irregular de la dieta(Moscoso,

2017).

 

 

 

La persistencia de serología positiva transcurrido un año de tratamiento, sugiere una ingesta contaminada de alimentos con gluten. La curación de la mucosa podría considerarse el objetivo de la terapia, es importante documentarla con el propósito de mostrar menos complicaciones de salud de los pacientes con síndrome de Down sin que ello signifique eliminar la probabilidad de mortalidad por esta causa.

 

No siempre la dieta ocasiona una mejora, es el caso de la enfermedad celíaca no colaboradora, se define como la falta de respuesta clínica o de laboratorio luego de 6 a 12 meses de iniciada la dieta libre de gluten. Ocurre entre el 7 – 30% de los pacientes y sus causas son exposición al gluten 36%, síndrome de intestino irritable, enfermedad celíaca refractaria 10%, intolerancia a la lactosa 8% y colitis microscópica (Down España, 2012).

 

La enfermedad celíaca refractaria se define como los signos de malabsorción persistente o recurrentes asociados a atrofias vellositaria a pesar de una dieta estricta libre de gluten por más de 12 meses, en ausencia de otras enfermedades, incluyendo el linfoma.