Linda Azucena Olivo Román a; John Israel Galarza Mendoza b; Johang Mauricio Olivo Román c; Vanessa Maricela Tapia Granizo d
DOI: 10.26820/reciamuc/3.(1).enero.2019.443-463
URL: http://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/244
Código UNESCO: 3205 Medicina Interna
Tipo de Investigación: Artículo de Revisión
| Recibido: 10/12/2018 | Aceptado: 20/01/2019 | Publicado: 30/01/2019 |
| Correspondencia: director@reciamuc.com | ||
El aborto recurrente o perdida de embarazo recurrente (RPL) es un tema que afecta a un porcentaje mínimo de mujeres, aproximadamente del 1 al 2% de embarazadas presentan esta anomalía. La pérdida del embarazo es considerada recurrente cuando ocurren tres o más perdidas seguidas, aproximadamente el 15% de todos los embarazos clínicamente reconocidos resultan en un fracaso. El aborto recurrente es debido a causas genéticas, ambientales, anatómicas, hormonales, infecciosas, entre otras, y se sabe que los factores inmunológicos están asociados con la (RPL). Esta revisión destaca la comprensión actual de las diversas etiologías implicadas en la RPL, incluidos los factores que se sabe que son causales, así como aquellos implicados como posibles agentes causales. También se abordan la evaluación diagnóstica, la terapia y el pronóstico adecuados, tomando en consideración que adaptar cambios en el estilo de vida, ingerir suplementos hormonales, anticoagulantes y recibir inmunoterapia y corrección quirúrgica de ciertos defectos anatómicos uterinos puede ayudar a la pareja a ser padres.
Palabras Claves: Aborto Recurrente; Perdida Recurrente; Embarazo; Diagnóstico; Tratamiento.
Recurrent abortion or recurrent pregnancy loss (RPL) is a subject that affects a minimum percentage of women, approximately 1 to 2% of pregnant women present this anomaly. The loss of pregnancy is considered recurrent when three or more losses occur in a row, approximately 15% of all clinically recognized pregnancies result in failure. Recurrent abortion is due to genetic, environmental, anatomical, hormonal, infectious causes, among others, and it is known that immunological factors are associated with (RPL). This review highlights the current understanding of the various etiologies involved in the RPL, including the factors that are known to be causal, as well as those implicated as potential causative agents. Appropriate diagnostic evaluation, therapy and prognosis are also addressed, taking into consideration that adapting changes in lifestyle, ingesting hormonal supplements, anticoagulants and receiving immunotherapy and surgical correction of certain uterine anatomical defects can help the couple to be parents.
Key Words: Recurrent Abortion; Recurrent Loss; Pregnancy; Diagnosis; Treatment.
Introducción
La pérdida espontánea del embarazo es una ocurrencia sorprendentemente común. Mientras que aproximadamente el 15% de todos los embarazos clínicamente reconocidos resultan en pérdida espontánea, hay muchos más embarazos que fallan antes de ser reconocidos clínicamente. Solo el 30% de todas las concepciones dan como resultado un nacimiento vivo.
EL autor (Coulam CB, 2011) en su estudio expresa que el aborto recurrente puede ser primario o secundario. Se denomina abortadora recurrente primaria, si la pareja no ha tenido embarazos viables entre sí, y abortadora secundaria, si ha existido al menos uno viable previo, independientemente del número de embarazos perdidos.
La pérdida espontánea del embarazo puede ser una carga física y emocional para las parejas, especialmente cuando se enfrentan a pérdidas recurrentes. La pérdida recurrente de embarazo (RPL, por sus siglas en inglés), también conocida como aborto espontáneo recurrente o aborto habitual, se define históricamente como 3 pérdidas de embarazo consecutivas antes de las 20 semanas posteriores al último período menstrual. Sobre la base de la incidencia de la pérdida de embarazo esporádica, la incidencia de la pérdida de embarazo recurrente debe ser aproximadamente 1 de cada 300 embarazos. Sin embargo, los estudios epidemiológicos han revelado que entre el 1% y el 2% de las mujeres experimentan pérdida recurrente del embarazo (Stephenson, 2016).
La RPL se define como una entidad clínica que requiere pruebas de diagnóstico e intervención terapéutica se basa en el conocimiento de la elevación del riesgo de pérdida fetal posterior y la probabilidad de encontrar una Etiología tratable para el trastorno. Aunque no hay datos publicados confiables que hayan estimado la probabilidad de encontrar una etiología de RPL en una población con 2 o 3 abortos involuntarios, los mejores datos disponibles sugieren que el riesgo de aborto espontáneo en embarazos posteriores es del 30% después de 2 pérdidas, en comparación con el 33% después de 3 pérdidas entre pacientes sin antecedentes de nacidos vivos. (Ginecólogos., 2001). Esto sugiere fuertemente un papel para la evaluación después de solo 2 pérdidas en pacientes sin nacidos vivos previos. Una evaluación anterior puede ser indicada adicionalmente si se identificó la actividad cardíaca fetal antes de una pérdida, si la mujer es mayor de 35 años o si la pareja ha tenido dificultades para concebir.
La alta tasa de referencia de pérdidas espontáneas aisladas y recurrentes de embarazos en la población general, la falta de una definición consistente de RPL, el acceso limitado a los tejidos que permiten el estudio del trastorno y el pronóstico notablemente bueno para los nacidos vivos entre pacientes con RPL se combinan para frustrar los objetivos en las parejas y aceptar las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas.
En la actualidad, existe un pequeño número de etiologías aceptadas para RPL, estas incluyen anomalías cromosómicas parentales, hipotiroidismo no tratado, diabetes mellitus no controlada, ciertas anomalías anatómicas uterinas y síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (APS). Otras etiologías probables o posibles incluyen trastornos endocrinos adicionales, trombofilias hereditarias y/o adquiridas, anomalías inmunológicas, infecciones y factores ambientales. Después de la evaluación de estas causas, aproximadamente la mitad de todos los casos quedarán sin explicación.
Mediante el desarrollo de la investigación se busca identificar las etiologías más importantes acerca de este problema que presentan algunas mujeres con el fin de brindar soluciones al respecto y de abordar temas de información que puedan servir para futuras investigaciones que tienen similitud al con la investigación desarrollada.
Métodos y materiales.
Para el desarrollo de este proceso investigativo, se plantea como metodología la encaminada hacia una orientación científica particular que se encuentra determinada por la necesidad de indagar en forma precisa y coherente una situación, en tal sentido (Davila, 2015) define la metodología “como aquellos pasos previos que son seleccionados por el investigador para lograr resultados favorables que le ayuden a plantear nuevas ideas”.(p.66)
Lo citado por el autor, lleva a entender que el desarrollo de la acción investigativa busca simplemente coordinar acciones enmarcadas en una revisión bibliográfica con el fin de complementar ideas previas relacionadas Aborto recurrente: Etiologia, diagnóstico y tratamiento, a través de una revisión de literatura, para así finalmente elaborar un cuerpo de consideraciones generales que ayuden a ampliar el interés propuesto.
Tipo de Investigación
Dentro de toda práctica investigativa, se precisan acciones de carácter metodológico mediante las cuales, se logra conocer y proyectar los eventos posibles que la determinan, así como las características que hacen del acto científico un proceso interactivo ajustado a una realidad posible de ser interpretada. En este sentido, se puede decir, que la presente investigación corresponde al tipo documental, definido por (Castro, 2016), “se ocupa del estudio de problemas planteados a nivel teórico, la información requerida para abordarlos se encuentra básicamente en materiales impresos, audiovisuales y /o electrónicos”. (p.41).
En consideración a esta definición, la orientación metodológica permitió la oportunidad de cumplir con una serie de actividades inherentes a la revisión y lectura de diversos documentos donde se encontraron ideas explicitas relacionadas con los tópicos encargados de identificar a cada característica insertada en el estudio. Por lo tanto, se realizaron continuas interpretaciones con el claro propósito de revisar aquellas apreciaciones o investigaciones propuestas por diferentes investigadores relacionadas con el tema de interés, para luego dar la respectiva argumentación a los planteamientos, en función a las necesidades encontradas en la indagación.
Fuentes Documentales
El análisis correspondiente a las características que predomina en el tema seleccionado, llevan a incluir diferentes fuentes documentales encargadas de darle el respectivo apoyo y en ese sentido cumplir con la valoración de los hechos a fin de generar nuevos criterios que sirven de referencia a otros procesos investigativos. Para (CASTRO, 2016) las fuentes documentales incorporadas en la investigación documental o bibliográfica, “representa la suma de materiales sistemáticos que son revisados en forma rigurosa y profunda para llegar a un análisis del fenómeno”.(p.41). Por lo tanto, se procedió a cumplir con la realización de una lectura previa determinada para encontrar aquellos aspectos estrechamente vinculados con el tema, con el fin de explicar mediante un desarrollo las respectivas apreciaciones generales de importancia.
Técnicas para la Recolección de la Información
La conducción de la investigación para ser realizada en función a las particularidades que determinan a los estudios documentales, tiene como fin el desarrollo de un conjunto de acciones encargadas de llevar a la selección de técnicas estrechamente vinculadas con las características del estudio. En tal sentido, (Bolívar, 2015), refiere, que es “una técnica particular para aportar ayuda a los procedimientos de selección de las ideas primarias y secundarias”. (p. 71).
Por ello, se procedió a la utilización del subrayado, resúmenes, fichaje, como parte básica para la revisión y selección de los documentos que presentan el contenido teórico. Es decir, que mediante la aplicación de estas técnicas se pudo llegar a recoger informaciones en cuanto a la revisión bibliográfica de los diversos elementos encargados de orientar el proceso de investigación. Tal como lo expresa, (Bolívar, 2015) “las técnicas documentales proporcionan las herramientas esenciales y determinantes para responder a los objetivos formulados y llegar a resultados efectivos” (p. 58). Es decir, para responder con eficiencia a las necesidades investigativas, se introdujeron como técnica de recolección el método inductivo, que hizo posible llevar a cabo una valoración de los hechos de forma particular para llegar a la explicación desde una visión general.
Asimismo, se emplearon las técnicas de análisis de información para la realización de la investigación que fue ejecutada bajo la dinámica de aplicar diversos elementos encargados de determinar el camino a recorrer por el estudio, según, (Bolívar, 2015) las técnicas de procesamiento de datos en los estudios documentales “son las encargadas de ofrecer al investigador la visión o pasos que debe cumplir durante su ejercicio, cada una de ellas debe estar en correspondencia con el nivel a emplear” (p. 123). Esto indica, que para llevar a cabo el procesamiento de los datos obtenidos una vez aplicado las técnicas seleccionadas, tales como: fichas de resumen, textual, registros descriptivos entre otros, los mismos se deben ajustar al nivel que ha sido seleccionado.
Resultados.
Es evidente que cuando se presentan abortos seguidos en mujeres se genera un problema que afecta considerablemente el estado anímico de las parejas, a pesar de que esta anomalía se muestra en un pequeño porcentaje de mujeres, crea un sinfín de emociones que incurren en el logro de un embarazo exitoso una vez aplicados todos los tratamientos pertinentes.
Como se ha mencionado anteriormente el aborto se considera recurrente cuando ocurre más de tres abortos seguidos y espontáneos las causas para que esto suceda suelen ser varias y los tratamientos están enfocados a minimizar estas causas y a ayudar a mujeres a lograr nacidos vivos y sanos.
Etiología
Existen varios factores que incurren en que se produzcan abortos espontáneos o pérdidas de embarazos recurrentes, entre los que se encuentran: factores genéticos, factores ambientales, defectos uterinos, infecciones, disfunción endocrina, hipersecreción de LH, causas inmunológicas, enfermedad autoinmune entre otras.
Sin embargo, (Sánez, 2016) en su estudio expresa por medio de un diagrama de torta los porcentajes de las causas que producen pérdida de embarazos recurrente (figura 1).
Figura Nº1. Principales causas de pérdida recurrente del embarazo.
A pesar de los estudios para descubrir las etiologías o causas que generan una pérdida de embarazo recurrente, en la imagen se puede observar que las causas idiopáticas representan la mayoría del porcentaje por el cual se presenta este tipo de problemas en cierta población de mujeres embarazadas.
La edad de la mujer influye en la recurrencia de pérdidas de embarazo, a continuación se presenta una tabla en el que se expresa porcentualmente lo anteriormente descrito.
Figura Nº2. Perdida gestacional por edad
| Edad Materna | Pérdida Gestacional (%) |
| 20 - 30 | 13 |
| 35 | 20 |
| 40 | 40 |
| 45 | 80 |
Fuente: (Sánez, 2016).
El cuadro revela que la edad de la mujer es un factor influyente en esta patología, mujeres con edades avanzadas tienden a presentar más riesgos de pérdida de embarazo que las jóvenes.
El autor (Matamoros, 2011) en su estudio expresa que el riesgo de tener un aborto espontáneo es de aproximadamente 15%, y este riesgo aumenta 26% después de dos pérdidas clínicas de embarazo, 32% después de tres y 40% después de cuatro pérdidas de embarazo espontáneas consecutivas (cuadro Nº 1). Lo cual sugiere el papel de la evaluación después de 2 embarazos en pacientes sin nacimientos vivos previos.
Cuadro Nº1. Tasa de aborto clínico espontáneo según el número de abortos previos y la presencia o no de nacidos vivos previos
| N° de abortos previos | Tasa de aborto clínico (%) (sin nacidos vivos) |
Tasa de aborto clínico (%) (con nacidos vivos) |
| 0 | 12.3 | 12.3 |
| 1 | 19 | 23.7 |
| 2 | 35 | 26.2 |
| 3 | 47 | 33.2 |
Fuente: (Matamoros, 2011).
El síndrome antifosfolípido (SAF) es un trastorno trombofílico adquirido, enfermedad autoinmunitaria multisistémica, en la cual se producen de forma persistente autoanticuerpos contra una variedad de fosfolípidos y proteínas transportadoras de los fosfolípidos. Llevado al plano de la perdida de embarazo recurrente el autor (Matamoros, 2011) dice, que este síndrome se caracteriza por la presencia de al menos un criterio clínico y un criterio de laboratorio (Cuadro Nº2). Existe controversia acerca del papel de estos anticuerpos en el primer trimestre. En esta situación a veces son benéficas las dosis bajas de ácido acetilsalicílico y heparina.
Cuadro Nº2. Criterios diagnósticos para el Síndrome de Antifosfolípido
Fuente: (Matamoros, 2011).
Diagnostico.
El autor (Kalter, 2012) expresa, que existen varios factores podrían ser simultáneamente responsables de la insuficiencia reproductiva recurrente, por lo tanto, el trabajo de diagnóstico tiene que ser profundo y extenso. Primeramente se debe realizar un detallado historial de pérdidas de embarazos anteriores que pueda dar lugar a pistas importantes. La etiología difiere en las primeras semanas y el segundo trimestre. El examen físico completo puede revelar factores importantes, la altura y el peso necesitan ser medido. Se debe buscar signos de hiperandrogenismo y galactorrea en la mujer y realizar examen pélvico para identificar lesiones congénitas y adquiridas del tracto genital como tabique vaginal, cérvix duplicado, útero anormal y masas anexiales.
Los estudios de imagen juegan un papel importante en diagnóstico de esta problemática, un ultrasonido transvaginal suele ser la principal herramienta de investigación. En patologías pélvicas, se puede evaluar el tamaño y posición del útero, fibromas y adenomioma del útero, cérvix duplicado, tabique uterino, útero unicorne o bicorne, endometrial, pólipos y cicatrización del endometrio. Las prueba de laboratorio e investigaciones de laboratorio como hormonales, pruebas hematológicas, genéticas e inmunológicas son requeridas para identificar las causas específicas. Las pruebas hormonales se utilizan para evaluar el ovario función y cribado endocrinológico, anormalidades que pueden influir en el foliculogesis, función del cuerpo lúteo, implantación y preservación del embarazo. (Kalter, 2012).
Tratamiento
Los cambios de estilo de vida pueden tener algún papel significativo en el manejo de la pérdida recurrente del embarazo, el peso debe estar lo más cerca posible del rango normal. La dieta y el ejercicio deben ser adecuados. Los vicios y otros agentes nocivos para la salud como el cigarrillo debe eliminarse por completo, reducir la ingesta de cafeína tanto como sea posible. Las mujeres embarazadas deben evitar exposición a la radiación y exposición a toxinas ambientales.
Tratamiento médico: Se deben realizar tratamientos médicos hormonales para la diabetes, hipotiroidismo e hiperprolactinemia los cuales., deben ser tratados con insulina, tiroxina y bromocriptina. La cabergolina es otra droga para el manejo de la hiperprolactinemia, que requiere dosis menos frecuentes. Por inadecuada inducción de la fase lútea la inducción es una opción para producir múltiples folículos y más progesterona. La inducción de la ovulación también tiene un impacto en el desarrollo endometrial. Otra opción es complementar la progesterona para apoyar la fase lútea (RCOG, 2003).
Anticoagulantes. El síndrome antifosfolípido es una causa de aborto recurrente por la aparición de trombosis en la placenta, la vasculatura conduce a una circulación placentaria reducida. La aspirina se usa para prevenir la agregación de trombocitos y la liberación de tromboxano, sin embargo, la aspirina sola no se ha demostrado que mejore el resultado entre las mujeres con pérdida precoz del embarazo recurrente. Para mujeres con anticuerpos antofosfolípidos pero sin historial de trombosis, el uso profiláctico de heparina es recomendado (Kutteh, 2013).
Inmunoterapia: El papel de la inmunoterapia es controvertido, la inmunización activa con terceros o paternos, leucocitos e inmunización pasiva utilizando gammaglobulinas intravenosas (IvIG) han sido evaluados. La infusión de linfocitos se supone que induce anticuerpos bloqueadores que ocultan el embarazo del sistema inmune materno. Se supone que IvIG cambia la citoquina (Gill, 2015).
Cirugía: Algunos defectos anatómicos requieren corrección quirúrgica pero es muy importante saber la anomalía exacta. Los procedimientos de endoscopia son más comúnmente utilizados para corregir el defecto intrauterino. Patologías, por ejemplo, de tabique, fibromas, pólipos pueden ser eliminados durante la histeroscopia. El tabique debe ser esculpido con tijeras o láser. Una mejor homeostasis se logra con los últimos procedimientos, aunque la lesión térmica puede conducir a la formación de cicatrices. El resultado reproductivo mejora significativamente después de resección histeroscópica del tabique (76% después de cirugía vs. 20% antes de la cirugía) (Valli E, 2004).
Cribado genético: El diagnóstico genético preimplantacional (PGD) permite cribado genético de los embriones ante transferencia durante la FIV (fecundación in vitro). El diagnostico consiste en estudiar el material genético para detectar si la carga genética es la correcta, el estudio se realiza cuando los embriones se encuentran en la fase de 6-8 células, generalmente el 3er día de su desarrollo. Para estudiar su material genético se hace una biopsia de cada uno de ellos, se seleccionan sólo los embriones sanos que se transferirán al útero. El estudio se hace una vez realizada la fecundación in vitro y antes de transferir el embrión al útero (Eugin, 2017).
Discusión y conclusiones.
La pérdida recurrente de embarazo es una situación trágica para cualquier pareja esto representa una carga psicológica y emocional bastante significativa. A pesar de que en algunos casos la causa puede ser identificada se tiene que aproximadamente en el 50% de ellos la etiología exacta sigue siendo desconocida incluso luego de tratamientos y pruebas realizadas.
Los pacientes que presentan causas conocidas deben ser tratados de acuerdo a su patología y lo antes posible, sin embargo, las parejas para las cuales las causas no han sido identificadas deben tratarse emocionalmente para ser aconsejados por especialistas acerca de poder lograr embarazos normales sin tratamientos específicos a manera de bajar estrés que esto puede causar.
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