DOI: 10.26820/reciamuc/8.(2).abril.2024.558-566
URL: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/1418
EDITORIAL: Saberes del Conocimiento
REVISTA: RECIAMUC
ISSN: 2588-0748
TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de revisión
CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas
PAGINAS: 558-566
Embarazo temprano y factores de riesgo en el medio agrario
Early pregnancy and high obstetric risk in the agricultural environment
Migração e interculturalidade: tecendo pontes entre mundos diversos
Cruz Xiomara Peraza de Aparicio
1
; Elian Marlon Carrión Jacome
2
; Anabella Kristhel Perlaza Velásquez
3
RECIBIDO: 30/04/2024 ACEPTADO: 11/05/2024 PUBLICADO: 28/08/2024
1. Especialista en Medicina General de Familia; Doctora en Ciencias de la Educación; Doctora en Desarrollo
Social; Magíster en Educación Mención Planificación Educativa; Licenciada en Optometría; Médico Ciru-
jano; Docente de la Carrera de Enfermería; Universidad Metropolitana de Ecuador; Guayaquil, Ecuador;
cperaza@umet.edu.ec; https://orcid.org/0000-0003-2588-970X
2. Estudiante de la Carrera Enfermería en la Universidad Metropolitana de Ecuador; Guayaquil, Ecuador;
marlon.carrion@est.umet.edu.ec; https://orcid.org/0009-0007-0327-4452
3. Estudiante de la Carrera Enfermería en la Universidad Metropolitana de Ecuador; Guayaquil, Ecuador;
anabella.perlaza@est.umet.edu.ec; https://orcid.org/0009-0005-8915-1386
CORRESPONDENCIA
Cruz Xiomara Peraza de Aparicio
cperaza@umet.edu.ec
Guayaquil, Ecuador
© RECIAMUC; Editorial Saberes del Conocimiento, 2024
RESUMEN
El embarazo temprano de alto riesgo se refiere a los embarazos en adolescentes que enfrentan desafíos significativos
tanto médicos como sociales, El objetivo: analizar la relación entre el embarazo temprano y el alto riesgo obstétrico en mu-
jeres gestantes adolescentes. Material y métodos: Se hizo una investigación documental mediante una revisión sistemá-
tica de artículos indexados en bases de datos: Latindex, PubMed, Lilacs, Web of Science. Resultados: Las adolescentes
embarazadas suelen tener una ganancia de peso insuficiente durante el embarazo debido a una dieta inadecuada. Los
costos sanitarios asociados al embarazo adolescente, como atención prenatal y parto, suponen una carga económica
adicional para las familias de escasos recursos en el medio rural. Conclusión: Desde la Atención Primaria en Salud y el
rol del enfermero es esencial implementar programas de Educación para la Salud enfocado en la sexualidad integral,
ofreciendo servicios de apoyo y cuidados prenatales, y promover la sensibilización comunitaria para apoyar a las jóvenes
embarazadas, mejorando así los resultados para ellas y sus bebés
Palabras clave: Embarazo temprano, Alto riesgo, Complicaciones médicas, Estigmatización.
ABSTRACT
Early high-risk pregnancy refers to pregnancies in adolescents who face significant medical and social challenges. The
objective: to analyze the relationship between early pregnancy and high obstetric risk in pregnant adolescent women.
Material and methods: Documentary research was carried out through a systematic review of articles indexed in databas-
es: Latindex, PubMed, Lilacs, Web of Science. Results: Pregnant adolescents often have insufficient weight gain during
pregnancy due to an inadequate diet. The health costs associated with teenage pregnancy, such as prenatal care and
childbirth, place an additional economic burden on low-income families in rural areas. Conclusion: From Primary Health
Care and the role of the nurse, it is essential to implement Health Education programs focused on comprehensive sexuality,
offering support services and prenatal care, and promoting community awareness to support young pregnant women, thus
improving the results for them and their babies
Keywords: Early pregnancy, High risk, Medical complications, Stigmatization.
RESUMO
A gravidez precoce de alto risco refere-se a gravidezes em adolescentes que enfrentam desafios médicos e sociais sig-
nificativos. Objetivo: analisar a relação entre gravidez precoce e alto risco obstétrico em grávidas adolescentes. Material e
métodos: Foi realizada uma pesquisa documental através de uma revisão sistemática de artigos indexados nas bases de
dados: Latindex, PubMed, Lilacs, Web of Science. Resultados: As adolescentes grávidas têm frequentemente um ganho
de peso insuficiente durante a gravidez devido a uma dieta inadequada. Os custos de saúde associados à gravidez na
adolescência, como os cuidados pré-natais e o parto, representam um encargo económico adicional para as famílias de
baixos rendimentos das zonas rurais. Conclusões: A partir dos Cuidados de Saúde Primários e do papel do enfermeiro, é
essencial implementar programas de Educação para a Saúde centrados na sexualidade abrangente, oferecendo serviços
de apoio e cuidados pré-natais, e promovendo a sensibilização da comunidade para apoiar as jovens grávidas, melhoran-
do assim os resultados para elas e para os seus bebés.
Keywords: Gravidez precoce, Alto risco, Complicações médicas, Estigmatização.
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Introducción
El embarazo temprano es una problemática
de salud pública que afecta a adolescen-
tes en todo el mundo, presentando desafíos
significativos tanto para las jóvenes madres
como para sus hijos. Esta condición se carac-
teriza por la presencia de múltiples factores
que incrementan las posibilidades de com-
plicaciones durante el embarazo y el parto,
debido principalmente a la inmadurez física
y emocional de la madre adolescente. El em-
barazo en la adolescencia tiende a ser mayor
en personas con menos educación o de bajo
estatus económico. la prevención y manejo
adecuado de estos embarazos son esencia-
les para mitigar los riesgos y mejorar los resul-
tados a largo plazo para ambas generaciones
(Organizacion Mundial de la Salud, 2024).
Desde una perspectiva médica, las ado-
lescentes embarazadas enfrentan un ma-
yor riesgo de desarrollar condiciones como
hipertensión gestacional, preeclampsia,
anemia y parto prematuro. Estas complica-
ciones son resultado de un cuerpo que aún
no ha alcanzado su pleno desarrollo y, por
tanto, no está completamente preparado
para las demandas fisiológicas del embara-
zo. Además, la falta de acceso a cuidados
prenatales adecuados debido a factores
socioeconómicos y culturales exacerba es-
tos problemas, poniendo en peligro la salud
tanto de la madre como del feto ( Bendezú
y otros, 2016).
En el ámbito social y psicológico, expli-
can Muguercia Fornaris & Almenares Isaac
(2021) el embarazo temprano trae consi-
go una serie de desafíos adicionales, las
adolescentes embarazadas a menudo en-
frentan estigmatización, discriminación y
aislamiento social, lo que puede afectar ne-
gativamente su salud mental y emocional.
este estigma puede llevar a la interrupción
de su educación y limitar sus oportunida-
des laborales futuras, perpetuando un ciclo
de pobreza y reduciendo sus posibilidades
de desarrollo personal y profesional ( Bravo
Saquicela y otros, 2020).
La prevención del embarazo temprano se-
gún la Organización Mundial de la Salud
(2024) a escala mundial, la tasa de naci-
mientos en la adolescencia ha disminuido
de 64,5 nacimientos por cada 1000 muje-
res (de edades comprendidas entre 15 y
19 años) en 2000 a 41,3 nacimientos por
cada 1000 mujeres en 2023,para mantener
un mejor control de la natalidad se requie-
re una estrategia multifacética que incluya
la educación sexual integral, el acceso a
métodos anticonceptivos y el apoyo emo-
cional y psicológico para las adolescentes.
La educación sexual debe ser integral y
accesible, proporcionando a los jóvenes la
información y las herramientas necesarias
para tomar decisiones informadas sobre
su salud reproductiva. Además, es crucial
que las adolescentes embarazadas reciban
apoyo continuo, tanto en términos de cui-
dados prenatales como de asesoramiento
y recursos para continuar su educación y
desarrollo personal.
Finalmente, la sensibilización comunitaria
y el apoyo familiar son componentes clave
para abordar eficazmente el embarazo tem-
prano y sus factores de riesgo. Las comuni-
dades y familias deben estar informadas y
ser empáticas, creando un entorno de apo-
yo y comprensión que permita a las jóvenes
madres navegar sus embarazos y materni-
dad con mayor seguridad y bienestar. Con
un enfoque holístico y colaborativo, es posi-
ble reducir los riesgos asociados con el em-
barazo temprano y proporcionar a las ado-
lescentes y sus hijos un futuro más saludable
y prometedor (Coutinho da Silva, 2014).Por
la importancia del tema el objetivo de este
trabajo es analizar la relación entre el emba-
razo temprano y el alto riesgo obstétrico en
mujeres gestantes adolescentes.
Materiales y métodos
Para redactar este artículo científico sobre el
embarazo temprano de alto riesgo, se reali-
zó una investigación de carácter documen-
tal y metodológico que se centró en exami-
nar de manera sistemática documentos de
PERAZA DE APARICIO, C. X., CARRIÓN JACOME, E. M., & PERLAZA VELÁSQUEZ, A. K.
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organismos oficiales, artículos científicos y
revistas indexadas en bases de datos como
Latindex, Scielo, Dialnet y Pubmed. Se loca-
lizaron artículos con información relevante
sobre los factores de riesgo, complicacio-
nes médicas, impactos sociales y psicoló-
gicos, así como estrategias de prevención
y manejo del embarazo temprano de alto
riesgo en adolescentes.
Desarrollo
1. Impacto del embarazo temprano en la
salud materna fetal en el medio agrario
El embarazo temprano, definido como aquel
que ocurre antes de los 20 años, represen-
ta un problema de salud pública de gran
magnitud, especialmente en zonas rurales
y comunidades agrícolas. Las adolescentes
embarazadas en este contexto enfrentan
una serie de riesgos y desafíos que afectan
tanto su propia salud como la de sus bebés.
En esta etapa crucial del desarrollo, los indi-
viduos experimentan cambios físicos, emo-
cionales y sociales a un ritmo acelerado. Se
convierten en agentes activos en la cons-
trucción de su identidad, explorando su se-
xualidad y definiendo su rol en la sociedad.
Sin embargo, este proceso no está exento
de riesgos ( Figueroa Oliva y otros, 2021).
Las madres muy jóvenes tienen una mor-
talidad materna 2,5 veces mayor que las
de 20 a 24 años. Corren mayor riesgo de
hipertensión inducida por el embarazo,
anemia, infecciones de transmisión sexual
y desproporción cefalopélvica., Entre otras
patologías, las adolescentes embarazadas
suelen tener una ganancia de peso insufi-
ciente durante el embarazo debido a una
dieta inadecuada, lo que contribuye al dé-
ficit de hierro y anemia, siendo esta una de
las complicaciones más frecuentes en este
grupo ( Gaspar Alvarado y otros, 2022).
El embarazo en la adolescencia representa
un impacto negativo sobre la condición físi-
ca, emocional y económica de las jóvenes,
involucrando también a la familia y la socie-
dad. La salud reproductiva se ve afectada
por un conjunto de factores que van más allá
de la biología individual. Desde el momen-
to de la concepción, el entorno que rodea
al feto y al niño juega un papel crucial en el
desarrollo de un sistema reproductor sano.
La exposición prenatal a contaminantes am-
bientales como pesticidas, metales pesados
y productos químicos en el medio agrario
puede tener efectos profundos y duraderos
en la salud del feto (International Federation
Gynecology and Obstetric;, 2023).
Esto incluye restricción del crecimiento fe-
tal, defectos congénitos y mayor riesgo de
enfermedades a lo largo de la vida. la com-
bustión residencial de leña durante el emba-
razo, común en zonas rurales, también se
asocia a efectos adversos en la salud ma-
terna y fetal. Las sustancias y contaminantes
industriales y agrícolas, así como los aditivos
alimentarios, la violencia, los medicamentos,
entre otros, son algunos de estos agentes,
responsables de causar daños o malfor-
maciones en el feto, la gran diversidad de
anomalías existentes, y en algunos casos la
imposibilidad de establecer el diagnóstico
prenatal, dificulta la obtención de datos pre-
cisos sobre la prevalencia de este fenómeno
( Torres-Hernández y otros, 2021). Las mal-
formaciones o defectos de nacimiento son
anomalías estructurales o funcionales, como
los trastornos metabólicos, que ocurren du-
rante el embarazo y se detectan durante el
embarazo, en el parto o en un momento pos-
terior de la vida (Fundacion de Wall, 2022).
Es importante recalcar que, los teratóge-
nos, son aquellos agentes que pueden
causar defectos congénitos durante el de-
sarrollo embrionario o fetal, representan un
problema social de gran magnitud. Si bien
las malformaciones congénitas son la con-
secuencia más visible de la exposición a te-
ratógenos, las repercusiones en la calidad
de vida de las personas afectadas van mu-
cho más allá (Valdés Silva y otros, 2018).
Según Ochoa Cueva y otros (2021) existen
dos tipos de productos químicos: los per-
sistentes y los que se degradan fácilmente
EMBARAZO TEMPRANO Y FACTORES DE RIESGO EN EL MEDIO AGRARIO
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en el medio ambiente. Los químicos persis-
tentes son los que nos afectan a través de
la alimentación (carne, vegetales y frutas) o
por la inhalación. El impacto de estos quími-
cos en la salud varía según la persona.
Las personas expuestas a teratógenos en
el útero pueden sufrir una amplia gama de
problemas de salud, incluso cuando no
presenten malformaciones congénitas evi-
dentes. Los teratógenos pueden afectar el
desarrollo del cerebro, la médula espinal y
otros órganos, lo que puede llevar a disca-
pacidades físicas, cognitivas y de aprendi-
zaje ( Aldaw Davies., 2018)
La exposición a teratógenos se ha asocia-
do con un mayor riesgo de trastornos del
espectro autista, TDAH, depresión y otras
condiciones de salud mental (Salud Mental
360, 2024). Ciertas enfermedades como el
asma, la diabetes y algunos tipos de cán-
cer pueden estar relacionadas con la expo-
sición prenatal a teratógenos. Las conse-
cuencias de la exposición a estos agentes
nocivos no solo afectan a los individuos,
sino que también tienen un impacto signi-
ficativo en la sociedad en su conjunto. Los
costos asociados a la atención médica, la
educación especial y la pérdida de produc-
tividad laboral son considerables.
2. Factores de riesgo especícos en el
medio agrario que contribuyen al em-
barazo temprano
En el medio agrario, diversos factores es-
pecíficos incrementan el riesgo de que las
jóvenes experimenten un embarazo a tem-
prana edad. Abordar este problema requie-
re un enfoque integral que considere estos
factores y promueva estrategias de pre-
vención efectivas. Como problema de sa-
lud pública multifactorial puede apreciarse
que el embarazo adolescente representa
un costo de oportunidad educativa, ya que
las jóvenes embarazadas a menudo deben
interrumpir o abandonar sus estudios, limi-
tando sus oportunidades futuras de empleo
y mayores ingresos.
Según el censo de 2017 en Perú, se reveló
que el 30,5% de las jóvenes de entre 14 y 19
años ya eran madres o estaban esperando un
hijo. Este porcentaje fue más alto en las áreas
rurales (34.3%) en comparación con las áreas
urbanas (28.6%). Además, la estadística indi-
ca que 13 de cada 100 adolescentes ya son
madres o están embarazadas ( Castañeda
Paredes & Santa-Cruz-Espinoza, 2021)
Las adolescentes en zonas rurales suelen
tener un acceso limitado a información y
educación sobre salud sexual y reproducti-
va. Esto las priva del conocimiento necesa-
rio para tomar decisiones informadas sobre
su sexualidad y reproductividad, aumentan-
do su vulnerabilidad al embarazo temprano
( Pincay Cañarte y otros, 2024).
Otro factor no menos importante es la pre-
carización y el trabajo infantil existente en el
sector rural, si bien la definición precisa del
trabajo infantil es compleja, en las zonas ru-
rales la incorporación gradual de los niños a
las actividades laborales se considera una
realidad aceptada. La forma en que esto
sucede varía de una sociedad a otra y tiene
distintos significados para los niños y sus
familias ( Avendaño, 2016).
En la mayoría de los casos, la raíz del pro-
blema radica en la pobreza que enfrentan
amplios sectores de la población rural. En-
tre las causas principales se encuentran el
desempleo y el subempleo, los ingresos
precarios y, en general, la desigual distri-
bución de bienes y beneficios sociales que
afectan la calidad de vida en estas comu-
nidades (Fondo de Población de las Nacio-
nes Unidas, 2020).
Aunado a las razones antes expuestas, el
embarazo temprano conlleva un costo de
oportunidad laboral, pues las madres ado-
lescentes tienen menos probabilidades de
participar en el mercado laboral y obtener
ingresos que les permitan contribuir a la
economía familiar. se estima que el costo
de oportunidad del ingreso laboral debido
al embarazo y maternidad adolescente en
zonas rurales es de aproximadamente usd
PERAZA DE APARICIO, C. X., CARRIÓN JACOME, E. M., & PERLAZA VELÁSQUEZ, A. K.
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171 millones (603 millones de soles). Esto
representa una pérdida significativa de in-
gresos para las familias campesinas, que
dependen en gran medida de la actividad
económica de sus miembros, incluyendo
las mujeres jóvenes (Unicef, 2020).
Por esta razón, la tasa específica de fecun-
didad de adolescentes entre 10 y 14 años,
y entre 15 y 19 años, es uno de los dos in-
dicadores de la meta 3.7 del Objetivo de
Desarrollo Sostenible 3 sobre de Salud y
Bienestar para todas las personas: De aquí
a 2030,se requiere garantizar el acceso
universal a los servicios de salud sexual y
reproductiva, incluidos los de planificación
familiar, información y educación, y la inte-
gración de la salud reproductiva en las es-
trategias y los programas nacionales (UN-
FPA Perú, 2017).
Con fines investigativos, se puso en prácti-
ca Milena 1.0; esta metodología fue desa-
rrollada por El Fondo de Población de las
Naciones Unidas (UNFPA) y el Fondo de las
Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)
(2020), con el apoyo técnico del Ministerio
de Salud Pública, con el objetivo de eviden-
ciar las consecuencias socioeconómicas
del embarazo en la adolescencia que afec-
tan a las niñas y adolescentes, así como a
las sociedades y Estados en su conjunto.
Esta metodología se ha aplicado en varios
países de la región, tales como, Argentina,
Colombia, México, Guatemala, Paraguay y
Ecuador (UNFPA Perú, 2017).
En el medio agrario la exposición prenatal
a pesticidas y otros químicos tóxicos en el
medio agrario puede tener efectos adversos
en el desarrollo fetal y aumentar el riesgo de
complicaciones del embarazo. Otro factor lo
constituye la contaminación del aire interior
por la quema de leña, común en hogares
rurales, se asocia a un mayor riesgo de re-
sultados negativos del embarazo (Natiomal
Pesticide Informational Center, 2023).
Cabe señalar además que, las adolescen-
tes en zonas rurales a menudo tienen menos
acceso a información y servicios de plani-
ficación familiar, lo que aumenta la probabi-
lidad de embarazos no planificados. Por su
procedencia de familias pobres y con bajo
nivel educativo tienen más probabilidades de
quedar embarazadas en comparación con
sus pares de entornos socioeconómicos más
altos ( Hernández Cordero y otros, 2019).
Considerando aspectos culturales, en al-
gunas comunidades rurales, el inicio de la
actividad sexual a edades más tempranas
es más común, incrementando el riesgo de
embarazo precoz, también pueden presen-
tarse factores como la exposición a violen-
cia intrafamiliar, ausencia paterna y conflic-
tos familiares se han asociado a un mayor
riesgo de embarazo adolescente ( Castañe-
da Paredes & Santa-Cruz-Espinoza, 2021).
3. Estrategias para prevenir el embarazo
temprano y reducir los factores de alto
riesgo en el medio agrario
Desde una perspectiva sociológica, el em-
barazo temprano y los factores de alto ries-
go asociados en el medio agrario se com-
prenden como el resultado de una compleja
interacción entre factores individuales, fa-
miliares, comunitarios y estructurales ( Cuji
Castro & Mejías, 2023). Para abordarlos de
manera efectiva, se requieren estrategias
multidimensionales que consideren las di-
versas dimensiones de este fenómeno, en-
tre ellas:
Es fundamental fortalecer las capacidades
y oportunidades de las adolescentes en el
ámbito rural. Esto incluye: ofrecimiento de
información precisa y oportuna sobre se-
xualidad, salud reproductiva y anticoncep-
ción, libre de prejuicios y estereotipos de
género ( Quiroz Villafuerte y otros, 2024).
Apoyar a las adolescentes en la definición
de sus metas personales y profesionales,
brindándoles herramientas para alcanzar-
las. Es importante la creación de espacios
donde las adolescentes puedan expresarse
libremente, discutir sus inquietudes y desa-
rrollar habilidades para la toma de decisio-
nes asertivas (Silva Gutiérrez y otros, 2022).
EMBARAZO TEMPRANO Y FACTORES DE RIESGO EN EL MEDIO AGRARIO
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RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)
En el mismo orden de ideas las familias y
comunidades juegan un papel crucial en
la prevención del embarazo temprano. Se
debe promover el diálogo abierto entre pa-
dres, madres e hijos sobre temas relaciona-
dos con la sexualidad y la responsabilidad
afectiva. Sensibilizar a las familias sobre la
importancia de la educación sexual integral
y su rol en la protección de las adolescentes
( Preciado Marchán y otros, 2023). Expan-
dir la disponibilidad de centros de atención
amigables para adolescentes en zonas ru-
rales, que ofrezcan información, consejería
y métodos anticonceptivos. Los estableci-
mientos amigables reconocen los derechos
de la población adolescente. Cuentan con
personal sensibilizado, capacitado y com-
petente para brindar atención biopsicoso-
cial, en equipo y en red con los enfoques
de diversidad, intercultural, de género, in-
tergeneracional y de derechos, con énfasis
en los derechos sexuales y reproductivos
(Ministero de Salud Publica del Ecuador,
2014). Capacitar a personal de salud en la
atención integral de la salud sexual y repro-
ductiva de adolescentes. Eliminar barreras
legales y económicas al acceso a anticon-
ceptivos y servicios de planificación fami-
liar. Fortalecer la educación sexual integral.
La creación de redes de apoyo mutuo entre
familias y miembros de la comunidad para
promover valores como la responsabilidad,
el respeto y la igualdad de género.
Finalmente, es fundamental eliminar las ba-
rreras estructurales que perpetúan la vulne-
rabilidad de las adolescentes en el medio
agrario. Esto incluye implementar políticas
públicas que combatan la pobreza rural y
mejoren las condiciones de vida de las fa-
milias. Asegurar que todas las niñas y ado-
lescentes tengan acceso a educación de
calidad, incluso en zonas rurales. Combatir
la discriminación y la violencia de género,
fomentando relaciones de respeto e igual-
dad entre hombres y mujeres.
Conclusión
Las madres adolescentes tienen mayor mor-
talidad materna y riesgo de complicaciones
como hipertensión, anemia e infecciones.
Esto se debe en parte a la inmadurez físi-
ca y emocional, así como a una nutrición
deficiente. El embarazo en la adolescencia
también conlleva un impacto negativo sobre
la salud del feto, con mayor probabilidad de
restricción del crecimiento, defectos congé-
nitos y efectos adversos a largo plazo por
la exposición a contaminantes ambientales.
Además, el embarazo temprano limita las
oportunidades educativas y laborales de
las jóvenes, afectando la economía familiar
y perpetuando el ciclo de pobreza en las
comunidades rurales.
Los factores de riesgo específicos del medio
agrario, como la exposición a pesticidas, la
combustión de leña y el limitado acceso a
servicios de salud sexual, agravan aún más
los riesgos del embarazo adolescente en
esta población.
Prevenir el embarazo temprano y reducir los
factores de alto riesgo en el medio agrario
requiere un enfoque integral que aborde las
dimensiones individuales, familiares, comu-
nitarias y estructurales del problema.
Al empoderar a las adolescentes, fortalecer
las redes de apoyo y eliminar las desigual-
dades estructurales, se puede construir un
futuro más justo y equitativo para las jóve-
nes en las zonas rurales.
Bibliografía
Aldaw Davies., C. J. (2018). Principales factores de
riesgo materno fetales asociados a las malforma-
ciones congénitas en recién nacidos vivos atendi-
dos en el Hospital Alemán Nicaragüense. Mana-
gua octubre 2015- septiembre 2016. Retrieved 05
de 07 de 2024, from universidad Nacional Auto-
noma de Managua: https://repositorio.unan.edu.
ni/10455/1/99245.pdf
PERAZA DE APARICIO, C. X., CARRIÓN JACOME, E. M., & PERLAZA VELÁSQUEZ, A. K.