DOI: 10.26820/reciamuc/8.(2).abril.2024.531-542
URL: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/1416
EDITORIAL: Saberes del Conocimiento
REVISTA: RECIAMUC
ISSN: 2588-0748
TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de revisión
CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas
PAGINAS: 531-542
Anestesia en el paciente cardiópata en cirugía no cardíaca
Anesthesia in the cardiac patient in noncardiac surgery
Anestesia no doente cardíaco em cirurgia não cardíaca
Yu Ya Lin Chen
1
; Katherine Andrea Campaña Pazuña
2
; Ana Gabriela Aillón Albán
3
;
Juan Pablo Tasambay Salazar
4
RECIBIDO: 20/05/2024 ACEPTADO: 06/07/2024 PUBLICADO: 23/08/2024
1. Residente de Medicina Interna; Universidad de Costa Rica; Hospital San Juan de Dios; San José, Costa
Rica; Linylin23@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-1534-0425
2. Magíster en Gerencia de Instituciones de Salud; Máster Universitario en Prevención de Riesgos Labora-
les; Médica Cirujana; Investigadora Independiente; Latacunga, Ecuador; kaatt2345@gmail.com; ht-
tps://orcid.org/0009-0004-1082-0173
3. Magíster en Seguridad y Salud Ocupacional; Médica Cirujana;Investigadora Independiente; Guaranda,
Ecuador; ana1999aillon@gmail.com; https://orcid.org/0009-0005-0984-8280
4. Médico; Investigador Independiente; Quito, Ecuador; juanopablo7@hotmail.com; https://orcid.or-
g/0009-0004-1658-823X
CORRESPONDENCIA
Yu Ya Lin Chen
Linylin23@gmail.com
San José, Costa Rica
© RECIAMUC; Editorial Saberes del Conocimiento, 2024
RESUMEN
La anestesia en el paciente cardiópata en cirugía no cardiaca es un área fundamental en el ejercicio del profesional de la
anestesiología, por cuanto es la primera causa de morbimortalidad perioperatoria. La presente investigación se enfoca en
plasmar los aspectos generales de la anestesia en el paciente cardiópata en cirugía no cardíaca. Para su desarrollo se
estructuró de la siguiente manera: evaluación preoperatoria (pre anestésica) y la estratificación del riesgo (herramientas
de evaluación de riesgo cardiovascular), anestesia (factores hemodinámicos, elección del fármaco anestésico y técni-
cas de anestesia) y cuidado postoperatorio y el seguimiento de los pacientes cardíacos. La metodología empleada es
una revisión bibliográfico – documental. Con relación a los resultados se encontró que la evaluación preoperatoria y la
estratificación del riesgo son componentes fundamentales en el manejo de pacientes cardíacos sometidos a cirugía no
cardíaca. La estratificación del riesgo ayuda a identificar a los pacientes que tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones
cardíacas graves, lo que permite planes e intervenciones anestésicos personalizados y más seguros. Entre las principales
herramientas de evaluación de riesgo cardiovascular se encontraron: RCRI (Indice Revisado de Riesgo Cardíaco), NS-
QIP-ACS, SORT y VISION. Asimismo, la elección de las técnicas anestésicas es de vital importancia en estos pacientes,
por ejemplo, la mayoría de los métodos anestésicos tienden a reducir el tono simpático, lo que conduce a una disminución
del retorno venoso debido a una mayor distensibilidad vascular y donde se puede producir una inestabilidad hemodinámi-
ca. De allí la importancia de que los anestesiólogos deban considerar con extremo cuidado las implicaciones de diversos
agentes y técnicas anestésicos en la fisiología cardíaca. Por último, el cuidado postoperatorio y el seguimiento de los
pacientes cardíacos son fundamentales para garantizar su seguridad y recuperación después de una cirugía no cardíaca.
Palabras clave: Anestesia, Cardiópata, Cirugía, No cardíaca, Riesgo.
ABSTRACT
Anesthesia in the cardiac patient in non-cardiac surgery is a fundamental area in the practice of the anesthesiology profes-
sional, as it is the first cause of perioperative morbidity and mortality. The present research focuses on capturing the gen-
eral aspects of anesthesia in the cardiac patient in non-cardiac surgery. For its development it was structured as follows:
preoperative evaluation (pre-anesthetic) and risk stratification (cardiovascular risk assessment tools), anesthesia (hemo-
dynamic factors, choice of anesthetic drug and anesthesia techniques) and postoperative care and follow-up. of cardiac
patients. The methodology used is a bibliographical - documentary review. In relation to the results, it was found that pre-
operative evaluation and risk stratification are fundamental components in the management of cardiac patients undergoing
non-cardiac surgery. Risk stratification helps identify patients who are at highest risk for serious cardiac complications,
allowing for safer, personalized anesthetic plans and interventions. Among the main cardiovascular risk assessment tools
were: RCRI (Revised Cardiac Risk Index), NSQIP-ACS, SORT and VISION. Likewise, the choice of anesthetic techniques
is of vital importance in these patients, for example, most anesthetic methods tend to reduce sympathetic tone, which
leads to a decrease in venous return due to increased vascular compliance and where can cause hemodynamic instability.
Hence, it is important that anesthesiologists must consider with extreme care the implications of various anesthetic agents
and techniques on cardiac physiology. Finally, postoperative care and monitoring of cardiac patients is essential to ensure
their safety and recovery after noncardiac surgery.
Keywords: Anesthesia, Cardiopathic, Surgery, Non-cardiac, Risk.
RESUMO
A anestesia no paciente cardíaco em cirurgia não cardíaca é uma área fundamental na prática do profissional de anestesi-
ologia, pois é a primeira causa de morbidade e mortalidade perioperatória. A presente pesquisa tem como foco captar os
aspectos gerais da anestesia no paciente cardíaco em cirurgia não cardíaca. Para o seu desenvolvimento foi estruturado
da seguinte forma: avaliação pré-operatória (pré-anestésica) e estratificação de risco (instrumentos de avaliação de risco
cardiovascular), anestesia (factores hemodinâmicos, escolha do fármaco anestésico e técnicas anestésicas) e cuidados
e seguimento pós-operatório do doente cardíaco. A metodologia utilizada é uma revisão bibliográfica - documental. Em
relação aos resultados, verificou-se que a avaliação pré-operatória e a estratificação de risco são componentes funda-
mentais no manejo do paciente cardíaco submetido à cirurgia não cardíaca. A estratificação de risco ajuda a identificar os
pacientes com maior risco de complicações cardíacas graves, permitindo planos e intervenções anestésicas mais segu-
ras e personalizadas. Entre as principais ferramentas de avaliação de risco cardiovascular estão: RCRI (Revised Cardiac
Risk Index), NSQIP-ACS, SORT e VISION. Da mesma forma, a escolha das técnicas anestésicas é de vital importância
nesses pacientes, por exemplo, a maioria dos métodos anestésicos tende a reduzir o tónus simpático, o que leva a uma
diminuição do retorno venoso devido ao aumento da complacência vascular e onde pode causar instabilidade hemod-
inâmica. Por isso, é importante que os anestesiologistas considerem com extremo cuidado as implicações dos diversos
agentes e técnicas anestésicas na fisiologia cardíaca. Finalmente, os cuidados pós-operatórios e a monitorização dos
doentes cardíacos são essenciais para garantir a sua segurança e recuperação após cirurgia não cardíaca.
Keywords: Anestesia, Cardiopática, Cirurgia, Não-cardíaca, Risco.
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RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)
Introducción
La cardiopatía es una de las patologías que
se presentan más frecuentemente en pa-
cientes que van a ser sometidos a un acto
anestésico-quirúrgico. Las complicaciones
cardíacas perioperatorias mayores son im-
portantes porque representan al menos un
tercio de las muertes perioperatorias, dar lu-
gar a una morbilidad sustancial, prolongar la
hospitalización, aumentar el costo, y afectar
el pronóstico a mediano y largo plazo (1).
En todo el mundo, anualmente 1 de cada
30 a 40 adultos se somete a una cirugía ma-
yor no cardíaca, y > 10 millones de los >
200.000.000 de pacientes que se someten
a cirugía sufrirán una complicación cardía-
ca importante (es decir, muerte cardíaca,
infarto/lesión de miocardio, paro cardíaco)
en los primeros 30 días después de la ciru-
gía. Además, el número de pacientes que
se someten a cirugía está aumentando, así
como su edad media y el número de facto-
res de riesgo cardíaco (2).
Alrededor del 85% de las cirugías mayores
son procedimientos quirúrgicos no cardia-
cos. En un informe reciente basado en la
USA National Inpatient Sample Database,
cerca de la mitad de los adultos ≥ 45 años
sometidos a cirugía no cardiaca (CNC)
mayor tenían dos o más factores de ries-
go cardiovascular, el 18% enfermedad co-
ronaria, el 4,7% historia de ictus y el 7,7%
tenían una puntuación ≥ 3 (rango 0-6) del
índice de riesgo cardiaco revisado (RCRI)
en los años 2012-13. Esta tasa de prevalen-
cia muestra un incremento significativo con
respecto a las tasas equivalentes de 2008-
094. La prevalencia de comorbilidades, el
estado clínico de los pacientes antes de la
cirugía y la urgencia, magnitud, tipo y dura-
ción del procedimiento quirúrgico determi-
nan el riesgo de complicaciones periopera-
torias. Asimismo, en un estudio prospectivo
que incluyó a 2.265 pacientes sometidos a
CNC en Suiza, uno de cada cinco pacientes
desarrolló eventos adversos cardiovascula-
res mayores en los primeros 365 días. Si se
ANESTESIA EN EL PACIENTE CARDIÓPATA EN CIRUGÍA NO CARDÍACA
aplican estos resultados a la población de
la Unión Europea, estas cifras se traducen
en un mínimo de 660.000 complicaciones
cardiacas o cerebrovasculares graves que
ocurren anualmente debido a procedimien-
tos de CNC (3).
El propósito de la presente investigación es
plasmar los aspectos generales de la anes-
tesia en el paciente cardiópata en cirugía
no cardíaca. Para su desarrollo se estruc-
turó de la siguiente manera: evaluación
preoperatoria (pre anestésica) y la estratifi-
cación del riesgo (herramientas de evalua-
ción de riesgo cardiovascular), anestesia
(factores hemodinámicos, elección del fár-
maco anestésico y técnicas de anestesia) y
cuidado postoperatorio y el seguimiento de
los pacientes cardíacos.
Materiales y Métodos
El desarrollo del presente estudio se basó en
una investigación de tipo documental biblio-
gráfica. Se realizó una búsqueda de infor-
mación utilizando diferentes bases de datos,
entre las que figuran: PubMed, Biblioteca Vir-
tual de la Salud (BVS), SciELO, Medigraphic,
Dialnet, ELSEVIER, Cochrane, entre otras.
Donde se usaron descriptores tales como:
“Anestesia + paciente cardiópata”, “Anestesia
+ paciente cardiópata + cirugía no cardíaca”
y “Valoración del riesgo + paciente cardió-
pata + cirugía no cardíaca”. Para la selec-
ción de los resultados se tuvo en cuenta el
idioma, el cual se consideró el español y el
inglés, la relevancia, así como la correlación
temática. Por último, la fecha de publicación,
la cual estuvo entre 2019 y 2024, con excep-
ción de algunos registros que se considera-
ron vigentes e importantes para el desarrollo
del presente estudio.
El material bibliográfico recolectado con-
sistió en artículos científicos, en general,
guías clínicas, e-books, ensayos clínicos,
consensos, protocolos, tesis de posgrado y
doctorado, noticias científicas, boletines y/o
folletos de instituciones oficiales o privadas
de reconocida trayectoria en el ámbito cien-
tificoacadémico y demás documentos e in-
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formaciones, considerados de interés y con
valor de la evidencia científica a criterio del
equipo investigador.
Resultados
Evaluación preoperatoria (pre anestési-
ca) y la estraticación del riesgo
La evaluación de los pacientes antes de la
cirugía es uno de los componentes críticos
de la práctica anestésica. Debe ser realiza-
da en cada paciente que va a ser sometido
a un procedimiento anestésico/quirúrgico
con el fin de asegurar un resultado satisfac-
torio. Una adecuada evaluación preopera-
toria significa preestablecer el riesgo al cual
va a ser sometido el paciente y la elabora-
ción de un consecuente plan de manejo pe-
rioperatorio de dicho riesgo (4).
La evaluación cardíaca perioperatoria pue-
de influir en las medidas que se tomen para
reducir el riesgo de complicaciones car-
díacas o MACE (Mayor adverse cardiac
events), pero no deberían tener influencia
en la decisión de realizar la intervención.
En algunos casos, el riesgo cardíaco puede
influir en el tipo de operación y hacer reco-
mendable una intervención menos invasiva
o estratificar de mejor manera el riesgo de
complicaciones cardíacas perioperatorias y
la supervivencia a largo plazo. La evalua-
ción preoperatoria permite al anestesiólogo:
• Evaluar el riesgo de paciente.
• Optimizar la condición del paciente e
identificar los factores de riesgo que re-
quieren manejo.
• Formular un plan perioperatorio con én-
fasis en reducción de los riesgos.
• Informar al paciente y sus familiares del
proceso (5).
Algunos equipos multidisciplinarios de Co-
legios o Asociaciones relacionadas con el
área, con amplio reconocimiento científico
a nivel internacional, como lo es el caso del
Colegio Americano de Cardiología (ACC), la
Asociación Americana del Corazón (AHA),
la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)/
Sociedad Europea de Anestesiología (ESA)
y la Sociedad Cardiovascular Canadiense
(CCS), han desarrollado recomendaciones
y algoritmos con la finalidad de unificar cri-
terios para abordar la evaluación del pa-
ciente cardíaco en cirugía no cardíaca.
Por lo general, la propuesta de estas guías
consiste, en primera instancia, en definir el
tipo de cirugía en función de las complica-
ciones, así como la urgencia del procedi-
miento, la presencia de condiciones cardía-
cas activas (en forma de descompensación
clínica) y la definición de factores de riesgo
para la aparición de eventos o MACE (Major
adverse cardiac events). Existen elementos
propios de cada guía y conciliar todos ellos
es difícil. Autores como Nathaniel et al.,
(2020) han evaluado y compendiado algu-
nas propuestas para evaluar el riesgo car-
diovascular perioperatorio y el manejo de la
cirugía no cardíaca (ver Figura 1) (6).
LIN CHEN, Y. Y., CAMPAÑA PAZUÑA, K. A., AILLÓN ALBÁN, A. G., & TASAMBAY SALAZAR, J. P.
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Figura 1. Abordaje de la evaluación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardíaca
Fuente: Adaptado del original de Nathaniel et al., (2020) por Galleguillos et al., (2022) (5).
Tanto la morbilidad como mortalidad car-
diovascular en pacientes sometidos a ci-
rugía no cardíaca (CNC), dependen funda-
mentalmente de dos factores principales:
el riesgo relacionado al paciente y el tipo
de cirugía o intervención, tal riesgo puede
reducirse realizando una adecuada evalua-
ción preoperatoria y la selección correcta
del tipo /momento de la cirugía. El riesgo
relacionado con la cirugía está determina-
do por el tipo y la duración de la misma,
así como la urgencia del procedimiento o
intervención. El tipo de anestesia y los fár-
macos anestésicos también pueden influir
en el riesgo de complicaciones sobre todo
en pacientes que tienen de moderado a alto
riesgo cardiovascular (CV) (7).
Herramientas de evaluación de riesgo car-
diovascular
Existe una variabilidad significativa en el
riesgo pronosticado de complicaciones
cardíacas utilizando diferentes herramien-
tas de predicción de riesgo; ninguno puede
ser descalificado en la evidencia actual.
RCRI (Índice Revisado de Riesgo Cardíaco)
El RCRI (Índice Revisado de Riesgo Cardía-
co) estima el riesgo de mortalidad a los 30
días, IM o paro cardíaco, y se basa en seis
variables: tipo de cirugía, historia de insu-
ficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica
(CI), historia de enfermedad cerebrovascu-
lar, tratamiento preoperatorio con insulina
y títulos de creatinina preoperatoria > 170
μmol/l (> 2 mg/dl) (7).
La estimación del riesgo se realiza según el
número de factores de riesgo presentes, de
acuerdo con la Tabla 1, modificada para in-
ANESTESIA EN EL PACIENTE CARDIÓPATA EN CIRUGÍA NO CARDÍACA
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cluir datos de mortalidad. Si bien el RCRI ha
demostrado la mejor estimación de eventos
cardiovasculares en una población no se-
leccionada de adultos sometidos a cirugía
no cardíaca, tiene como limitaciones que se
realizó en un solo centro, se excluyeron los
casos de emergencia y aquellos con esta-
día hospitalaria < 2 días, no se consideró
el ACV como punto final y el IAM se definió
según la CK-MB (8).
Tabla 1. Índice de riesgo cardíaco revisado: predictores y eventos
Fuente: Tomado de “Consenso Argentino de Evaluación de Riesgo Cardiovascular en Ci-
rugía No Cardíaca” por la Sociedad Argentina de Cardiología, (2016) (8).
NSQIP-ACS
El índice de riesgo quirúrgico NSQIP del Co-
legio Americano de Cirujanos, incluye varia-
bles clínicas y quirúrgicas para determinar
riesgo. Se identificaron cinco variables pre-
dictivas de infarto de miocardio/parada car-
díaca perioperatorios:
• Tipo de cirugía.
• Estado funcional.
• Niveles elevados de creatinina (> 1,5
mg/dl).
• Tipo o clase ASA.
• Edad.
Este índice de riesgo proporciona una esti-
mación del riesgo según modelo de proba-
bilidad de infarto de miocardio o parada car-
díaca para un paciente individual. Además
de los riesgos específicos del procedimiento
para un grupo diverso de resultados (9).
SORT
La herramienta de riesgo de resultados qui-
rúrgicos (SORT) estima la mortalidad a los
30 días, IM o paro cardíaco después de la
CNC, se basa en seis variables: grado fí-
sico según la Sociedad Estadounidense
de Anestesiólogos Estado Físico (ASA-PS),
urgencia de cirugía, tipo de cirugía, severi-
dad, cáncer y edad ≥65 años (7).
VISION
La evidencia más importante existente
hasta el momento respecto de predictores
independientes de riesgo perioperatorio
surge de un gran estudio prospectivo mul-
ticéntrico e internacional denominado VI-
SION (Eventos vasculares en pacientes de
cirugía no cardíaca evaluación de cohorte),
publicado recientemente por Devereaux et
al., (2012), que incluyó 15.133 pacientes
sometidos a una amplia gama de cirugías
no cardíacas en sujetos > 45 años, que tu-
vieron al menos una noche de internación.
La inclusión fue prospectiva, con objetivos,
factores de riesgo y puntos finales prees-
pecificados, con monitorización sistemática
de troponina T posoperatoria, adjudicación
central y ciega de eventos, y análisis prima-
rio basado en la mortalidad a 30 días, con
282 eventos primarios adjudicados (tasa
de mortalidad a 30 días de 1,9%, IC 95%
1,7-2,1%). Si bien la primera publicación se
LIN CHEN, Y. Y., CAMPAÑA PAZUÑA, K. A., AILLÓN ALBÁN, A. G., & TASAMBAY SALAZAR, J. P.
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RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)
centró en la importancia de la monitoriza-
ción con troponina, de ella surgen 11 pre-
dictores clínicos independientes de muerte
a 30 días, a saber:
1. Edad > 65 años. Categoría 65 a 74 años
(hazard ratio ajustado [HRa] 1,67, IC
95% 1,18-2,36) y > 75 años (HRa 3,03,
IC 95% 2,20-4,18).
2. Enfermedad coronaria reciente de alto
riesgo (HRa 3,12, IC 95% 1,71-5,68).
3. Antecedente de enfermedad vascular
periférica (HRa 2,13, IC 95% 1,47-3,10).
4. Antecedente de insuficiencia cardíaca
(HRa 1,60 IC 95% 1,09-2,36).
5. Antecedente de ACV (HRa 2,01 IC 95%
1,42-2,84).
6. Antecedente de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) (HRa 2,15
IC 95% 1,61-2,89).
7. Cáncer activo (HRa 2,38 IC 95% 1,79-
3,18).
8. Cirugía de urgencia o emergencia (HRa
4,62 IC 95% 3,57-5,98).
9. Cirugía general mayor (HRa 3,25 IC 95%
1,64-6,45).
10. Cirugía vascular mayor (HRa 2,38 IC
95% 1,04-5,47).
11. Neurocirugía mayor (HRa 3,72 IC 95%
1,68-8,20) (10).
Anestesia
La decisión sobre la estrategia perioperatoria
óptima debe basarse en el intercambio de
información clínica entre anestesistas, cardió-
logos, cirujanos y otros especialistas relevan-
tes. Además, la estrategia propuesta se debe
comunicar y discutir con el paciente. Se debe
usar un lenguaje sencillo y conciso para expli-
car al paciente los procedimientos de su tra-
tamiento, las expectativas durante las fases
pre, peri y posoperatoria y lo que se espera
del personal y del entorno hospitalario (3).
Factores hemodinámicos intraoperatorios
La mayoría de las técnicas anestésicas re-
ducen el tono simpático, lo que produce la
disminución del retorno venoso por el au-
mento de la distensibilidad del sistema ve-
noso, vasodilatación y reducción de la pre-
sión arterial. Por ello, durante la anestesia se
debe garantizar el mantenimiento adecuado
del flujo sanguíneo a los órganos y la presión
de perfusión, especialmente en los pacien-
tes con compromiso cardiovascular. Desde
hace muchos años, se reconoce la importan-
cia de mantener un estado hemodinámico
estable en la fase perioperatoria (3).
La evidencia más reciente indica que no
existe un valor objetivo universal de presión
arterial en el intraoperatorio, pero los des-
censos de la presión arterial media (PAM)
basal > 20% o menores a 60 mmHg manteni-
dos durante 30 min (IIb, evidencia B) o más,
se asocian a un aumento estadísticamente
significativo del riesgo de complicaciones
postoperatorias, incluyendo IAM, accidente
cerebrovascular (ACV) y muerte (11).
Según las guías europeas, la técnica anesté-
sica influye poco en los resultados cardiovas-
culares postoperatorios, siempre y cuando
se mantengan las variables hemodinámicas
dentro de ciertos parámetros preestableci-
dos. La AHA refiere que no hay evidencia
que sugiera beneficio cardioprotector en el
uso o adición de anestesia neuroaxial para el
manejo anestésico intraoperatorio en cirugía
no cardiaca. Todos los agentes anestésicos
volátiles o intravenosos, son razonables para
los pacientes sometidos a cirugía no car-
diaca y la elección estará determinada por
factores distintos a la prevención de la car-
diopatía isquémica en el perioperatorio (IIa:
A). El pre condicionamiento isquémico con
anestésicos halogenados, ha sido demos-
trado en cirugía cardiaca, sin embargo, este
efecto benéfico no ha sido demostrado para
otro tipo de cirugía (12).
Los efectos hemodinámicos sistémicos de
los anestésicos volátiles son complejos ya
que están determinados por la interacción
ANESTESIA EN EL PACIENTE CARDIÓPATA EN CIRUGÍA NO CARDÍACA
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RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)
de sus efectos en el miocardio, acciones
directas en la vasculatura arterio-venosa
y alteraciones en la actividad del sistema
nervioso autónomo. Los anestésicos voláti-
les producen depresión del inotropismo de
los ventrículos, disminución de la función
diastólica ventricular izquierda y del acopla-
miento del ventrículo izquierdo con el siste-
ma arterial. La severidad de estos efectos
es dosisdependiente y están relacionados
con alteraciones de la homeostasis del
calcio intracelular en el miocito cardiaco.
También, se afectan los determinantes de
la postcarga del ventrículo izquierdo en di-
versos grados tanto en el miocardio normal
como disfuncional, sensibilizan el miocardio
a los efectos arritmogénicos de la adrenali-
na en diversos grados y pueden facilitar el
desarrollo de arritmias auriculares o ventri-
culares durante la isquemia o IAM. También
son agentes vasodilatadores coronarios re-
lativamente débiles (11).
Hasta ahora, solo un estudio multicéntrico
con 292 pacientes ha investigado si una
estrategia individualizada de control de la
presión arterial reduce las complicaciones
posoperatorias. La estrategia individualiza-
da con objetivos para la PAS en un rango
del 10% del valor normal del paciente en
reposo redujo significativamente las tasas
de disfunción orgánica posoperatoria, com-
parada con la práctica estándar (38,1% vs.
51,7%, respectivamente). Estos hallazgos
respaldan los beneficios de la atención per-
sonalizada, especialmente en pacientes
con alto riesgo de complicaciones cardia-
cas. Hay que señalar la importancia del
enfoque fisiopatológico para entender los
mecanismos subyacentes de la hipotensión
intraoperatoria, teniendo en cuenta la gra-
vedad y la extensión de las comorbilidades
del paciente; solo entonces es posible esta-
blecer el tratamiento adecuado de las cau-
sas de la hipotensión intraoperatoria (ver
Figura 2) (3).
Figura 2. Estrategia fisiopatológica para controlar la hipotensión intraoperatoria. Por ejem-
plo, insuficiencia miocárdica perioperatoria
Fuente: Tomado de “Guía ESC 2022 sobre la evaluación cardiovascular y la estrategia de
tratamiento de los pacientes que se someten a cirugía no cardiaca” por la Sociedad Euro-
pea de Cardiología (3).
LIN CHEN, Y. Y., CAMPAÑA PAZUÑA, K. A., AILLÓN ALBÁN, A. G., & TASAMBAY SALAZAR, J. P.
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RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)
Ladha et al, (2018) acerca de la taquicardia
intraoperatoria explican que puede afectar
negativamente al balance miocárdico de
oxígeno y esto puede producir daño mio-
cárdico perioperatorio. Los autores median-
te un análisis retrospectivo de los datos de
41.140 pacientes encontraron que una fre-
cuencia cardiaca ≥ 90 lpm se asoció con un
riesgo aumentado de daño miocárdico (13).
Elección del fármaco anestésico
La elección del fármaco anestésico se con-
sidera de poca importancia para la evolu-
ción posterior del paciente siempre que se
mantenga un soporte vital adecuado. La evi-
dencia de estudios de cirugía de revascula-
rización miocárdica indica que los anestési-
cos volátiles, comparados con anestésicos
intravenosos, se asocian con menos libera-
ción de troponina en el posoperatorio, sin
un impacto en los resultados clínicos. En un
reciente estudio multicéntrico a gran escala
no se observaron diferencias significativas
en la mortalidad a los 12 meses asociada al
uso de anestésicos volátiles o intravenosos.
En la cirugía no cardiaca, la elección entre
anestésicos volátiles o intravenosos no in-
fluye en la incidencia de eventos cardiacos
posoperatorios (3).
Técnicas de anestesia
La anestesia neuroaxial, se caracteriza por
un bloqueo intenso del sistema simpático.
El bloqueo de las fibras nerviosas produce
pérdida del tono vasomotor, lo que determi-
na cambios considerables en el flujo san-
guíneo dependiendo del nivel del bloqueo
alcanzado. La anestesia neuroaxial que al-
canza las raíces torácicas simpáticas 1° a
5ta, determinan bloqueo de las fibras car-
diacas simpáticas aferentes con pérdida de
cronotropismo e inotropismo, mientras que
la restringida al nivel torácico bajo y lumbar
dan como resultado el bloqueo simpático
periférico con dilatación vascular en la pel-
vis y las extremidades inferiores. Cuando se
compara la anestesia regional vs general,
se concluye que no hay un beneficio de una
sobre la otra, no obstante, se recomienda
con un modesto nivel de evidencia (II; B) y
teniendo en cuenta el riesgo vs beneficio.
En el mismo sentido y con evidencia (IIa; B),
la AHA recomienda la analgesia neuroaxial
para alivio del dolor postoperatorio en pa-
cientes sometidos a cirugía de aorta abdo-
minal con el objetivo de disminuir la inciden-
cia de IAM perioperatorio (11).
Una revisión Cochrane y otros estudios re-
cientes establecen que para pacientes de
riesgo cardiovascular moderado y alto, las
técnicas regionales reducen la mortalidad,
con un nivel de evidencia moderado. Sin
embargo, esta reducción no es debida a
disminución en las complicaciones car-
diovasculares, sino que, probablemente,
a otras respiratorias (neumonía) y/o trom-
boembólicas, principalmente (14).
Con base en los fundamentos de la Guía
ESC 2022 sobre la evaluación cardiovascu-
lar y la estrategia de tratamiento de los pa-
cientes que se someten a cirugía no cardia-
ca, los efectos anestésicos de la anestesia
neuroaxial están bien establecidos. Las indi-
caciones principales para la anestesia epi-
dural incluyen la cirugía mayor abdominal
abierta y la toracotomía. Los posibles bene-
ficios adicionales de la anestesia epidural,
como la rápida recuperación y la disminu-
ción de complicaciones posoperatorias,
siguen siendo cuestionados. La anestesia
neuroaxial induce un bloqueo del sistema
nervioso simpático. Cuando se alcanza el
dermatoma torácico de cuarto nivel, se re-
duce la estimulación simpática del corazón,
con la posterior reducción de la contracti-
lidad miocárdica y la frecuencia cardiaca
y cambios en las condiciones de carga.
No se ha investigado específicamente los
efectos de las técnicas anestésicas neuro-
axiales en los resultados de los pacientes
con cardiopatías. Este grupo de pacientes
suele recibir tratamiento con varios tipos de
fármacos que interfieren en la coagulación,
por lo que es preciso tomar precauciones
para garantizar una coagulación suficiente
cuando se aplica el bloqueo neuroaxial. La
investigación actual se centra en alternati-
ANESTESIA EN EL PACIENTE CARDIÓPATA EN CIRUGÍA NO CARDÍACA
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RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)
vas a la analgesia neuroaxial con efectos
similares sobre el control del dolor perio-
peratorio en pacientes con comorbilidad
cardiaca sometidos a cirugía no cardiaca.
Entre ellas se incluye la analgesia intrave-
nosa, la infiltración continua de la incisión,
el bloqueo paravertebral y el bloqueo ner-
vioso selectivo (3).
Cuidado postoperatorio y el seguimiento
de los pacientes cardíacos
Algunos estudios han evidenciado la posi-
bilidad de estratificar el riesgo de complica-
ciones posoperatorias y mortalidad con un
simple test de Apgar. La estratificación del
riesgo de eventos posoperatorios permite
valorar si el paciente requiere cuidados in-
tensivos. Los resultados del grupo EuSOS
han resaltado la importancia de esta estra-
tificación del riesgo. En este estudio de co-
hortes en 7 días se incluyeron 46.539 pa-
cientes adultos de cirugía no cardiaca de
498 hospitales pertenecientes a 28 países
europeos: 1.855 pacientes (4%) fallecieron
antes del alta hospitalaria y 1.358 de estos
pacientes (73%) no se derivaron a cuidados
intensivos en ningún momento después de
la cirugía. El concepto de «fracaso en el
rescate» ha recibido mucha atención en la
medicina periquirúrgica de los últimos años
y se han propuesto estrategias para abor-
dar este problema (15).
El dolor posoperatorio intenso, que está
presente en el 5-10% de los pacientes, au-
menta la estimulación del sistema simpáti-
co y retrasa la recuperación del paciente.
Un reciente estudio demostró que el dolor
agudo (calculado mediante la escala ti-
me-weighted average pain) en las primeras
72 horas tras la cirugía se asocia significa-
tivamente con daño miocárdico en pacien-
tes sometidos a cirugía no cardiaca; este
hallazgo subraya la importancia de la anal-
gesia posoperatoria para reducir el riesgo
cardiovascular posoperatorio (16).
La Guía ESC, (2022) sobre la evaluación
cardiovascular y la estrategia de tratamien-
to de los pacientes que se someten a ciru-
gía no cardiaca, indica que el papel de los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para
el tratamiento del dolor posoperatorio de los
pacientes cardiacos sometidos a cirugía no
cardiaca es otra cuestión de debate. Se ha
demostrado que el diclofenaco comporta el
riesgo cardiovascular más alto entre todos
los AINE no selectivos. El riesgo cardiovas-
cular del ibuprofeno es comparable al aso-
ciado con el celecoxib. El naproxeno tiene
un perfil de riesgo cardiovascular mejor que
diclofenaco e ibuprofeno. Un estudio alea-
torizado mostró que el parecoxib y el valde-
coxib no aumentaron el riesgo de eventos
tromboembólicos en pacientes sometidos
a cirugía no cardiaca. En un metanálisis
de 32 estudios aleatorizados no se obser-
vó un aumento del riesgo cardiovascular en
la comparación entre parecoxib/valdecoxib
con placebo y en un estudio observacional
monocéntrico con más de > 10.000 pacien-
tes sometidos a artroplastia no se encontró
ninguna asociación entre el uso de AINE y
el infarto de miocardio posoperatorio. Por el
contrario, otro metanálisis de tres estudios
aleatorizados que incluyeron a 2.604 pa-
cientes de cirugía mayor detectó un aumen-
to de 2,3 veces la incidencia de MACE en
el grupo tratado con inhibidores de la COX
2. En un documento de posicionamiento, el
Grupo de Trabajo de Farmacoterapia Car-
diovascular de la ESC advierte de que en
general no se debe emplear AINE excep-
tuando ácido acetilsalicílico para los pa-
cientes con alto riesgo o enfermedad car-
diovascular establecida (3).
Conclusión
La evaluación preoperatoria y la estratifica-
ción del riesgo son componentes cruciales en
el tratamiento de pacientes cardíacos someti-
dos a cirugía no cardíaca. El objetivo principal
de la evaluación preanestésica es determinar
la gravedad de la afección cardíaca y eva-
luar el riesgo de descompensación durante
el procedimiento quirúrgico. En esta etapa, la
estratificación del riesgo ayuda a identificar a
los pacientes que tienen mayor riesgo de su-
frir complicaciones cardíacas graves, lo que
LIN CHEN, Y. Y., CAMPAÑA PAZUÑA, K. A., AILLÓN ALBÁN, A. G., & TASAMBAY SALAZAR, J. P.
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RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)
permite planes e intervenciones anestésicos
personalizados y más seguros. Entre las prin-
cipales herramientas de evaluación de riesgo
cardiovascular se encontraron: RCRI (Índice
Revisado de Riesgo Cardíaco), NSQIP-ACS,
SORT y VISION.
Asimismo, la elección de las técnicas anes-
tésicas juega un papel importante en los re-
sultados de los pacientes cardíacos some-
tidos a cirugía no cardíaca. La mayoría de
los métodos anestésicos tienden a reducir el
tono simpático, lo que conduce a una dis-
minución del retorno venoso debido a una
mayor distensibilidad vascular. Esta disminu-
ción puede ser particularmente preocupante
para pacientes con función cardíaca com-
prometida, por cuanto existe la posibilidad
de desencadenar inestabilidad hemodiná-
mica. En consecuencia, los anestesiólogos
deben considerar cuidadosamente las im-
plicaciones de diversos agentes y técnicas
anestésicos en la fisiología cardíaca.
Por último, el cuidado postoperatorio y el
seguimiento de los pacientes cardíacos son
fundamentales para garantizar su seguri-
dad y recuperación después de una cirugía
no cardíaca. Los pacientes de alto riesgo
pueden requerir una monitorización intensi-
ficada en el período postoperatorio, incluida
una monitorización ECG continua para de-
tectar cualquier arritmia u otros eventos car-
díacos. También es esencial evaluar el esta-
do hemodinámico, el equilibrio de líquidos y
la respuesta del paciente a las intervencio-
nes para el manejo del dolor. La implemen-
tación de un plan estructurado de cuidados
posoperatorios puede reducir significativa-
mente el riesgo de complicaciones en estos
pacientes vulnerables. Al brindar atención
posoperatoria integral adaptada a las ne-
cesidades de los pacientes cardíacos, los
anestesiólogos pueden ayudar a facilitar un
proceso de recuperación más seguro.
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CITAR ESTE ARTICULO:
Lin Chen, Y. Y., Campaña Pazuña, K. A., Aillón Albán, A. G., & Tasambay
Salazar, J. P. (2024). Anestesia en el paciente cardiópata en cirugía no
cardíaca. RECIAMUC, 8(2), 531-542. https://doi.org/10.26820/reciamuc/8.
(2).abril.2024.531-542
LIN CHEN, Y. Y., CAMPAÑA PAZUÑA, K. A., AILLÓN ALBÁN, A. G., & TASAMBAY SALAZAR, J. P.
