DOI: 10.26820/reciamuc/8.(2).abril.2024.473-482
URL: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/1410
EDITORIAL: Saberes del Conocimiento
REVISTA: RECIAMUC
ISSN: 2588-0748
TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de revisión
CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas
PAGINAS: 473-482
Actínica con terapias fotodinámicas y cirugía plástica
Actinic with photodynamic therapies and plastic surgery
Actínica com terapias fotodinâmicas e cirurgia plástica
David Andres Arteaga Romero
1
; Adriana Cristina Cabascango Soria
2
; Mauro Francisco Marchán Morales
3
;
Monserrath Alejandra Vera Álvarez
4
RECIBIDO: 20/05/2024 ACEPTADO: 06/07/2024 PUBLICADO: 14/08/2024
1. Médico;Investigador Independiente; Quito, Ecuador; david_arteaga94@hotmail.com; https://
orcid.org/0009-0003-7581-1916
2. Médica Cirujana;Médica Residente en Funciones Hospitalarias en el Hospital San Vicente de
Paúl;Quito, Ecuador; cristina24804@gmail.com; https://orcid.org/0009-0004-3572-9886
3. Médico General; Médico General en Hospital de Especialidades de la Policía Nacional Quito;
Quito, Ecuador;marchanm.4amdc.espoch@gmail.com; https://orcid.org/0009-0008-1223-8485
4. Médica General; Investigadora Independiente; Latacunga, Ecuador; m.vera.alvarez@hotmail.
com; https://orcid.org/0000-0003-4224-7741
CORRESPONDENCIA
David Andres Arteaga Romero
david_arteaga94@hotmail.com
Quito, Ecuador
© RECIAMUC; Editorial Saberes del Conocimiento, 2024
RESUMEN
El cáncer de piel no melanoma (CPNM) se trata tradicionalmente con escisión quirúrgica. Los métodos no quirúrgicos
como la crioterapia y la quimioterapia tópica, entre otros tratamientos, son otras opciones. La queratosis actínica (QA) se
consideran lesiones precancerosas que con el tiempo pueden progresar a carcinoma de células escamosas (CCE). La
terapia fotodinámica (TFD) ofrece un tratamiento eficaz para los QA y también es eficaz para el carcinoma basocelular
superficial (CCB). El CCB nodular y la enfermedad de Bowen (CCE in situ) han mostrado tasas de respuesta aceptables
con la TFD, aunque las tasas de recidiva son más altas para estos dos subtipos de CPNM. La PDT de metilaminolevulinato
(MAL) es una opción de tratamiento más eficaz que la PDT de ácido 5-aminolevulínico (ALA) para el CCB nodular. Varios
estudios han demostrado que la TFD da como resultado resultados cosméticos superiores en comparación con el trata-
miento quirúrgico. En general, la TFD es bien tolerada, siendo el dolor el efecto secundario más común.
Palabras clave: Terapia fotodinámica, Cáncer de piel no melanoma, Carcinoma basocelular, Carcinoma escamoso,
Actínica.
ABSTRACT
Non-melanoma skin cancer (NMSC) is traditionally treated with surgical excision. Non-surgical methods such as cryothera-
py and topical chemotherapy, among other treatments, are other options. Actinic keratosis (AK) are considered precancer-
ous lesions that may eventually progress to squamous cell carcinoma (SCC). Photodynamic therapy (PDT) offers effective
treatment for AK and is also effective for superficial basal cell carcinoma (BCC). Nodular BCC and Bowen disease (SCC in
situ) have shown acceptable response rates with PDT, although recurrence rates are higher for these two NSCLC subtypes.
Methylaminolevulinate (MAL) PDT is a more effective treatment option than 5-aminolevulinic acid (ALA) PDT for nodular
BCC. Several studies have shown that PDT results in superior cosmetic results compared to surgical treatment. In general,
PDT is well tolerated, with pain being the most common side effect.
Keywords: Photodynamic therapy, Non-melanoma skin cancer, Basal cell carcinoma, Squamous cell carcinoma, Actinic.
RESUMO
O cancro da pele não melanoma (CCNM) é tradicionalmente tratado com excisão cirúrgica. Os métodos não cirúrgi-
cos, como a crioterapia e a quimioterapia tópica, entre outros tratamentos, são outras opções. As queratoses actínicas
(QA) são consideradas lesões pré-cancerosas que podem eventualmente evoluir para carcinoma espinocelular (CEC).
A terapia fotodinâmica (PDT) oferece um tratamento eficaz para as QA e é também eficaz para o carcinoma basocelular
superficial (CBC). O CBC nodular e a doença de Bowen (CEC in situ) revelaram taxas de resposta aceitáveis com a PDT,
embora as taxas de recorrência sejam mais elevadas para estes dois subtipos de CCNPC. A TFD com metilaminolevuli-
nato (MAL) é uma opção de tratamento mais eficaz do que a TFD com ácido 5-aminolevulínico (ALA) para o CBC nodular.
Vários estudos demonstraram que a TFD produz resultados cosméticos superiores aos do tratamento cirúrgico. Em geral,
a TFD é bem tolerada, sendo a dor o efeito secundário mais comum.
Palavras-chave: Terapia fotodinâmica, Cancro da pele não melanoma, Carcinoma basocelular, Carcinoma espinoce-
lular, Actínico.
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Introducción
El cáncer de piel no melanoma (CPNM) es
el cáncer más común de las personas de
piel blanca en todo el mundo. La incidencia
está aumentando y creando más problemas
para los servicios de salud. Las queratosis
actínicas (QA) son lesiones consideradas
en un espectro de anomalías clínicas e his-
tológicas que, en última instancia, pueden
progresar a carcinoma de células escamo-
sas (CCE). La población de trasplantes de
órganos tiene un riesgo particularmente ma-
yor de CPNM, cuantificado como 65 a 250
veces para el CCE, y como 10 veces para
el carcinoma de células basales (CCB) (1).
Existen varias modalidades de tratamiento
para la QA, el CCB y el CCE. La base del
tratamiento sigue siendo la cirugía median-
te escisión simple o cirugía micrográfica de
Mohs (MMS) para el CCB y el CCE. La te-
rapia fotodinámica (TFD) proporciona una
alternativa que ha demostrado lograr exce-
lentes resultados cosméticos para AK, BCC
y SCC. El metilaminolevulinato (MAL) y el
ácido 5-aminolevulínico (ALA) son los dos
agentes comúnmente utilizados en la prác-
tica clínica para realizar TFD. Actualmente,
en los EE. UU., la aprobación de la FDA
para la PDT se limita al tratamiento de las
AK, mientras que en la Unión Europea (UE)
y en otros lugares del mundo, la aprobación
se expande al tratamiento de BCC y SCC in
situ. Los objetivos principales de esta revi-
sión son analizar el mecanismo de la TFD
y abordar el uso clínico de la TFD para el
tratamiento del CPNM, incluida la eficacia y
la tolerabilidad.
Metodología
Esta investigación está dirigida al estudio
del tema “Actínica con terapias fotodinámi-
cas y cirugía plástica “. Para realizarlo se
usó una metodología descriptiva, con un en-
foque documental, es decir, revisar fuentes
disponibles en la red, cuyo contenido sea
actual, publicados en revistas de ciencia,
disponibles en Google Académico, lo más
ajustadas al propósito del escrito, con con-
ACTÍNICA CON TERAPIAS FOTODINÁMICAS Y CIRUGÍA PLÁSTICA
tenido oportuno y relevante desde el punto
de vista científico para dar respuesta a lo
tratado en el presente artículo y que sirvan
de inspiración para realizar otros proyectos.
Las mismas pueden ser estudiadas al final,
en la bibliografía.
Terapia Fotodinámica
La base medicinal de la terapia fotodinámi-
ca se centra en la fotooxidación que se pro-
duce en un tejido diana. Los componentes
clave incluyen la presencia de un fotosen-
sibilizador, oxígeno y luz dentro del espec-
tro de absorción del fotosensibilizador. La
práctica clínica actual utiliza fotosensibili-
zadores tópicos que son precursores de la
protoporfirina IX (PpIX). Después de la apli-
cación tópica de un fotosensibilizador en
el tejido objetivo, hay un período de incu-
bación, seguido de iluminación con luz vi-
sible para activar el fotosensibilizador. Una
reacción de fotooxidación de tipo II produ-
ce especies reactivas de oxígeno (ROS),
que destruyen las membranas celulares
y los orgánulos, lo que en última instancia
conduce a la muerte celular. La longitud de
onda adecuada de la luz, la concentración
de sensibilizador y el nivel de oxígeno mo-
lecular en el tejido son fundamentales para
la eficacia de la PDT (2).
Explotación de la vía de síntesis del hemo
Hace muchos años, se identificó un vínculo
entre la acumulación de porfirinas, causa-
da por defectos en la síntesis del hemo, y
las condiciones fotosensibles (porfirias).
La protoforfirina IX (PpIX) fue identificada
como la principal culpable. La PDT moder-
na aprovecha las propiedades fotosensi-
bles de PpIX mediante el uso de precurso-
res tópicos que se absorben en el tejido y
se convierten en PpIX (3).
La formación de ALA ocurre temprano en
la vía de síntesis del hemo y es el paso limi-
tante de la velocidad en la vía. Por lo tanto,
la administración de ALA exógeno evita el
paso de limitación de la velocidad. El ALA
administrado tópica o sistémicamente es
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absorbido de forma no selectiva por las cé-
lulas y metabolizado en PpIX fotosensible
por la maquinaria enzimática residente.
Aunque la absorción de ALA no es selecti-
va, la acumulación de PpIX en las células
tumorales puede ocurrir de forma selectiva
debido a alteraciones en la actividad enzi-
mática en la vía de síntesis del hemo. En el
tejido neoplásico, se teoriza que la actividad
de la porfobilinógeno desaminasa (PBGD)
aumenta. PBGD sintetiza un precursor de
PpIX y, por lo tanto, aumenta la producción
de PpIX. La acumulación de PpIX en el te-
jido neoplásico se complementa aún más
con la disminución de la actividad de la fe-
rroquelatasa (FC), que convierte la PpIX en
hemo. Otro mecanismo postulado de selec-
tividad para el ALA tópico se relaciona con
el estrato córneo alterado de la piel tumoral.
Se ha descubierto que el ALA penetra más
rápidamente en el tejido superficial del CCB
en comparación con la piel normal circun-
dante adyacente, según lo medido por ca-
téteres de micro diálisis (4).
Fármacos foto sensibilizantes tópicos (ALA
y MAL)
El ALA y el MAL son los fármacos más utiliza-
dos con la TFD en la práctica clínica. Aunque
estas dos moléculas tienen un mecanismo
de acción similar al de los profármacos que
conducen a la producción de PpIX fotoacti-
va, existen diferencias notables.
El ALA es una molécula hidrofílica y se uti-
liza para tratar lesiones más superficiales
debido a su modesta penetración en los
tejidos. La absorción de ALA en los tejidos
se produce a través de los transportadores
BETA (transportadores GABA) de forma ac-
tiva. El ALA está aprobado para su uso con
PDT de luz azul como Levulan® Kerastick®
(DUSA Pharmaceuticals Inc., Wilmington,
MA, EE. UU.), administrado en una solu-
ción al 20%. Se ha aprobado el tratamiento
de AK en Estados Unidos, Corea, México,
Brasil, Argentina, Chile y Colombia. El pro-
tocolo aprobado por la FDA para Levulan®
PDT implica una incubación de 14 a 18 ho-
ras después de la aplicación del producto.
A continuación, la incubación se ilumina
con luz azul (400-450 nm, 10 J/cm2) con
BLU-U® (iluminador PDT de luz azul, DUSA
Pharmaceuticals Inc., Wilmington, MA, EE.
UU.) (5). El ALA también está aprobado
para su uso con luz roja como Ameluz®
(Biofrontera AG, Wakefield, MA, EE. UU.),
administrado en un gel al 10%, para el tra-
tamiento de las quebradas quísticas en los
EE. UU. y la Unión Europea (UE). Se aplica
Ameluz® y luego se incuba durante 3 horas
bajo un apósito oclusivo, luego se ilumina
con la lámpara BF-RhodoLED® PDT (635
nm, 37 J/cm2) (Biofrontera AG, Wakefield,
MA, USA).
En la práctica clínica, el ALA a menudo se
usa fuera de etiqueta debido a la disminu-
ción de los tiempos de incubación. Un es-
tudio de esta práctica mostró que ALA/PDT
en tiempos de incubación de 1, 2 y 3 horas
fue superior en comparación con el vehícu-
lo/PDT. La tasa de eliminación completa de
AK para ALA/PDT osciló entre el 17 % y el
30 % en la semana 12, en comparación con
el 2 % del grupo de vehículo/PDT. La media-
na de las tasas de eliminación de AK para
el grupo ALA/PDT fue del 68% al 79%, en
comparación con el 7% del grupo de vehí-
culo/PDT (6).
El MAL, un éster metílico del ALA, se de-
sarrolló para mejorar la penetración en los
tejidos lograda por el ALA. La molécula de
éster es lipofílica, lo que resulta en una ma-
yor penetración y, a su vez, una mayor acu-
mulación intracelular de PpIX. En contras-
te con el transporte activo de ALA, se cree
que la absorción de MAL ocurre por difu-
sión pasiva y transporte de aminoácidos no
polares. MAL está aprobado como Metvix™
(Galderma Laboratories, LP, Fort Worth, TX,
EE.UU.), una crema al 16,8%, para el tra-
tamiento de las AK en los EE.UU., aunque
actualmente no está disponible en el mer-
cado de los EE.UU. Metvix™ está aprobado
en la UE para el tratamiento de las QA, el
CCB superficial y nodular y la enfermedad
de Bowen (7). La administración aprobada
ARTEAGA ROMERO, D. A., CABASCANGO SORIA, A. C., MARCHÁN MORALES, M. F., & VERA ÁLVAREZ, M. A.
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de la crema MAL implica la aplicación, la
oclusión durante 3 horas, el lavado con so-
lución salina y luego la iluminación con luz
roja de banda estrecha Aktilite CL 128 LED
(630 nm, 37 J/cm2) (Galderma® Laborato-
ries, LP, Fort Worth, TX, EE. UU.).
La MAL también ha mostrado una prefe-
rencia por las células neoplásicas. Aunque
no existen estudios de selectividad que
comparen directamente el MAL y el ALA,
se presume que el MAL muestra una ma-
yor selectividad que el ALA, probablemente
atribuida a los diferentes mecanismos de
captación. Se observó una diferencia de 10
veces entre la piel lesional y la piel normal
en las primeras horas después de la aplica-
ción de MAL. La selectividad puede ser la
razón detrás de los hallazgos de que el uso
de MAL/PDT en comparación con ALA/PDT
se asocia con una disminución del dolor (6)
Assikar et al. encontraron que el 54% de los
pacientes interrumpieron la iluminación an-
tes de terminar ALA/PDT, en comparación
con el 14% en el grupo MAL/PDT (3).
Fuente de luz
A lo largo de los años, se han utilizado nu-
merosas fuentes de luz junto con PDT. Ale-
xiades-Armenakas resumió las característi-
cas de la fuente de luz ideal para la TFD
para tratar el CPNM, citando 5 puntos clave:
la fuente de luz debe "(1) ser bien absor-
bida por el fotosensibilizador, (2) alcanzar
una profundidad de penetración deseable,
alcanzando así su objetivo, (3) tener una
fluencia y duración adecuadas para impul-
sar la reacción de PDT, (4) ser rápida de
administrar, y (5) tener molestias mínimas,
estar libre de púrpura, con eritema mínimo,
recuperación rápida y sin riesgo de forma-
ción de costras o despigmentación (8)".
Las fuentes de luz LED en el rango rojo y azul
se usan comúnmente en los EE. UU. y Euro-
pa para la PDT cutánea y son dispositivos
aprobados por el gobierno. La luz láser tam-
bién se ha explorado para su uso con PDT.
Recientemente, Abrouk et al. informaron de
un estudio prospectivo de cara dividida que
comparó LED-PDT con láser de colorante
pulsado (PDL)-PDT con un seguimiento a
largo plazo de 12 meses para el tratamiento
de las AK (9). Los resultados no mostraron
diferencias significativas en el cambio medio
en el número de QA, lo que indica que PDL-
PDT es un tratamiento eficaz para la AK. Las
ventajas de la PDL incluyen la disminución
del dolor y la incomodidad durante el pro-
cedimiento, y tiempos de tratamiento más
rápidos. Sin embargo, existen desventajas
de PDL-PDT, como el alto costo, la disponibi-
lidad del dispositivo y la necesidad de expe-
riencia para usar el dispositivo.
A menudo se supone que una fuente de luz
coherente tendría una mayor profundidad
de penetración en comparación con una
fuente de luz no coherente y, por lo tanto,
la fuente coherente lograría una mejor elimi-
nación de los tumores de piel gruesos. Sin
embargo, los estudios no han respaldado
esta suposición. La coherencia parece per-
derse a menos de <1 mm de penetración
en la piel. Además, la luz no coherente ha
mostrado profundidades de penetración
moderadas de hasta 5 mm para la luz de
630 nm, y de hasta 1-2 cm para la luz de
700-800 nm. Los resultados de los estudios
que utilizan PDL-PDT en el CCB superficial
y nodular y la enfermedad de Bowen han
sido mixtos (6). Junto con las desventajas
de PDL-PDT como se indicó anteriormente,
no es de extrañar que la mayoría de los pro-
fesionales opten por realizar LED-PDT dada
su conveniencia y eficacia similar.
Tolerabilidad y efectos secundarios
El dolor es un evento adverso importante y
grave durante la ALA/PDT y la MAL/PDT. El
dolor puede llevar a tratamientos incomple-
tos y a la renuncia a repetir tratamientos. Al
igual que en el caso anterior, la MAL/PDT se
asocia con una disminución de los niveles
de dolor en comparación con la ALA/PDT.
Se han estudiado múltiples intervenciones
para intentar reducir el dolor durante la TFD.
El gel de morfina al 0,3%, aplicado 15 mi-
nutos antes de la iluminación, no resultó
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en una reducción significativa del dolor en
comparación con un gel placebo (10). El
enfriamiento y las pausas durante la TFD,
en combinación, fueron efectivos para lo-
grar una reducción considerable del dolor.
Una mezcla de óxido nitroso/oxígeno inha-
lada durante la TFD condujo a una reduc-
ción general del dolor del 55,2% y una dis-
minución del 82% en las interrupciones de
la terapia(10). Los estudios han demostrado
que la PDT que utiliza luz coherente PDL, en
comparación con la luz LED no coherente,
resulta en menos dolor y un aumento en la
disposición a someterse a tratamientos pos-
teriores de PDT (6).
Las sensaciones de ardor y picazón tam-
bién son efectos secundarios comunes de
la TFD. Estas sensaciones suelen ser de
intensidad leve a moderada y transitorias.
Un ensayo clínico de fase IV de ALA/PDT
utilizado para tratar las QA encontró que el
96% de los pacientes experimentaron es-
cozor/ardor a los 6 y 11 minutos del trata-
miento con luz. El 10% reportó la intensidad
como severa. Con frecuencia se observó
eritema y edema inmediatamente después
del tratamiento con luz, pero se resolvieron
a niveles inferiores al valor basal en el se-
guimiento de 1 mes. La hipopigmentación y
la hiperpigmentación son efectos adversos
potenciales del tratamiento que se observa-
ron en el 5% de las lesiones o menos. Más
a menudo, los cambios pigmentarios obser-
vados antes del tratamiento se resolvieron
en el último seguimiento posterior al trata-
miento (11).
La dermatitis alérgica de contacto es un
efecto adverso extremadamente raro pero
notable. Un estudio realizado por Cordey
e Ibbotson encontró que 10 pacientes de
1532 pacientes tratados entre 1998 y 2015
tuvieron reacciones positivas a la prueba
de parche a los profármacos PDT, para
una tasa del 0,65% (12). Sin embargo, no
se realizaron pruebas de las preparaciones
base sin ingredientes activos.
Queratosis actínicas
La TFD es un tratamiento utilizado con fre-
cuencia para las QA y, en algunos casos,
se considera el tratamiento de primera lí-
nea. Se han llevado a cabo varios estudios
de eficacia tanto para ALA/PDT como para
MAL/PDT en el tratamiento de las QA. Un
ensayo clínico de fase III de ALA/PDT para
el tratamiento de múltiples AK de la cara y
el cuero cabelludo encontró que el 89% de
los pacientes tenían el 75% o más de sus
AK tratadas para la semana 12 (12). En un
ensayo clínico de fase IV para evaluar los
resultados a largo plazo, la ALA/PDT dio
lugar a una tasa general de recurrencia
lesional del 24 %, a juzgar por el examen
clínico. De las 162 lesiones diagnosticadas
clínicamente como QA recurrentes, se biop-
siaron 139 lesiones. Las otras lesiones se
perdieron en el seguimiento o desaparecie-
ron (10). El 91% de las lesiones biopsiadas
se confirmaron histológicamente como QA,
el 7% se encontró SCC y el 0,7% BCC. Las
lesiones recurrentes y no respondedoras no
mostraron predilección anatómica, ya que
se encontraron ampliamente distribuidas en
la cara y el cuero cabelludo. Estos estudios
se llevaron a cabo con el régimen de incu-
bación aprobado por la FDA de iluminación
con luz azul durante 14 a 18 horas después
de la aplicación de ALA. Los estudios han
sugerido tasas de eficacia que se acercan
a las de los ensayos clínicos más grandes
para tiempos de incubación más cortos, tan
cortos como 1 hora, que es un uso fuera de
etiqueta. La nueva formulación en gel de
ALA mostró tasas de aclaramiento comple-
to del 78,2%, significativamente más altas
que la crema MAL, en el punto de segui-
miento de 3 meses.
La MAL/PDT también ha demostrado ser
eficaz en el tratamiento de las QA. El uso
con luz roja mostró una tasa de respuesta
completa de la lesión del 89% en compa-
ración con una tasa de placebo del 38% a
los 3 meses. Se observaron resultados cos-
méticos excelentes o buenos en más del
ARTEAGA ROMERO, D. A., CABASCANGO SORIA, A. C., MARCHÁN MORALES, M. F., & VERA ÁLVAREZ, M. A.