DOI: 10.26820/reciamuc/8.(2).abril.2024.451-461
URL: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/1408
EDITORIAL: Saberes del Conocimiento
REVISTA: RECIAMUC
ISSN: 2588-0748
TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de revisión
CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas
PAGINAS: 451-461
Secuencia de inducción rápida en intubación orotraqueal en
pacientes críticos del área de urgencias
Rapid induction sequence for orotracheal intubation in critically ill patients
in the emergency area
Sequência de indução rápida para intubação orotraqueal em doentes
críticos na área de emergência
Josué Francisco Viera Barreno
1
; Ricardo Javier Peñaranda Pérez
2
; Karen Andrea Ramírez Apolo
3
;
Juan Pablo Tasambay Salazar
4
RECIBIDO: 20/05/2024 ACEPTADO: 06/07/2024 PUBLICADO: 13/08/2024
1. Estudiante de la Facultad de Medicina de la Universidad UNIANDES; Ambato, Ecuador; francisco.vie-
ra3212@gmail.com; https://orcid.org/0009-0005-5739-2433
2. Médico Anestesiólogo; Investigador Independiente; Quito, Ecuador; richy_155@hotmail.com; https://
orcid.org/0000-0003-1347-2501
3. Médica General; Investigadora Independiente; Quito, Ecuador; mdkarenramirez@gmail.com; https://
orcid.org/0009-0009-2463-508X
4. Médico General en Funciones Hospitalarias; Investigador Independiente;Quito, Ecuador; juanopablo7@
hotmail.com; https://orcid.org/0009-0004-1658-823X
CORRESPONDENCIA
Josué Francisco Viera Barreno
francisco.viera3212@gmail.com
Ambato, Ecuador
© RECIAMUC; Editorial Saberes del Conocimiento, 2024
RESUMEN
La descripción de las principales innovaciones científicamente consolidadas en los últimos años sobre la Inducción de Se-
cuencia Rápida han sido objeto de esta revisión narrativa. Las fuentes de datos fueron PubMed, eMBase, Web of science,
el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) y clinicatrials.gov, con
búsquedas hasta el 21 de marzo de 2023; La inducción de secuencia rápida y la anestesia se utilizaron como palabras clave
para la investigación. En los últimos años, al menos tres innovaciones significativas que han mejorado el procedimiento: en
primer lugar, la posibilidad de utilizar fármacos que revierten rápidamente la acción de los miorrelajantes y que han permiti-
do abandonar el uso de la succinilcolina, sustituida por el rocuronio; En segundo lugar, la posibilidad de utilizar métodos de
preoxigenación mucho más eficaces que en el pasado, también a través de técnicas de oxigenación apneica que permiten
un mayor tiempo de apnea, y por último nuevos sistemas de monitorización mucho más eficaces que la oximetría de pulso
para identificar y predecir la hipoxemia peri procedimiento e indicar la necesidad de ventilación en pacientes con riesgo de
hipoxemia y prevenirla. La descripción de tres principales innovaciones científicamente consolidadas en los últimos años, en
farmacología, método de administración de oxígeno y monitorización, han sido objeto de esta revisión narrativa.
Palabras clave: Emergencias, Anestésicos; Intubación intratraqueal, Terapia de inhalación de oxígeno, Monitorización
fisiológica.
ABSTRACT
The description of the main scientifically consolidated innovations in recent years on Rapid Sequence Induction have
been the subject of this narrative review. The data sources were PubMed, eMBase, Web of science, the Cochrane Central
Register of Controlled Trials and clinicatrials.gov, with searches until March 21, 2023; Rapid sequence induction and an-
esthesia were used as keywords for the research. In recent years, at least three significant innovations have improved the
procedure: first, the possibility of using drugs that rapidly reverse the action of muscle relaxants and that have allowed the
use of succinylcholine to be abandoned, replaced by rocuronium; Secondly, the possibility of using much more effective
preoxygenation methods than in the past, also through apneic oxygenation techniques that allow a longer apnea time, and
finally new monitoring systems much more effective than pulse oximetry to identify and predict periprocedural hypoxemia
and indicate the need for ventilation in patients at risk of hypoxemia and prevent it. The description of three main scientifi-
cally consolidated innovations in recent years, in pharmacology, oxygen administration method and monitoring, have been
the subject of this narrative review.
Keywords: Emergencies, Anesthetics, Intratracheal intubation, Oxygen inhalation therapy, Physiological monitoring.
RESUMO
A descrição das principais inovações cientificamente consolidadas nos últimos anos sobre a Indução por Sequência
Rápida foi o tema desta revisão narrativa. As fontes de dados foram PubMed, eMBase, Web of science, Cochrane Central
Register of Controlled Trials e clinicatrials.gov, com buscas até 21 de março de 2023; Indução por sequência rápida e
anestesia foram utilizadas como palavras-chave para a pesquisa. Nos últimos anos, pelo menos três inovações significati-
vas aprimoraram o procedimento: Em primeiro lugar, a possibilidade de usar fármacos que revertem rapidamente a ação
dos relaxantes musculares e que permitiram abandonar o uso da succinilcolina, substituída pelo rocurónio; em segundo
lugar, a possibilidade de usar métodos de pré-oxigenação muito mais eficazes do que no passado, também através de
técnicas de oxigenação apneica que permitem um tempo de apneia mais longo e, finalmente, novos sistemas de monito-
rização muito mais eficazes do que a oximetria de pulso para identificar e prever a hipoxemia periprocedimento e indicar
a necessidade de ventilação em doentes em risco de hipoxemia e preveni-la. A descrição das três principais inovações
cientificamente consolidadas nos últimos anos, na farmacologia, no método de administração de oxigénio e na monitori-
zação, foram objeto desta revisão narrativa.
Palavras-chave: Emergências, Anestésicos, Intubação intratraqueal, Oxigenoterapia, Monitorização fisiológica.
453
RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)
Introducción
La descripción de las principales innova-
ciones científicamente consolidadas en los
últimos años sobre la inducción de secuen-
cias rap-id ha sido objeto de esta revisión
narrativa. Las fuentes de datos fueron Pub-
Med, eMBase, Web of science, el Registro
Cochrane Central de Ensayos Controlados
(Cochrane Central Register of Con- trolled
trials) y clinicatrials.gov, en los que se rea-
lizó una búsqueda hasta el 21 de marzo de
2023; La inducción de secuencia rápida y la
anestesia se utilizaron como palabras clave
para la investigación.
El primer concepto de inducción de secuen-
cia rápida (RSI) de la anestesia para prevenir
la aspiración del contenido gástrico se for-
muló por primera vez en la década de 1950
(aunque la primera descripción formal de
la técnica de RSI fue realizada por Stept y
Safar en la década de 1970); en esos años,
un estudio sobre las causas de muerte rela-
cionadas con la anestesia en más de 1000
pacientes demostró que una de las princi-
pales causas era la aspiración del contenido
gástrico (1). A pesar de los avances en las
técnicas anestésicas, La aspiración del con-
tenido gástrico sigue siendo una de las prin-
cipales complicaciones de la anestesia. Se
presenta mayoritariamente en pacientes con
factores de riesgo. La inducción de la anes-
tesia induce una pérdida de los reflejos pro-
tectores de la vía aérea superior que facilitan
la aspiración pulmonar. La ventilación con
mascarilla es una técnica que se utiliza de
forma rutinaria después de la inducción de
la anestesia, mientras se espera que actúe
el bloqueador neuromuscular antes de pro-
ceder a la intubación orotraqueal y a la venti-
lación mecánica. A pesar de ser una técnica
ampliamente utilizada, es la principal causa
de aspiración gástrica durante la anestesia,
excluyendo las que se producen cuando se
utiliza un dispositivo supraglótico (2).
La ecografía confirmó que la aspiración
ocurre principalmente en pacientes ventila-
dos con mascarilla, además de que el 28%
SECUENCIA DE INDUCCIÓN RÁPIDA EN INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN PACIENTES CRÍTICOS DEL
ÁREA DE URGENCIAS
de los pacientes, a pesar de la observación
del ayuno preoperatorio, llegan a la consul-
ta con un volumen gástrico elevado, lo que
representa un riesgo para la aspiración de
contenido gástrico. La aspiración pulmo-
nar del contenido gástrico puede causar
diversas consecuencias, cuya naturaleza
y gravedad dependen del tipo de material
aspirado y de su cantidad. Los fragmen-
tos grandes de comida causan obstrucción
bronquial. Si los fragmentos de alimento
son lo suficientemente pequeños como
para entrar en las vías respiratorias distales,
inducen una reacción a cuerpo extraño con
inflamación y formación de granuloma.
La aspiración de material ácido, como el
jugo gástrico, provoca una respuesta infla-
matoria que comienza en pocos minutos y
progresa durante 24-36 horas con el consi-
guiente edema y hemorragia alveolar. A ni-
vel bronquial hay descamación del epitelio
de revestimiento.
Los neumocitos de tipo II son destruidos
tanto por el ácido como por la inflamación,
lo que resulta en una reducción de la pro-
ducción de surfactante que provoca un co-
lapso progresivo de las unidades alveolares
involucradas. el cuadro resultante es una
neumonía química que puede progresar a
síndrome de dificultad respiratoria aguda
(SDRA). La mortalidad global por aspiración
pulmonar se sitúa entre el 5% y el 20%. (3).
Metodología
Esta investigación está dirigida al estudio del
tema “Secuencia de inducción rápida en in-
tubación orotraqueal “. Para realizarlo se usó
una metodología descriptiva, con un enfoque
documental, es decir, revisar fuentes disponi-
bles en la red, cuyo contenido sea actual, pu-
blicados en revistas de ciencia, disponibles
en Google Académico, lo más ajustadas al
propósito del escrito, con contenido oportuno
y relevante desde el punto de vista científico
para dar respuesta a lo tratado en el presente
artículo y que sirvan de inspiración para rea-
lizar otros proyectos. Las mismas pueden ser
estudiadas al final, en la bibliografía.
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RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)
Resultados
La técnica RSI: indicaciones, controver-
sias y elementos críticos
La RSI es una técnica utilizada para lograr
la intubación del paciente en situaciones en
las que se requiere una inducción rápida de
la anestesia y cuando es necesario minimi-
zar el riesgo de aspiración del contenido
gástrico. La RSI tiene como objetivo redu-
cir las posibilidades de aspiración activa o
pasiva con el menor tiempo de intubación
después de la inducción.
La inducción de la anestesia provoca la
pérdida de los reflejos que protegen las
vías aéreas, lo que resulta en el riesgo de
aspiración pulmonar, especialmente en el
intervalo de tiempo entre la pérdida de con-
ciencia y el inicio de la ventilación después
de la colocación del manguito del tubo (3).
La RSI está indicada para pacientes con
mayor riesgo de aspiración durante la in-
ducción de la anestesia, como pacientes
con el estómago lleno (es decir, cirugía de
emergencia, pacientes con traumatismos,
no observancia del ayuno preoperatorio),
pacientes con patología gastrointestinal
con alto riesgo de regurgitación (es decir,
gastroparesia, oclusión intestinal, oclusión
gástrica, estenosis esofágica, enfermedad
por reflujo gastroesofágico sintomático, her-
nia de hiato), pacientes con aumento de la
presión intraabdominal (obesos, ascitis) y
mujeres embarazadas de más de 20 sema-
nas o con síntomas gastroesofágicos10.
La técnica consiste en la administración
de un agente hipnótico de acción rápida
asociado a fármacos para asegurar una
analgesia adecuada para la laringoscopia
y la administración de un bloqueador neu-
romuscular (generalmente succinilcolina o
rocuronio a dosis aumentadas).
A diferencia de la intubación traqueal es-
tándar, en la que se realizan ventilaciones
manuales con el balón-mascarilla a la espe-
ra de unas condiciones de intubación ade-
cuadas, en la intubación no se realizan,
aunque algunos autores sugieren que una
ventilación suave con bolsa/mascarilla (pre-
sión máxima de inflado <20 cmH2o) se pue-
de realizar para reducir la desaturación de
oxígeno y para proporcionar una estimación
de la probabilidad de una ventilación exito-
sa con bolsa y mascarilla después de inten-
tos de intubación prolongados o fallidos (4).
Una posible técnica para reducir aún más el
riesgo de regurgitación en la RSI es la ma-
niobra de Sellick, que consiste en aplicar
presión sobre el anillo cricoides para com-
primir el esófago entre el cartílago cricoides
y la quinta vértebra cervical para evitar que
el contenido del estómago llegue a la farin-
ge. A pesar de que Sellick y otros autores
confirmaron la eficacia de la técnica para
prevenir la aspiración del contenido gástri-
co tanto en población adulta como pediátri-
ca, aún no existe consenso sobre sus be-
neficios entre los anestesiólogos de todo el
mundo y la aplicación de la técnica en la RS
es muy debatida.
El elemento crítico de la RSI es proporcionar
una preoxigenación y oxigenación apnei-
ca adecuadas para garantizar una apnea
efectiva y segura: la parálisis muscular sin
ventilación manual determina un período de
apnea durante el intento (o intentos) de intu-
bación traqueal. Durante esta apnea, pue-
de surgir desaturación, con consecuencias
potencialmente fatales (2).
La preoxigenación máxima se logra cuando
los compartimentos alveolar, arterial, tisular
y venoso están llenos de oxígeno.
Algunos pacientes tienden a desaturarse
más rápido que otros: se trata de pacientes
con una mayor extracción de oxígeno o con
una capacidad disminuida de carga de oxí-
geno. Esto puede depender, por ejemplo,
de la presencia de patologías cardiopulmo-
nares o, como en el caso de los pacientes
obesos y las mujeres embarazadas, de una
reducción patológica o parafisiológica de la
capacidad funcional residual.
VIERA BARRENO, J. F., PEÑARANDA PÉREZ, R. J., RAMÍREZ APOLO, K. A., & TASAMBAY SALAZAR, J. P.
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RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)
Bloqueo neuromuscular durante las RSI
El bloqueo neuromuscular (BNM) es muy
importante en la RSI, ya que facilita la ma-
niobra de intubación, reduciendo las com-
plicaciones asociadas al manejo de la vía
aérea. De 20 a 22 años Los bloqueadores
neuromusculares de acción rápida y me-
tabolismo rápido deben usarse para la rsi.
Los más utilizados en el contexto de las RSI
son el rocuronio (bloqueador neuromuscu-
lar no despolarizante) en dosis altas y la
succinilcolina (bloqueador neuromuscular
despolarizante). En comparación con la
succinilcolina, el rocuronio tiene el beneficio
de evitar el riesgo de mialgia, hiperpotase-
mia e hipertermia maligna (5).
El problema del rocuronio es su larga du-
ración de acción, especialmente cuando
se utiliza a dosis (1,2 mg/kg)23 para el RSI
(30-65 minutos), lo que durante muchos
años ha limitado su uso en procedimientos
quirúrgicos cortos. una preocupación con
el uso de agentes NMB (NMBa) durante la
anestesia general es que pone al paciente
en riesgo de parálisis residual, que pueden
provocar hipoxemia y complicaciones pul-
monares postoperatorias (5).
El tratamiento convencional para la reversión
de la BNM es a través de inhibidores de la
acetilcolinesterasa que se asocian a un au-
mento de los efectos parasimpáticos debido
a su acción sobre la sinapsis muscarínica en
todo el organismo. En la actualidad, es po-
sible antagonizar rápidamente el efecto del
rocuronio gracias a Sugammadex, una ciclo-
dextrina aprobada por primera vez en 2008
en Europa que se une en una proporción de
1:1 a un NMBA esteroideo y tiene una afinidad
2,5 veces mayor por el rocuronio que el vecu-
ronio y el pancuronio (6). La dosis de Sugam-
madex se basa en el peso corporal y el grado
de bloqueo neuromuscular en el momento de
la reversión. Una dosis de 16,0 mg/kg admi-
nistrado 3, 5 o 15 min después de una do-
sis alta de rocuronio, provoca una reversión
completa en menos de 3 min, sin signos de
recurrencia del bloqueo neuromuscular.
La velocidad de reversión del rocuronio con
sugammadex es comparable o menor que la
recuperación espontánea de la succinilcoli-
na: Esto puede proporcionar una ventaja en
situaciones de "no se puede intubar, no se
puede ventilar", aunque algunos pacientes
podrían desarrollar depresión ventilatoria a
pesar de la administración de sugammadex.
Preoxigenación
En la RSI no se ventila al paciente a menos
que sea necesario para la aparición de hi-
poxemia, a fin de no provocar aspiración
del contenido gástrico. En consecuencia, el
elemento crítico de la RSI es proporcionar
una preoxigenación y oxigenación apnei-
ca adecuadas para garantizar un período
válido de apnea segura, definida como el
tiempo antes de que el paciente alcance
una saturación del 88-90%: La parálisis
muscular sin ventilación manual determina
un período de apnea durante el intento de
intubación traqueal durante el cual puede
ocurrir desaturación (7).
En pacientes sanos que respiran aire am-
biente antes de la ISR, la desaturación ge-
neralmente comienza dentro de los 60 se-
gundos.35 en comparación con la simple
respiración de aire ambiente, una preoxi-
genación óptima puede garantizar reservas
de oxígeno hasta 6 veces mayores, depen-
diendo de las características del paciente
como el sexo, el índice de masa corporal
(IMC), la edad y las comorbilidades.
La preoxigenación en RSI tiene tres objeti-
vos principales:
• Llevar la saturación arterial de oxígeno
(SAO2) lo más cerca posible del 100%;
• Aumentar la reserva de O2 dentro del
pulmón tanto como sea posible, reem-
plazando el nitrógeno en el espacio
muerto con oxígeno (proceso llamado
desnitrogenación);
• Aumente el oxígeno disuelto en la san-
gre tanto como sea posible.
SECUENCIA DE INDUCCIÓN RÁPIDA EN INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN PACIENTES CRÍTICOS DEL
ÁREA DE URGENCIAS
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RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)
Un método para prolongar la apnea segura
es proporcionar oxígeno durante el período
de apnea; después del cese de la ventila-
ción espontánea, los alvéolos continúan
absorbiendo O2. En la apnea, aproximada-
mente 250 ml/min de O2 pasan de los al-
véolos a la sangre, mientras que solo de 8 a
20 ml/min de CO2 pasan de la sangre a los
alvéolos, y la mayor parte del CO2 perma-
nece dentro de la sangre y es amortiguado
por ella (4).
La norma actual en la práctica clínica esta-
blece que la preoxigenación, en los proce-
dimientos de RSI, se lleva a cabo utilizando
una mascarilla facial o una mascarilla sin
rebreather, suministrando un flujo de oxíge-
no de 15 l/min a una fracción inspirada de
oxígeno (FiO2) de 1,00 hasta alcanzar una
concentración final de O2 espiral (ETO2)
del 90% antes de la administración de los
fármacos utilizados en la RSI.
Las alternativas que no requieren la medi-
ción de ETO2 son pedir al paciente que res-
pire a volumen corriente durante 3 minutos,
o tomar ocho respiraciones de capacidad
vital en un minuto. Un método alternativo
para obtener preoxigenación y oxigenación
apneica es utilizar la cánula nasal estándar
de bajo flujo, que puede suministrar oxíge-
no hasta 15 l/min. Por último, una nueva téc-
nica de oxigenación para la RSI es el uso de
la oxigenación nasal de alto flujo (HFNO),
que permite la administración deO2 con un
flujo máximo de 60-70 l/min y una FiO2 de
hasta el 100% (7).
Oxígeno nasal de alto ujo: descripción,
efectos siológicos, ecacia y uso en las
RSI
La oxigenación con cánula nasal de alto flu-
jo (HFNc), llamada HFNo, es un método no
invasivo para dispensar oxígeno. el sistema
de impulsión consiste en un mezclador ai-
re-oxígeno con FiO2 ajustable (21-100%)
que suministra un caudal de gas, también
ajustable entre 2 y 60-70 l/min, a una cá-
mara donde se calienta y humidifica. A con-
tinuación, la mezcla de gases se adminis-
tra al paciente a través de cánulas nasales
especiales. El sistema puede aumentar la
FiO2 administrando un flujo más alto que el
que ocurriría durante la inhalación normal,
disminuyendo así la entrada en el circuito
de aire ambiente, lo que ocurre comúnmen-
te con las cánulas nasales estándar de bajo
flujo y las máscaras faciales (8).
Existen varios efectos fisiológicos de la
HFNO que pueden proporcionar benefi-
cios en los pacientes que dependen de la
RSI. Se ha demostrado que HFNo crea una
presión positiva en las vías respiratorias de
hasta 5 cmH2o: esta presión podría reclutar
alvéolos colapsados, reducir el trabajo de
la respiración y reducir la resistencia de las
vías respiratorias mediante la creación de
una pequeña presión positiva al final de la
espiración (PeeP); el uso de HFNo aumen-
ta tanto el volumen corriente como el volu-
men pulmonar al final de la espiración, con
mayores aumentos en los pacientes con
IMi elevado, que son los que más se bene-
fician de este efecto; la diferencia entre el
flujo inspiratorio del paciente y el flujo pro-
porcionado por la cánula es pequeña, y la
FiO2 se mantiene relativamente constante,
especialmente cuando se administran flu-
jos altos; Por último, el gas humidificado y
calentado determina una mejora de la fun-
ción mucociliar, facilita la eliminación de se-
creciones y se asocia a la reducción de la
atelectasia, lo que se traduce en una mejor
relación ventilación/perfusión y una mejor
oxigenación (9).
Un posible efecto debatido de la HFNo es la
generación de un intercambio ventilatorio,
con una eliminación de CO2, en pacientes
con apnea denominada tHriVe (trans nasal
humidified rapid insufflation ventilatory ex-
change). Sin embargo, la tHriVe ha sido re-
futada recientemente por riva et al., quienes
demostraron que los diferentes niveles de
flujo (de 0,25 L/min a 70 l/min) administra-
dos mediante HFNo no se asocian con dife-
rencias significativas en el aclaramiento de
CO2 (8). Se han realizado estudios sobre el
uso de HFNo como método de preoxigena-
VIERA BARRENO, J. F., PEÑARANDA PÉREZ, R. J., RAMÍREZ APOLO, K. A., & TASAMBAY SALAZAR, J. P.
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RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)
ción antes de la inducción de la anestesia
para intervenciones quirúrgicas. en la RSI
realizada para cirugía abdominal de urgen-
cia, se encontró que la HFNo es un método
eficaz y seguro para la preoxigenación.
Durante la inducción de la anestesia en pa-
cientes quirúrgicos con obesidad mórbida,
y por lo tanto con mayor tendencia a la des-
aturación durante el período de apnea, el
uso de HFNo en comparación con la preoxi-
genación con mascarilla permitió aumentar
el intervalo seguro de apnea en un prome-
dio del 40%, y el SpO2 mínimo obtenido en
la población fue mayor (3).
En un estudio multicéntrico de 2021, se
compararon el HFNo y la mascarilla como
métodos de preoxigenación en pacientes
sometidos a cirugía de urgencia en los que
se utilizó RSI. En el estudio, no hubo diferen-
cias en el riesgo de desaturación durante la
apnea previa a la intubación, en el ETCO2
detectado después de la intubación y en
el porcentaje de pacientes que mostraron
signos de insuficiencia gástrica (10). En pa-
cientes sometidos a cirugía de urgencia, se
realizaron 3 estudios adicionales que com-
pararon HFNo y mascarilla en RSI (6):
• El primero mostró una diferencia no sig-
nificativa entre los dos grupos en los
valores de presión arterial de oxígeno
(Pao2) alcanzados en el momento de
la intubación, en comparación con un
tiempo de apnea significativamente ma-
yor en el grupo hfno;
• En el segundo estudio, el número de pa-
cientes desaturados (spo2 <93%) fue
significativamente menor en el grupo
oxigenado con hfno;
• El tercero mostró que, en comparación
con la atención habitual, la hfno no me-
joró la spo 2 más baja durante el primer
intento de intubación, pero prolonga el
tiempo seguro de apnea.
En un estudio realizado en mujeres embara-
zadas que recibieron RSI, la HFNo ha de-
mostrado ser superior a la mascarilla para
la preoxigenación, ya que los valores de
PaO2 y EtO2 en la intubación fueron mayo-
res en el grupo de HFNo que en el grupo de
mascarilla (4). Para proporcionar oxigena-
ción apneica durante la intubación orotra-
queal, HFNo es un dispositivo muy eficaz.
esto proporciona una FiO2 limitada en un
paciente que respira espontáneamente,
pero en un paciente apneico la ausencia de
respiración permite que la faringe se llene
con un gas FiO2 alto, a medida que aumen-
ta el flujo de O2 administrado, se produce
un aumento de la Fio2 suministrada al pa-
ciente, como cuando se utiliza HFNo, hasta
el 100%. una ventaja adicional del uso de
HFNo es que se pueden dejar durante los
intentos de intubación, continuando propor-
cionando efectos beneficiosos sobre la oxi-
genación apneica (Figura 1).
Esta característica es particularmente impor-
tante en situaciones en las que la intubación
es difícil y, por lo tanto, requiere un mayor
número de intentos de intubación y/o más
tiempo de manejo de la vía aérea. Además,
HFNo no interfiere con la aplicación de una
mascarilla cuando se necesita ventilación de
la mascarilla debido a la desaturación.
Por el contrario, la oxigenación con mas-
carillas, si bien pueden proporcionar altos
niveles de Fio2 al paciente que respira es-
pontáneamente, durante la apnea propor-
cionan cantidades reducidas de oxígeno,
ya que las mascarillas pueden no adherirse
perfectamente a la cara del paciente, pro-
vocando la entrada de aire ambiente; Ade-
más, algunas mascarillas, como las masca-
rillas sin reinhalación, están equipadas con
2 orificios de ventilación que, por razones
de seguridad, no son completamente uni-
direccionales y determinan la entrada pos-
terior de aire ambiente. Finalmente, estas
máscaras deben ser retiradas durante los
intentos de intubación, resultando en una
disminución de la oxigenación apneica du-
rante la maniobra (11).
SECUENCIA DE INDUCCIÓN RÁPIDA EN INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN PACIENTES CRÍTICOS DEL
ÁREA DE URGENCIAS
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RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)
Figura 1. Oxigenación con mascarilla (a) y con cánula nasal de alto flujo (B)
Monitorización de la oxigenación durante
la RSI: ¿qué hay de nuevo?
Dado que la desaturación es la principal
criticidad en la RSI, es importante contro-
lar la oxigenación de la sangre para garan-
tizar que la preoxigenación sea efectiva y
para detectar la necesidad de oxigenación
durante el período de apnea. La monito-
rización de la hiperoxemia también sería
muy útil para detectar una desaturación in-
minente y evaluar el tiempo seguro de ap-
nea. La prueba de referencia para controlar
el estado de oxigenación es el análisis de
gases arteriales. Sin embargo, es una prue-
ba invasiva y costosa, que no permite te-
ner resultados en tiempo real y su utilidad
en RSI es limitada (12). La medición de la
saturación de hemoglobina arterial (SAO2),
junto con la medición del oxígeno espirado,
forma parte de los estándares de monitori-
zación de la anestesia de la Sociedad Ame-
ricana de Tesiólogos de Anes (ASA).
Si bien la oximetría de pulso es útil para con-
trolar la hipoxemia, su utilidad para determi-
nar el estado de oxigenación por encima de
una Pao2 de 90-100 mmHg es limitada. En
esta situación, la saturación de O2 es casi
completa y los aumentos adicionales de Pao2
ya no afectan a la SpO2. En consecuencia,
cuando la SpO2 es ≥97%, la Pao2 de los pa-
cientes podría ser de >90 mmHg (11).
Durante la preoxigenación de RSI, nuestro
objetivo es alcanzar un alto valor de Pao2
para prolongar la apnea segura y reducir la
incidencia de desaturación. Si bien el spo2
no es útil para detectar el nivel de hiperoxia
y predecir la desaturación, se pueden utili-
zar nuevas tecnologías, como el índice de
reserva de oxígeno, para este propósito.
VIERA BARRENO, J. F., PEÑARANDA PÉREZ, R. J., RAMÍREZ APOLO, K. A., & TASAMBAY SALAZAR, J. P.
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RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)
Índice de Reserva de Oxígeno
El Índice de Reserva de Oxígeno (ORI) es
una herramienta de reciente creación que
refleja, en tiempo real y de forma no inva-
siva, el estado de oxigenación del pacien-
te en un rango de hiperoxia (Pao2 >100
mmHg) (13).
En el rango hiperoxémico una cantidad signi-
ficativa de oxígeno no se une a la hemoglo-
bina sino que se disuelve en la sangre; esta
cuota puede satisfacer parte de las necesi-
dades metabólicas de los tejidos, reduciendo
la liberación de oxígeno de la hemoglobina y
aumentando así la saturación de hemoglobi-
na venosa (svo2). En consecuencia, en con-
diciones de 100% de SaO2, un aumento de
la Pao2 resulta en un aumento en SVO2 y, por
lo tanto, un cambio en la absorción de la luz
emitida por el sensor. La tasa de absorción
de la luz emitida a varias longitudes de onda
está relacionada con el nivel de hiperoxia, lo
que permite, mediante un algoritmo, el cál-
culo de la ORI no es una medición directa de
Pao2, sino una medida adimensional entre
0,00 y 1,00 que está determinado por la ab-
sorción de la luz emitida y, por lo tanto, está
relacionado con la Pao2. el valor de ORI sue-
le ser de 0,0 cuando la SpO2 es del 98% o
inferior; la sensibilidad máxima de la ORI es
para la Pao2 entre 100 y 200 mmHg. No obs-
tante, ori puede detectar cambios en la Pao2
incluso por encima de >200 mmHg.
La correlación entre los valores de ORI y
Pao2 es fuerte cuando la Pao2 está < 240
mmhg, mientras que es más débil cuando
la Pao2 es >240 mmHg; cuando la Pao2
<240 mmHg también hay una fuerte con-
cordancia entre la Pao2 y la tendencia de
la ORI (14) (Figura 2). Entre sus muchas
aplicaciones posibles, como la monitori-
zación de la respuesta a la administración
de oxígeno y la detección de hipoxemia in-
minente, La ORI puede ser útil durante la
preoxigenación, que se realiza antes de la
intubación traqueal, y para controlar el pe-
ríodo de apnea. A diferencia de la medición
de la saturación arterial (que es inútil en el
rango hiperoxémico).
Figura 2. Ejemplo de tendencia continua del índice de reserva de oxígeno intraoperatorio
SECUENCIA DE INDUCCIÓN RÁPIDA EN INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN PACIENTES CRÍTICOS DEL
ÁREA DE URGENCIAS
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RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)
Las normas actuales recomiendan el uso de
ETO2 como indicador de una preoxigena-
ción adecuada; la preoxigenación se consi-
dera adecuada cuando ETO2 >90%. Existe
una fuerte correlación entre ETO2 y ORI, lo
que sugiere que ORI puede utilizarse como
una herramienta de monitorización no inva-
siva eficaz durante la preoxigenación.
La ORI también es una herramienta útil para
predecir la desaturación y la caída de los nive-
les de oxígeno en la sangre, en comparación
con la oximetría de pulso, la ORI es capaz de
detectar la caída de la oxigenación con unos
30-45 segundos de antelación, lo que permi-
te una detección más temprana del riesgo de
desaturación y cambios más oportunos en el
plan de tratamiento de las vías respiratorias
del paciente para prevenir la desaturación.
Puntos clave
• La inducción de secuencia rápida de la
anestesia para la intubación traqueal ha
experimentado algunas innovaciones
científicamente consolidadas en los úl-
timos años.
• La primera innovación es la posibilidad
de utilizar fármacos que revierten rápi-
damente la acción de los miorrelajantes.
• La segunda innovación es que propor-
cionar oxigenación apneica durante la
oxigenación nasal de alto flujo por in-
ducción de secuencia rápida demostró
ser el dispositivo más efectivo.
• Por último, nuevos sistemas de monito-
rización que son mucho más eficaces
que la oximetría de pulso para identifi-
car y predecir los peri procedimiento
de hipoxemia e indicar la necesidad de
ventilación.
Conclusiones
A pesar de que el procedimiento RSI fue
propuesto y descrito hace muchos años,70
a lo largo del tiempo, se han producido mu-
chas innovaciones con el objetivo de hacer-
lo más seguro y eficaz.
A la espera de que la comunidad científica
produjera ensayos prospectivos controla-
dos aleatorios que demostraran la superio-
ridad de los video laringoscopios en la rea-
lización del procedimiento de RSI, dadas
las dudas que, en cambio, había suscita-
do su uso en primera instancia, en nuestra
opinión, en los últimos años al menos tres
innovaciones significativas han mejorado
el procedimiento: en primer lugar, la posi-
bilidad de utilizar fármacos que reviertan
rápidamente la acción de la miorrelajantes
y que han permitido abandonar el uso de
la succinilcolina, sustituida por el rocuronio;
En segundo lugar, la posibilidad de utilizar
métodos de preoxigenación mucho más efi-
caces que en el pasado, también a través
de técnicas de oxigenación apneica que
permiten un mayor tiempo de apnea y, por
último, nuevos sistemas de monitorización
mucho más eficaces que la oximetría de
pulso para identificar y predecir la hipoxe-
mia peri procedimiento e indicar la necesi-
dad de ventilación en pacientes con riesgo
de hipoxemia y prevenirla.
La localización histórica, las indicaciones
y la descripción del procedimiento del RSI
y la descripción de las principales innova-
ciones científicamente consolidadas en los
últimos años han sido objeto de esta revi-
sión narrativa.
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CITAR ESTE ARTICULO:
Viera Barreno, J. F., Peñaranda Pérez, R. J., Ramírez Apolo, K. A., & Ta-
sambay Salazar, J. P. (2024). Secuencia de inducción rápida en intubación
orotraqueal en pacientes críticos del área de urgencias. RECIAMUC, 8(2),
451-461. https://doi.org/10.26820/reciamuc/8.(2).abril.2024.451-461
SECUENCIA DE INDUCCIÓN RÁPIDA EN INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN PACIENTES CRÍTICOS DEL
ÁREA DE URGENCIAS
