DOI: 10.26820/reciamuc/8.(2).abril.2024.417-426
URL: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/1404
EDITORIAL: Saberes del Conocimiento
REVISTA: RECIAMUC
ISSN: 2588-0748
TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de revisión
CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas
PAGINAS: 417-426
Anestesia para cirugía de trasplante de corazón. Protocolos
avanzados y manejo intraoperatorio complejo
Anesthesia for heart transplant surgery. Advanced protocols and com-
plex intraoperative management
Anestesia para cirurgia de transplante cardíaco. Protocolos avançados e
gestão intra-operatória complexa
Micaela Carolina Rovere Morales
1
; Milton Andrés Casa Yánez
2
; Verónica Guadalupe Cabrera Pinto
3
;
Nadia Fernanda Quinatoa Chamorro
4
RECIBIDO: 20/05/2024 ACEPTADO: 06/07/2024 PUBLICADO: 11/08/2024
1. Médico General; Investigadora Independiente; Quito, Ecuador; rmika_15@hotmail.com; https://orcid.
org/0009-0006-8712-9959
2. Magíster en Seguridad y Salud Ocupacional; Médico; Médico General en Funciones Hospitalarias;Investiga-
dor Independiente; Quito, Ecuador;miltoncasayanez@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-3196-5043
3. Magíster en Salud Ocupacional; Médico; Médico Residente (R1); Postgrado de Anestesiología; Univer-
sidad San Francisco de Quito; Quito, Ecuador; vcabrerap@estud.usfq.edu.ec; https://orcid.org/0000-
0003-4125-9740
4. Magíster Médica Ocupacional; Médica General; Médica General en Funciones Hospitalarias en el Hos-
pital Básico Guaranda;Guaranda, Ecuador;quinatoafernanda464@gmail.com; https://orcid.org/0009-
0000-3725-8492
CORRESPONDENCIA
Micaela Carolina Rovere Morales
rmika_15@hotmail.com
Quito, Ecuador
© RECIAMUC; Editorial Saberes del Conocimiento, 2024
RESUMEN
Uno de los avances científicos en el área de la medicina sin duda alguna son los trasplantes de órganos, entre ellos el
trasplante de corazón. El perfeccionamiento de este tipo de intervención ha mejorado en todo el mundo, la calidad de vida
de un gran número de pacientes. Se considera la terapia de elección en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda o
terminal. Sus resultados han mejorado progresivamente gracias a los avances en los procedimientos propios de la cirugía
y de la anestesia. En este tipo de intervención particularmente, el manejo de la anestesia es exigente y frecuentemente
se realiza de manera urgente debido a la disponibilidad impredecible de órganos. Otros factores como la agudeza y la
complejidad del receptor tan variables aumentan la complejidad. En consecuencia, el propósito de la presente investiga-
ción se centra en las generalidades de la anestesia para cirugía de trasplante de corazón en base a guías y protocolos
actualizados y el manejo intraoperatorio complejo de la hemostasia y la transfusión. El enfoque metodológico de la in-
vestigación es una revisión bibliográfico – documental. Las guías clínicas son fundamentales en la toma de decisión del
profesional y disminución de la variabilidad en el cuidado de la salud. Asimismo, mantener la estabilidad hemodinámica
durante el trasplante de corazón es fundamental, ya que las fluctuaciones pueden provocar resultados adversos, incluida
la disfunción del injerto y la alteración de la perfusión de los órganos.
Palabras clave: Anestesia, Trasplante, Corazón, Protocolo, Intraoperatorio.
ABSTRACT
One of the scientific advances in the area of medicine without a doubt is organ transplants, including heart transplants. The
improvement of this type of intervention has improved the quality of life of a large number of patients around the world. It
is considered the therapy of choice in patients with acute or terminal heart failure. Its results have progressively improved
thanks to advances in surgery and anesthesia procedures. In this type of intervention particularly, anesthesia management
is demanding and is often performed urgently due to the unpredictable availability of organs. Other factors such as vari-
able acuity and receiver complexity increase complexity. Consequently, the purpose of the present investigation focuses
on the generalities of anesthesia for heart transplant surgery based on updated guidelines and protocols and the complex
intraoperative management of hemostasis and transfusion. The methodological approach of the research is a bibliograph-
ical - documentary review. Clinical guidelines are fundamental in professional decision making and reducing variability in
health care. Furthermore, maintaining hemodynamic stability during heart transplantation is critical, as fluctuations can
lead to adverse outcomes, including graft dysfunction and impaired organ perfusion.
Keywords: Anesthesia, Transplant, Heart, Protocol, Intraoperative.
RESUMO
Um dos avanços científicos na área da medicina é, sem dúvida, o transplante de órgãos, incluindo o transplante de cora-
ção. O aperfeiçoamento deste tipo de intervenção tem melhorado a qualidade de vida de um grande número de doentes
em todo o mundo. É considerada a terapia de eleição em doentes com insuficiência cardíaca aguda ou terminal. Os seus
resultados têm vindo a melhorar progressivamente graças aos avanços nos procedimentos cirúrgicos e anestésicos. Nes-
te tipo de intervenção em particular, a gestão anestésica é exigente e é frequentemente efectuada com urgência devido
à disponibilidade imprevisível de órgãos. Outros factores, como a acuidade variável e a complexidade do recetor, aumen-
tam a complexidade. Consequentemente, o objetivo da presente investigação centra-se nas generalidades da anestesia
para cirurgia de transplante cardíaco com base em directrizes e protocolos actualizados e na complexa gestão intra-ope-
ratória da hemostase e transfusão. A abordagem metodológica da investigação é uma revisão bibliográfica - documental.
As diretrizes clínicas são fundamentais na tomada de decisão profissional e na redução da variabilidade na assistência
à saúde. Além disso, a manutenção da estabilidade hemodinâmica durante o transplante cardíaco é fundamental, pois
flutuações podem levar a desfechos adversos, incluindo disfunção do enxerto e comprometimento da perfusão do órgão.
Palavras-chave: Anestesia, Transplante, Coração, Protocolo, Intraoperatório.
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RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)
Introducción
La insuficiencia cardíaca (IC) es una enfer-
medad con una prevalencia estimada de
unos 23.000.000 de enfermos en el mundo.
El patrón epidemiológico de la hipertensión
arterial, la enfermedad coronaria y el incre-
mento de la obesidad hacen suponer que
los casos de IC debieran incrementarse aún
más. Si bien las recomendaciones vigentes
para el manejo y tratamiento de la IC han
contribuido al mejor manejo de la enferme-
dad, igualmente existe una proporción no
despreciable de enfermos que progresarán
hacia etapas avanzadas de IC. Para este
grupo de enfermos las posibilidades y al-
ternativas de tratamiento son limitadas pero
el trasplante cardíaco junto al uso de dis-
positivos de asistencia ventricular implanta-
bles (DAVI) son alternativas de tratamiento
posible y con la capacidad de mejorar la
supervivencia en pacientes en estado de IC
terminal (1).
En pacientes seleccionados, el trasplante
cardíaco se considera el estándar de oro
para la insuficiencia cardíaca aguda o ter-
minal. Aproximadamente se realizan unos
5.000 trasplantes cardíacos al año en todo
el mundo (2). Siendo la tercera operación
de trasplante más común en los países más
desarrollados, después de los trasplantes
de córnea y riñón (3).
Las tasas de supervivencia al año después
del trasplante cardíaco son del 85 al 90% y
la mortalidad anual es de alrededor del 4%.
Los predictores de mortalidad a 1 año pre
trasplante incluyen:
Necesidad de asistencia respiratoria
preoperatoria o dispositivos de asisten-
cia ventricular izquierda.
Caquexia.
Receptor o donante de sexo femenino.
Diagnósticos distintos de insuficiencia
cardíaca o enfermedad coronaria (4).
ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE TRASPLANTE DE CORAZÓN. PROTOCOLOS AVANZADOS Y MANEJO IN-
TRAOPERATORIO COMPLEJO
El principal problema, como sucede con
otros trasplantes, es el rechazo. Si el recha-
zo se puede controlar, la supervivencia pue-
de aumentar (5).
Según datos de la Sociedad Internacional
de Trasplante Cardíaco y Pulmonar (ISHLT)
y la Red Unida de para el Intercambio de Ór-
ganos (UNOS), la mediana de superviven-
cia de los receptores adultos de trasplantes
de corazón es >12 años; y la mediana de
supervivencia de los pacientes con insufi-
ciencia cardiaca en estadio D sin terapias
avanzadas es <2 años (6).
El manejo de la anestesia para pacientes
sometidos a trasplante cardíaco es exigen-
te y, con frecuencia, se realiza de manera
urgente debido a la disponibilidad imprede-
cible de órganos. La agudeza y la comple-
jidad del receptor varían enormemente. Los
pacientes pueden estar estables en su ho-
gar o gravemente enfermos en la UCI. Los
pacientes pueden haber sido sometidos
a una cirugía cardíaca previa o estar reci-
biendo algún tipo de asistencia circulatoria
mecánica temporal, como oxigenación por
membrana extracorpórea (ECMO) o un dis-
positivo de asistencia ventricular izquierda
(DAVI) (7).
En consecuencia, el propósito de la presen-
te investigación se centra en las generalida-
des de la anestesia para cirugía de trasplan-
te de corazón en base a guías y protocolos
actualizados y el manejo intraoperatorio de
una de las complicaciones más frecuentes
e importantes como lo son las alteraciones
de la hemostasia y la transfusión.
Materiales y Métodos
El desarrollo del presente estudio se basó
en una investigación de tipo documental
bibliográfica. Se realizó una búsqueda de
información utilizando diferentes bases de
datos, entre las que figuran: PubMed, Bi-
blioteca Virtual de la Salud (BVS), SciELO,
Medigraphic, Dialnet, ELSEVIER, Cochrane,
entre otras. Donde se usaron descriptores
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tales como: Anestesia en trasplante de co-
razón, Anestesia en trasplante de corazón
+ protocolos + guías” y Anestesia en tras-
plante de corazón + Manejo intraoperatorio
+ Complicaciones”. Para la selección de los
resultados se tuvo en cuenta el idioma, el
cual se consideró el español y el inglés, la
relevancia, así como la correlación temáti-
ca. Por último, la fecha de publicación, la
cual estuvo entre 2019 y 2024, con excep-
ción de algunos registros que se considera-
ron vigentes e importantes para el desarro-
llo del presente estudio.
El material bibliográfico recolectado con-
sistió en artículos científicos, en general,
guías clínicas, e-books, ensayos clínicos,
consensos, protocolos, tesis de posgrado y
doctorado, noticias científicas, boletines y/o
folletos de instituciones oficiales o privadas
de reconocida trayectoria en el ámbito cien-
tificoacadémico y demás documentos e in-
formaciones, considerados de interés y con
valor de la evidencia científica a criterio del
equipo investigador.
Resultados
Generalidades de la anestesia para ciru-
gía de trasplante de corazón en base a
guías y protocolos actualizados
Las guías clínicas o guías de práctica clí-
nica (GPC) son herramientas destinadas a
los profesionales de la salud y a los pacien-
tes para que puedan tomar decisiones so-
bre la atención adecuada para problemas
de salud específicos. Estos documentos,
generados a partir de la extracción de las
mejoras basadas en evidencia científica,
tienen el objetivo de optimizar la atención
sanitaria de los pacientes. Como producto
fundamental de la práctica basada en evi-
dencia, las guías unen la necesidad clínica
y la información de las mejores evidencias
científicas, mientras que un protocolo de
intervención se define como un acuerdo
entre profesionales y diferentes agentes in-
volucrados en un determinado tema en el
que se clarifican y se establecen las actua-
ciones que hay que llevar a cabo con una
determinada población clínica por parte de
unos profesionales concretos (8).
Por otro lado, los protocolos de trasplante
cardíaco tienen la finalidad de proporcionar
una guía de actuación en cuanto a la selec-
ción, optimización, manejo perioperatorio,
seguimiento y manejo de las complicacio-
nes de los pacientes trasplantados cardia-
cos (9).
Al respecto, en la actualidad existen aso-
ciaciones y colegios relacionadas con cada
área médica que se encargan de revisar
las evidencias más sólidas, actualizadas y
realizar guías que permiten desarrollar otros
instrumentos de intervención más específi-
cos, como los protocolos y guías de Hospi-
tales y Centros de Salud. En base a ellos se
desarrollarán los siguientes aspectos:
Recomendaciones para el trasplante
Según la Guía la Colegio Americano de Car-
diología (ACC), la Asociación Americana del
Corazón (AHA) y la Sociedad Americana de
Insuficiencia Cardíaca (HFSA), para el ma-
nejo de la insuficiencia cardíaca, las reco-
mendaciones para el trasplante de corazón
son: para pacientes seleccionados con insu-
ficiencia cardíaca avanzada a pesar del tera-
pia médica dirigida por directrices (GDMT),
el trasplante cardíaco está indicado para
mejorar la supervivencia y la calidad de vida
y en pacientes con insuficiencia cardíaca
en estadio D (avanzada) a pesar de GDMT,
el trasplante cardíaco proporciona un valor
económico intermedio (ver Tabla 1). El texto
de apoyo específico para estas recomenda-
ciones expresa los siguiente:
1. El trasplante cardíaco es el tratamien-
to establecido para pacientes elegibles
con IC en estadio D que no es posible
de conseguir con la optimización de la
GDMT ni con dispositivo de asistencia
ventricular izquierdo (DAVI). La supervi-
vencia de los receptores adultos que re-
cibieron un trasplante entre 2011 y 2013
en 1, 3 y 5 años es del 90,3%, 84,7% y
79,6%, respectivamente. La superviven-
ROVERE MORALES, M. C., CASA YÁNEZ, M. A., CABRERA PINTO, V. G., & QUINATOA CHAMORRO, N. F.
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RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)
cia condicional ahora se acerca a los 15
años. El trasplante cardíaco también me-
jora estado funcional y calidad de vida re-
lacionada con la salud. Se pueden lograr
buenos resultados en pacientes no sólo
con IC, que es la principal enfermedad
cardiovascular, sino en hipertensión pul-
monar reversible, cardiopatía congénita,
y miocardiopatía hipertrófica, así como
en pacientes con condiciones sistémicas
complicadas por IC, como distrofia mus-
cular, sarcoidosis y amiloidosis. La prue-
ba de ejercicio cardiopulmonar (CPET)
puede refinar el pronóstico del candidato
y la selección. Una selección adecuada
de pacientes debe incluir la integración
de la carga de comorbilidad, estatus de
cuidador y objetivos de la atención. El
listado de criterios, evaluación y mane-
jo de pacientes sometidos a trasplante
cardíaco se describen por la Sociedad
Internacional de Trasplante Cardíaco y
Pulmonar (ISHLT) y la Red Unida de para
el Intercambio de Órganos (UNOS). La
política de asignación de trasplantes
de corazón compartida fue revisada en
2018 con una política de intercambio
geográfico más amplia y un sistema de 6
niveles para priorizar mejor a los pacien-
tes más inestables y minimizar la lista de
espera mortalidad.
2. Un estudio evaluó la rentabilidad de tras-
plante de corazón en comparación con
las terapias médicas entre pacientes
con dependencia de inotrópicos con IC
avanzada. Este análisis encontró que el
trasplante tenía un valor intermedio. Los
resultados fueron similares en pacientes
con un amplio rango de edad, duración
de la lista de espera y riesgo de mortali-
dad mensual con tratamiento médico (6).
Tabla 1. Recomendaciones para trasplantes de corazón
Nota: LOE = El nivel de evidencia. COR = La clase de recomendación.
Fuente: Traducido de la Guía la Colegio Americano de Cardiología (ACC), la Asociación
Americana del Corazón (AHA) y la Sociedad Americana de Insuficiencia Cardíaca (HFSA),
para el manejo de la insuficiencia cardíaca, (2022) (6).
LOE
COR
Recomendaciones
1 CLD
1. Para pacientes seleccionados con
insuficiencia cardíaca avanzada
A pesar del GDMT, el trasplante cardíaco está
indicado para mejorar la supervivencia y la
calidad de vida.
Declaración de valor:
Valor Intermedio
(C-LD)
2. En pacientes con insuficiencia cardíaca en
estadio D (avanzada) a pesar de GDMT, el
trasplante cardíaco proporciona un valor
económico intermedio.
ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE TRASPLANTE DE CORAZÓN. PROTOCOLOS AVANZADOS Y MANEJO IN-
TRAOPERATORIO COMPLEJO
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RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)
Generalidades de la anestesia. Manejo de
rutina en el momento de la cirugía
Con la finalidad de minimizar el tiempo de
isquemia del órgano donante y el tiempo
de anestesia previa a la implantación en el
receptor, la inducción de la anestesia debe
coordinarse cuidadosamente con la llegada
del corazón del donante. Como regla gene-
ral, se debe dejar 1 hora para la anestesia y 1
hora para la cirugía previa a la implantación.
Pueden requerirse hasta 2 horas de tiempo
quirúrgico previo a la implantación para las
re operaciones. El equipo de recuperación
debe aceptar el corazón del donante explan-
tado para el trasplante antes de inducir la
anestesia en el receptor. La explantación del
corazón nativo no debe realizarse hasta que
el cirujano de trasplantes haya inspecciona-
do el corazón del donante (7).
Asimismo, además de la monitorización
estándar, un catéter de arteria pulmonar
(CAP) y un Ecocardiograma transesofági-
co (ETE) son necesarios para todos los re-
ceptores de trasplante cardíaco. Se deben
aplicar parches de desfibrilador externo en
todos los casos. Igualmente, es necesario
colocar un acceso intravenoso de gran ca-
libre y un catéter arterial antes de inducir la
anestesia. La cateterización arterial puede
ser un desafío en pacientes con dispositivo
de asistencia ventricular izquierdo (DAVI)
debido al flujo sanguíneo no pulsátil; la guía
ecográfica es útil. Un catéter venoso central
(CVC) se coloca, generalmente, después
de la inducción de la anestesia, no obstan-
te, se puede hacer antes en receptores de
riesgo muy alto. El anestesista debe estar
atento a la técnica aséptica, ya que el pa-
ciente estará inmunodeprimido después de
la operación. Si es posible, el CVC y el CAP
deben ubicarse en la vena yugular interna
izquierda, ya que la vena derecha se reser-
va para la biopsia miocárdica posterior. Para
evitar interferencias en el campo quirúrgico,
el CAP no debe avanzarse hacia la arteria
pulmonar hasta después de la implantación
del injerto. Las infusiones preoperatorias
suelen continuar en el período previo a la
derivación cardiopulmonar (CPB), en par-
ticular vasodilatadores pulmonares intrave-
nosos (10).
Ahora bien, el equipo de quirófano, que in-
cluye al cirujano jefe y al perfusionista, debe
estar disponible de inmediato cuando se in-
duce la anestesia. En el caso de los pacien-
tes con un dispositivo de asistencia ventricu-
lar izquierda (DAVI), un médico capacitado
en el manejo del dispositivo debe permane-
cer en el quirófano hasta que se extraiga el
dispositivo. Aunque no hacemos recomen-
daciones para la elección de fármacos para
la inducción y el mantenimiento de la anes-
tesia, todos los receptores de trasplante car-
díaco deben considerarse extremadamente
frágiles y propensos a una hipotensión ex-
cesiva en respuesta a dosis estándar de fár-
macos sedantes y opioides. Los fármacos
para inducir la anestesia deben administrar-
se lentamente, dejando tiempo suficiente
para determinar sus efectos hemodinámicos
e hipnóticos máximos, que pueden prolon-
garse debido al bajo gasto cardíaco. Los
fármacos vasopresores para tratar la hipo-
tensión deben prepararse de antemano. La
hipoxia y la hipercapnia deben evitarse para
prevenir aumentos abruptos del registro de
volumen del pulso (PVR), que pueden preci-
pitar una insuficiencia aguda del ventrículo
derecho. Los pacientes que han comido re-
cientemente pueden requerir una inducción
de secuencia rápida modificada. El óxido
nitroso aumenta la PVR y debe evitarse. Se
administran fármacos antimicrobianos e in-
munosupresores después de la inducción
de la anestesia según el protocolo institucio-
nal. La metilprednisolona intravenosa suele
administrarse en la inducción y nuevamente
después de la reperfusión del injerto. Los pa-
cientes con infecciones relacionadas con el
dispositivo de asistencia ventricular izquier-
da pueden requerir terapia antimicrobiana
adicional. Se debe administrar un fármaco
antifibrinolítico, como el ácido tranexámico,
para reducir el sangrado y los requisitos de
transfusión. Los pacientes que se han some-
tido a una cirugía cardíaca previa tienen un
ROVERE MORALES, M. C., CASA YÁNEZ, M. A., CABRERA PINTO, V. G., & QUINATOA CHAMORRO, N. F.