DOI: 10.26820/reciamuc/8.(2).abril.2024.417-426

URL: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/1404

EDITORIAL: Saberes del Conocimiento

REVISTA: RECIAMUC

ISSN: 2588-0748

TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de revisión

CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas

PAGINAS: 417-426

Anestesia para cirugía de trasplante de corazón. Protocolos

avanzados y manejo intraoperatorio complejo

Anesthesia for heart transplant surgery. Advanced protocols and com-

plex intraoperative management

Anestesia para cirurgia de transplante cardíaco. Protocolos avançados e

gestão intra-operatória complexa

Micaela Carolina Rovere Morales

; Milton Andrés Casa Yánez

; Verónica Guadalupe Cabrera Pinto

;

Nadia Fernanda Quinatoa Chamorro

RECIBIDO: 20/05/2024 ACEPTADO: 06/07/2024 PUBLICADO: 11/08/2024

1. Médico General; Investigadora Independiente; Quito, Ecuador; rmika_15@hotmail.com; https://orcid.

org/0009-0006-8712-9959

2. Magíster en Seguridad y Salud Ocupacional; Médico; Médico General en Funciones Hospitalarias;Investiga-

dor Independiente; Quito, Ecuador;miltoncasayanez@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-3196-5043

3. Magíster en Salud Ocupacional; Médico; Médico Residente (R1); Postgrado de Anestesiología; Univer-

sidad San Francisco de Quito; Quito, Ecuador; vcabrerap@estud.usfq.edu.ec; https://orcid.org/0000-

0003-4125-9740

4. Magíster Médica Ocupacional; Médica General; Médica General en Funciones Hospitalarias en el Hos-

pital Básico Guaranda;Guaranda, Ecuador;quinatoafernanda464@gmail.com; https://orcid.org/0009-

0000-3725-8492

CORRESPONDENCIA

Micaela Carolina Rovere Morales

rmika_15@hotmail.com

Quito, Ecuador

RESUMEN

Uno de los avances cientíﬁcos en el área de la medicina sin duda alguna son los trasplantes de órganos, entre ellos el

trasplante de corazón. El perfeccionamiento de este tipo de intervención ha mejorado en todo el mundo, la calidad de vida

de un gran número de pacientes. Se considera la terapia de elección en pacientes con insuﬁciencia cardíaca aguda o

terminal. Sus resultados han mejorado progresivamente gracias a los avances en los procedimientos propios de la cirugía

y de la anestesia. En este tipo de intervención particularmente, el manejo de la anestesia es exigente y frecuentemente

se realiza de manera urgente debido a la disponibilidad impredecible de órganos. Otros factores como la agudeza y la

complejidad del receptor tan variables aumentan la complejidad. En consecuencia, el propósito de la presente investiga-

ción se centra en las generalidades de la anestesia para cirugía de trasplante de corazón en base a guías y protocolos

actualizados y el manejo intraoperatorio complejo de la hemostasia y la transfusión. El enfoque metodológico de la in-

vestigación es una revisión bibliográﬁco – documental. Las guías clínicas son fundamentales en la toma de decisión del

profesional y disminución de la variabilidad en el cuidado de la salud. Asimismo, mantener la estabilidad hemodinámica

durante el trasplante de corazón es fundamental, ya que las ﬂuctuaciones pueden provocar resultados adversos, incluida

la disfunción del injerto y la alteración de la perfusión de los órganos.

Palabras clave: Anestesia, Trasplante, Corazón, Protocolo, Intraoperatorio.

ABSTRACT

One of the scientiﬁc advances in the area of medicine without a doubt is organ transplants, including heart transplants. The

improvement of this type of intervention has improved the quality of life of a large number of patients around the world. It

is considered the therapy of choice in patients with acute or terminal heart failure. Its results have progressively improved

thanks to advances in surgery and anesthesia procedures. In this type of intervention particularly, anesthesia management

is demanding and is often performed urgently due to the unpredictable availability of organs. Other factors such as vari-

able acuity and receiver complexity increase complexity. Consequently, the purpose of the present investigation focuses

on the generalities of anesthesia for heart transplant surgery based on updated guidelines and protocols and the complex

intraoperative management of hemostasis and transfusion. The methodological approach of the research is a bibliograph-

ical - documentary review. Clinical guidelines are fundamental in professional decision making and reducing variability in

health care. Furthermore, maintaining hemodynamic stability during heart transplantation is critical, as ﬂuctuations can

lead to adverse outcomes, including graft dysfunction and impaired organ perfusion.

Keywords: Anesthesia, Transplant, Heart, Protocol, Intraoperative.

RESUMO

Um dos avanços cientíﬁcos na área da medicina é, sem dúvida, o transplante de órgãos, incluindo o transplante de cora-

ção. O aperfeiçoamento deste tipo de intervenção tem melhorado a qualidade de vida de um grande número de doentes

em todo o mundo. É considerada a terapia de eleição em doentes com insuﬁciência cardíaca aguda ou terminal. Os seus

resultados têm vindo a melhorar progressivamente graças aos avanços nos procedimentos cirúrgicos e anestésicos. Nes-

te tipo de intervenção em particular, a gestão anestésica é exigente e é frequentemente efectuada com urgência devido

à disponibilidade imprevisível de órgãos. Outros factores, como a acuidade variável e a complexidade do recetor, aumen-

tam a complexidade. Consequentemente, o objetivo da presente investigação centra-se nas generalidades da anestesia

para cirurgia de transplante cardíaco com base em directrizes e protocolos actualizados e na complexa gestão intra-ope-

ratória da hemostase e transfusão. A abordagem metodológica da investigação é uma revisão bibliográﬁca - documental.

As diretrizes clínicas são fundamentais na tomada de decisão proﬁssional e na redução da variabilidade na assistência

à saúde. Além disso, a manutenção da estabilidade hemodinâmica durante o transplante cardíaco é fundamental, pois

ﬂutuações podem levar a desfechos adversos, incluindo disfunção do enxerto e comprometimento da perfusão do órgão.

Palavras-chave: Anestesia, Transplante, Coração, Protocolo, Intraoperatório.

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RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)

Introducción

La insuﬁciencia cardíaca (IC) es una enfer-

medad con una prevalencia estimada de

unos 23.000.000 de enfermos en el mundo.

El patrón epidemiológico de la hipertensión

arterial, la enfermedad coronaria y el incre-

mento de la obesidad hacen suponer que

los casos de IC debieran incrementarse aún

más. Si bien las recomendaciones vigentes

para el manejo y tratamiento de la IC han

contribuido al mejor manejo de la enferme-

dad, igualmente existe una proporción no

despreciable de enfermos que progresarán

hacia etapas avanzadas de IC. Para este

grupo de enfermos las posibilidades y al-

ternativas de tratamiento son limitadas pero

el trasplante cardíaco junto al uso de dis-

positivos de asistencia ventricular implanta-

bles (DAVI) son alternativas de tratamiento

posible y con la capacidad de mejorar la

supervivencia en pacientes en estado de IC

terminal (1).

En pacientes seleccionados, el trasplante

cardíaco se considera el estándar de oro

para la insuﬁciencia cardíaca aguda o ter-

minal. Aproximadamente se realizan unos

5.000 trasplantes cardíacos al año en todo

el mundo (2). Siendo la tercera operación

de trasplante más común en los países más

desarrollados, después de los trasplantes

de córnea y riñón (3).

Las tasas de supervivencia al año después

del trasplante cardíaco son del 85 al 90% y

la mortalidad anual es de alrededor del 4%.

Los predictores de mortalidad a 1 año pre

trasplante incluyen:

• Necesidad de asistencia respiratoria

preoperatoria o dispositivos de asisten-

cia ventricular izquierda.

• Caquexia.

• Receptor o donante de sexo femenino.

• Diagnósticos distintos de insuﬁciencia

cardíaca o enfermedad coronaria (4).

ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE TRASPLANTE DE CORAZÓN. PROTOCOLOS AVANZADOS Y MANEJO IN-

TRAOPERATORIO COMPLEJO

El principal problema, como sucede con

otros trasplantes, es el rechazo. Si el recha-

zo se puede controlar, la supervivencia pue-

de aumentar (5).

Según datos de la Sociedad Internacional

de Trasplante Cardíaco y Pulmonar (ISHLT)

y la Red Unida de para el Intercambio de Ór-

ganos (UNOS), la mediana de superviven-

cia de los receptores adultos de trasplantes

de corazón es >12 años; y la mediana de

supervivencia de los pacientes con insuﬁ-

ciencia cardiaca en estadio D sin terapias

avanzadas es <2 años (6).

El manejo de la anestesia para pacientes

sometidos a trasplante cardíaco es exigen-

te y, con frecuencia, se realiza de manera

urgente debido a la disponibilidad imprede-

cible de órganos. La agudeza y la comple-

jidad del receptor varían enormemente. Los

pacientes pueden estar estables en su ho-

gar o gravemente enfermos en la UCI. Los

pacientes pueden haber sido sometidos

a una cirugía cardíaca previa o estar reci-

biendo algún tipo de asistencia circulatoria

mecánica temporal, como oxigenación por

membrana extracorpórea (ECMO) o un dis-

positivo de asistencia ventricular izquierda

(DAVI) (7).

En consecuencia, el propósito de la presen-

te investigación se centra en las generalida-

des de la anestesia para cirugía de trasplan-

te de corazón en base a guías y protocolos

actualizados y el manejo intraoperatorio de

una de las complicaciones más frecuentes

e importantes como lo son las alteraciones

de la hemostasia y la transfusión.

Materiales y Métodos

El desarrollo del presente estudio se basó

en una investigación de tipo documental

bibliográﬁca. Se realizó una búsqueda de

información utilizando diferentes bases de

datos, entre las que ﬁguran: PubMed, Bi-

blioteca Virtual de la Salud (BVS), SciELO,

Medigraphic, Dialnet, ELSEVIER, Cochrane,

entre otras. Donde se usaron descriptores

420

RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)

tales como: “Anestesia en trasplante de co-

razón”, “Anestesia en trasplante de corazón

+ protocolos + guías” y “Anestesia en tras-

plante de corazón + Manejo intraoperatorio

+ Complicaciones”. Para la selección de los

resultados se tuvo en cuenta el idioma, el

cual se consideró el español y el inglés, la

relevancia, así como la correlación temáti-

ca. Por último, la fecha de publicación, la

cual estuvo entre 2019 y 2024, con excep-

ción de algunos registros que se considera-

ron vigentes e importantes para el desarro-

llo del presente estudio.

El material bibliográﬁco recolectado con-

sistió en artículos cientíﬁcos, en general,

guías clínicas, e-books, ensayos clínicos,

consensos, protocolos, tesis de posgrado y

doctorado, noticias cientíﬁcas, boletines y/o

folletos de instituciones oﬁciales o privadas

de reconocida trayectoria en el ámbito cien-

tiﬁcoacadémico y demás documentos e in-

formaciones, considerados de interés y con

valor de la evidencia cientíﬁca a criterio del

equipo investigador.

Resultados

Generalidades de la anestesia para ciru-

gía de trasplante de corazón en base a

guías y protocolos actualizados

Las guías clínicas o guías de práctica clí-

nica (GPC) son herramientas destinadas a

los profesionales de la salud y a los pacien-

tes para que puedan tomar decisiones so-

bre la atención adecuada para problemas

de salud especíﬁcos. Estos documentos,

generados a partir de la extracción de las

mejoras basadas en evidencia cientíﬁca,

tienen el objetivo de optimizar la atención

sanitaria de los pacientes. Como producto

fundamental de la práctica basada en evi-

dencia, las guías unen la necesidad clínica

y la información de las mejores evidencias

cientíﬁcas, mientras que un protocolo de

intervención se deﬁne como un acuerdo

entre profesionales y diferentes agentes in-

volucrados en un determinado tema en el

que se clariﬁcan y se establecen las actua-

ciones que hay que llevar a cabo con una

determinada población clínica por parte de

unos profesionales concretos (8).

Por otro lado, los protocolos de trasplante

cardíaco tienen la ﬁnalidad de proporcionar

una guía de actuación en cuanto a la selec-

ción, optimización, manejo perioperatorio,

seguimiento y manejo de las complicacio-

nes de los pacientes trasplantados cardia-

cos (9).

Al respecto, en la actualidad existen aso-

ciaciones y colegios relacionadas con cada

área médica que se encargan de revisar

las evidencias más sólidas, actualizadas y

realizar guías que permiten desarrollar otros

instrumentos de intervención más especíﬁ-

cos, como los protocolos y guías de Hospi-

tales y Centros de Salud. En base a ellos se

desarrollarán los siguientes aspectos:

Recomendaciones para el trasplante

Según la Guía la Colegio Americano de Car-

diología (ACC), la Asociación Americana del

Corazón (AHA) y la Sociedad Americana de

Insuﬁciencia Cardíaca (HFSA), para el ma-

nejo de la insuﬁciencia cardíaca, las reco-

mendaciones para el trasplante de corazón

son: para pacientes seleccionados con insu-

ﬁciencia cardíaca avanzada a pesar del tera-

pia médica dirigida por directrices (GDMT),

el trasplante cardíaco está indicado para

mejorar la supervivencia y la calidad de vida

y en pacientes con insuﬁciencia cardíaca

en estadio D (avanzada) a pesar de GDMT,

el trasplante cardíaco proporciona un valor

económico intermedio (ver Tabla 1). El texto

de apoyo especíﬁco para estas recomenda-

ciones expresa los siguiente:

1. El trasplante cardíaco es el tratamien-

to establecido para pacientes elegibles

con IC en estadio D que no es posible

de conseguir con la optimización de la

GDMT ni con dispositivo de asistencia

ventricular izquierdo (DAVI). La supervi-

vencia de los receptores adultos que re-

cibieron un trasplante entre 2011 y 2013

en 1, 3 y 5 años es del 90,3%, 84,7% y

79,6%, respectivamente. La superviven-

ROVERE MORALES, M. C., CASA YÁNEZ, M. A., CABRERA PINTO, V. G., & QUINATOA CHAMORRO, N. F.

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RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)

cia condicional ahora se acerca a los 15

años. El trasplante cardíaco también me-

jora estado funcional y calidad de vida re-

lacionada con la salud. Se pueden lograr

buenos resultados en pacientes no sólo

con IC, que es la principal enfermedad

cardiovascular, sino en hipertensión pul-

monar reversible, cardiopatía congénita,

y miocardiopatía hipertróﬁca, así como

en pacientes con condiciones sistémicas

complicadas por IC, como distroﬁa mus-

cular, sarcoidosis y amiloidosis. La prue-

ba de ejercicio cardiopulmonar (CPET)

puede reﬁnar el pronóstico del candidato

y la selección. Una selección adecuada

de pacientes debe incluir la integración

de la carga de comorbilidad, estatus de

cuidador y objetivos de la atención. El

listado de criterios, evaluación y mane-

jo de pacientes sometidos a trasplante

cardíaco se describen por la Sociedad

Internacional de Trasplante Cardíaco y

Pulmonar (ISHLT) y la Red Unida de para

el Intercambio de Órganos (UNOS). La

política de asignación de trasplantes

de corazón compartida fue revisada en

2018 con una política de intercambio

geográﬁco más amplia y un sistema de 6

niveles para priorizar mejor a los pacien-

tes más inestables y minimizar la lista de

espera mortalidad.

2. Un estudio evaluó la rentabilidad de tras-

plante de corazón en comparación con

las terapias médicas entre pacientes

con dependencia de inotrópicos con IC

avanzada. Este análisis encontró que el

trasplante tenía un valor intermedio. Los

resultados fueron similares en pacientes

con un amplio rango de edad, duración

de la lista de espera y riesgo de mortali-

dad mensual con tratamiento médico (6).

Tabla 1. Recomendaciones para trasplantes de corazón

Nota: LOE = El nivel de evidencia. COR = La clase de recomendación.

Fuente: Traducido de la Guía la Colegio Americano de Cardiología (ACC), la Asociación

Americana del Corazón (AHA) y la Sociedad Americana de Insuﬁciencia Cardíaca (HFSA),

para el manejo de la insuﬁciencia cardíaca, (2022) (6).

LOE

COR

Recomendaciones

1 CLD

1. Para pacientes seleccionados con

insuficiencia cardíaca avanzada

A pesar del GDMT, el trasplante cardíaco está

indicado para mejorar la supervivencia y la

calidad de vida.

Declaración de valor:

Valor Intermedio

(C-LD)

2. En pacientes con insuficiencia cardíaca en

estadio D (avanzada) a pesar de GDMT, el

trasplante cardíaco proporciona un valor

económico intermedio.

ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE TRASPLANTE DE CORAZÓN. PROTOCOLOS AVANZADOS Y MANEJO IN-

TRAOPERATORIO COMPLEJO

422

RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)

Generalidades de la anestesia. Manejo de

rutina en el momento de la cirugía

Con la ﬁnalidad de minimizar el tiempo de

isquemia del órgano donante y el tiempo

de anestesia previa a la implantación en el

receptor, la inducción de la anestesia debe

coordinarse cuidadosamente con la llegada

del corazón del donante. Como regla gene-

ral, se debe dejar 1 hora para la anestesia y 1

hora para la cirugía previa a la implantación.

Pueden requerirse hasta 2 horas de tiempo

quirúrgico previo a la implantación para las

re operaciones. El equipo de recuperación

debe aceptar el corazón del donante explan-

tado para el trasplante antes de inducir la

anestesia en el receptor. La explantación del

corazón nativo no debe realizarse hasta que

el cirujano de trasplantes haya inspecciona-

do el corazón del donante (7).

Asimismo, además de la monitorización

estándar, un catéter de arteria pulmonar

(CAP) y un Ecocardiograma transesofági-

co (ETE) son necesarios para todos los re-

ceptores de trasplante cardíaco. Se deben

aplicar parches de desﬁbrilador externo en

todos los casos. Igualmente, es necesario

colocar un acceso intravenoso de gran ca-

libre y un catéter arterial antes de inducir la

anestesia. La cateterización arterial puede

ser un desafío en pacientes con dispositivo

de asistencia ventricular izquierdo (DAVI)

debido al ﬂujo sanguíneo no pulsátil; la guía

ecográﬁca es útil. Un catéter venoso central

(CVC) se coloca, generalmente, después

de la inducción de la anestesia, no obstan-

te, se puede hacer antes en receptores de

riesgo muy alto. El anestesista debe estar

atento a la técnica aséptica, ya que el pa-

ciente estará inmunodeprimido después de

la operación. Si es posible, el CVC y el CAP

deben ubicarse en la vena yugular interna

izquierda, ya que la vena derecha se reser-

va para la biopsia miocárdica posterior. Para

evitar interferencias en el campo quirúrgico,

el CAP no debe avanzarse hacia la arteria

pulmonar hasta después de la implantación

del injerto. Las infusiones preoperatorias

suelen continuar en el período previo a la

derivación cardiopulmonar (CPB), en par-

ticular vasodilatadores pulmonares intrave-

nosos (10).

Ahora bien, el equipo de quirófano, que in-

cluye al cirujano jefe y al perfusionista, debe

estar disponible de inmediato cuando se in-

duce la anestesia. En el caso de los pacien-

tes con un dispositivo de asistencia ventricu-

lar izquierda (DAVI), un médico capacitado

en el manejo del dispositivo debe permane-

cer en el quirófano hasta que se extraiga el

dispositivo. Aunque no hacemos recomen-

daciones para la elección de fármacos para

la inducción y el mantenimiento de la anes-

tesia, todos los receptores de trasplante car-

díaco deben considerarse extremadamente

frágiles y propensos a una hipotensión ex-

cesiva en respuesta a dosis estándar de fár-

macos sedantes y opioides. Los fármacos

para inducir la anestesia deben administrar-

se lentamente, dejando tiempo suﬁciente

para determinar sus efectos hemodinámicos

e hipnóticos máximos, que pueden prolon-

garse debido al bajo gasto cardíaco. Los

fármacos vasopresores para tratar la hipo-

tensión deben prepararse de antemano. La

hipoxia y la hipercapnia deben evitarse para

prevenir aumentos abruptos del registro de

volumen del pulso (PVR), que pueden preci-

pitar una insuﬁciencia aguda del ventrículo

derecho. Los pacientes que han comido re-

cientemente pueden requerir una inducción

de secuencia rápida modiﬁcada. El óxido

nitroso aumenta la PVR y debe evitarse. Se

administran fármacos antimicrobianos e in-

munosupresores después de la inducción

de la anestesia según el protocolo institucio-

nal. La metilprednisolona intravenosa suele

administrarse en la inducción y nuevamente

después de la reperfusión del injerto. Los pa-

cientes con infecciones relacionadas con el

dispositivo de asistencia ventricular izquier-

da pueden requerir terapia antimicrobiana

adicional. Se debe administrar un fármaco

antiﬁbrinolítico, como el ácido tranexámico,

para reducir el sangrado y los requisitos de

transfusión. Los pacientes que se han some-

tido a una cirugía cardíaca previa tienen un

ROVERE MORALES, M. C., CASA YÁNEZ, M. A., CABRERA PINTO, V. G., & QUINATOA CHAMORRO, N. F.

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RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)

mayor riesgo de sufrir lesiones vasculares

durante la esternotomía. En caso de rein-

tervenciones, el equipo de quirófano debe

estar preparado para iniciar de emergencia

la circulación extracorpórea y realizar una

transfusión sanguínea inmediata (7).

Consideraciones propias de la cirugía

Después de la esternotomía, el cirujano ex-

pone la aorta, la arteria pulmonar y las ve-

nas cavas superior (VCS) e inferior (VCI). En

los pacientes con DAVI, también se deben

movilizar la bomba, las cánulas de entrada

y salida y el cable de impulsión. Antes de

la canulación para la cirugía coronaria con

circulación extracorpórea (CEC), se admi-

nistra heparina intravenosa en una dosis

estándar (350–450 U kg −1), con el objetivo

de lograr un tiempo de coagulación activa-

do superior a 400–500 s. Puede ser nece-

saria una dosis repetida de heparina o un

concentrado de antitrombina III (500 U) en

pacientes que tienen resistencia a la hepa-

rina (deﬁciencia de antitrombina III) como

consecuencia de la terapia preoperatoria

con heparina. La canulación para la CEC

implica la colocación de una cánula arterial

en la aorta ascendente y cánulas de dre-

naje venoso separadas en la VCS y la VCI.

En las reoperaciones, la canulación puede

involucrar la arteria femoral y la vena femo-

ral o axilar, con posterior canulación directa

de la vena cava. El inicio de la CPB es más

complicado cuando se coloca un DAVI en

el lugar. A medida que se inicia el ﬂujo de

la CPB, se pinza el injerto de salida entre

el DAVI y la aorta, se apaga el dispositivo

y se aplica la pinza transversal aórtica. Si

la disección es adecuada, se desenrosca

la cánula de entrada del DAVI del ápice

del ventrículo izquierdo (VI), se secciona el

conducto de entrada y se retira el dispositi-

vo del campo quirúrgico (7).

En la actualidad, el trasplante cardíaco se

realiza típicamente mediante una técnica

bicava, en la que se extirpa toda la aurícula

derecha (AD) nativa y se anastomosan in-

dividualmente la VCS, la VCI, la aorta y la

arteria pulmonar del donante a los vasos

receptores respectivos. Se anastomosa un

manguito de aurícula izquierda (AI) nativa

que contiene las cuatro venas pulmonares a

la AI del donante. El abordaje bicava se aso-

cia con una menor mortalidad y una menor

incidencia de complicaciones posoperato-

rias (en particular, una menor probabilidad

de bloqueo auriculoventricular permanente)

en comparación con la técnica biauricular

clásica (11).

Manejo complejo en el intraoperatorio.

Hemostasia y la transfusión

En ausencia de datos y pautas especíﬁcos,

la hemostasia perioperatoria y el manejo

de la transfusión en el trasplante cardíaco

probablemente deberían seguir las pautas

actuales para la cirugía cardíaca, incluido

el manejo preoperatorio de fármacos anti-

trombóticos, la optimización de la deriva-

ción cardiopulmonar, la terapia guiada por

algoritmos para el sangrado perioperatorio

y el uso de pruebas viscoelásticas (12).

Yuki, (2020) en su estudio para el manejo

anestésico para el trasplante cardíaco en

adultos con cardiopatía congénita, destaca

la importancia de tener un buen acceso vas-

cular para poder realizar una reanimación

con volumen en caso de que se produzca

una hemorragia signiﬁcativa. A menudo,

esta población de pacientes ha tenido va-

rias intervenciones realizadas a través de

las arterias y venas femorales para catete-

rismos cardíacos y otros procedimientos. La

permeabilidad de estos vasos para el ac-

ceso femoral es una información importan-

te que se debe recopilar para una posible

canulación femoral cuando se prevé una

esternotomía difícil. Si no están disponibles,

se debe analizar con el equipo quirúrgico

un plan alternativo para la canulación para

la circulación extracorpórea (13).

Según las Directrices de la Sociedad Inter-

nacional de Trasplante de Corazón y Pulmón

(ISHLT) para la atención de los receptores

de trasplantes de corazón, los antagonistas

de la vitamina K preoperatorios deben rever-

ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE TRASPLANTE DE CORAZÓN. PROTOCOLOS AVANZADOS Y MANEJO IN-

TRAOPERATORIO COMPLEJO

424

RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)

tirse durante la cirugía utilizando concentra-

dos de complejo de protrombina de cuatro

factores guiados por vitamina K y razón in-

ternacional normalizada (INR). En la situa-

ción en la que se preﬁere un anticoagulante

oral directo sobre los antagonistas de la vi-

tamina K, es apropiado elegir dabigatrán en

lugar de anticoagulantes orales directos an-

ti-Xa, en combinación con un protocolo de

reversión utilizando idarucizumab. Si bien la

aspirina se puede continuar de manera se-

gura, los inhibidores de P2Y12 ininterrumpi-

dos pueden aumentar el sangrado posope-

ratorio y se deben evitar en pacientes que

esperan un trasplante cardíaco (14).

En general, el trasplante cardíaco parece

estar asociado con un riesgo de sangrado

perioperatorio grave y una alta exposición

a la transfusión alogénica, especialmente

en el contexto de una cirugía de rehacer y

un puente al trasplante utilizando ECMO o

soporte de dispositivo de asistencia ventri-

cular (15).

De acuerdo con las pautas de cirugía cardía-

ca, el sangrado posoperatorio debe manejar-

se utilizando un protocolo hemostático perso-

nalizado dirigido a objetivos, en coordinación

con el especialista en hemostasia (12).

Según las bases de las Directrices Grupo

de trabajo sobre gestión de sangre para pa-

cientes de cirugía cardíaca en adultos de

la Asociación Europea de Cirugía Cardio-

torácica (EACTS)/ y la Asociación Europea

de Anestesiología Cardiotorácica (EACTA)

2017 sobre el manejo de la sangre en pa-

cientes con cirugía cardíaca en adultos, en

ausencia de datos especíﬁcos, probable-

mente se deba utilizar una estrategia res-

trictiva de transfusión de eritrocitos (umbral

de hemoglobina entre 7,5 y 8 g/dl) para el

trasplante cardíaco, potencialmente adap-

tada a los valores de perfusión tisular u oxi-

genación, incluida la saturación de oxígeno

venoso central (16).

Con base en los fundamentos del estudio

de Nesseler et al, (2023) en cuanto a los

pacientes con insuﬁciencia cardíaca cróni-

ca, incluidos los que esperan un trasplante

cardíaco, la anemia posoperatoria y la de-

ﬁciencia de hierro merecen especial aten-

ción y pueden justiﬁcar la terapia con hierro

intravenoso en caso de sangrado signiﬁca-

tivo y/o deﬁciencia de hierro posoperatoria.

Los pacientes con trasplante cardíaco tie-

nen mayor riesgo de tromboembolia veno-

sa y deben recibir proﬁlaxis farmacológica,

principalmente con heparina de bajo peso

molecular. La terapia antiplaquetaria con

aspirina en dosis bajas suele iniciarse poco

después de la cirugía y parecería estar aso-

ciada con una reducción de la vasculopatía

del aloinjerto cardíaco (12).

Conclusión

Las guías clínicas aportan líneas de acción

para procedimientos médicos basados en

la práctica según las evidencias, mientras

que los protocolos son documentos más

especíﬁcos, realizados por un conjunto de

profesionales y agentes, relacionados con

un tema especíﬁco y tomando en cuenta las

características especíﬁcas que lo rodean.

Ambas son fundamentales en la toma de

decisión del profesional y disminución de la

variabilidad en el cuidado de la salud. Las

guías internacionales con mayor recono-

cimiento en el área en estudio incluyen: la

Guía la Colegio Americano de Cardiología

(ACC), la Asociación Americana del Cora-

zón (AHA) y la Sociedad Americana de In-

suﬁciencia Cardíaca (HFSA), para el manejo

de la insuﬁciencia cardíaca, las Directrices

de la Sociedad Internacional de Trasplante

de Corazón y Pulmón (ISHLT) para la aten-

ción de los receptores de trasplantes de

corazón y las Directrices Grupo de traba-

jo sobre gestión de sangre para pacientes

de cirugía cardíaca en adultos de la Aso-

ciación Europea de Cirugía Cardiotorácica

(EACTS)/ y la Asociación Europea de Anes-

tesiología Cardiotorácica (EACTA).

Las técnicas de seguimiento y manejo in-

traoperatorio son esenciales durante los

procedimientos de trasplante de corazón

tanto para mantener una anestesia eﬁcaz

ROVERE MORALES, M. C., CASA YÁNEZ, M. A., CABRERA PINTO, V. G., & QUINATOA CHAMORRO, N. F.

425

RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)

y garantizar los mejores resultados duran-

te todas las fases de la intervención. No se

puede subestimar la importancia de la he-

mostasia durante el trasplante de corazón,

ya que desempeña un papel fundamental

a la hora de limitar la pérdida de sangre y

mantener la seguridad del paciente. La he-

mostasia es un proceso multifacético que

implica la interacción de plaquetas, factores

de coagulación y la integridad de los vasos

sanguíneos. En las cirugías cardíacas, par-

ticularmente aquellas que involucran circu-

lación extracorpórea, los pacientes tienen

un mayor riesgo de sangrado debido a fac-

tores como la coagulopatía dilucional y el

consumo de factores de coagulación; y una

alta exposición a la transfusión alogénica.

La monitorización, el manejo de la profundi-

dad anestésica y la estabilidad del paciente

son componentes esenciales del manejo de

la anestesia intraoperatoria durante el tras-

plante de corazón. Mantener la estabilidad

hemodinámica es primordial, ya que las

ﬂuctuaciones pueden provocar resultados

adversos, incluida la disfunción del injerto

y la alteración de la perfusión de los órga-

nos. Estrategias como optimizar el recuento

de plaquetas y utilizar la tromboelastografía

para la monitorización en tiempo real pue-

den mejorar signiﬁcativamente los resulta-

dos hemostáticos durante la cirugía.

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CITAR ESTE ARTICULO:

Rovere Morales, M. C., Casa Yánez, M. A., Cabrera Pinto, V. G., & Quinatoa

Chamorro, N. F. (2024). Anestesia para cirugía de trasplante de corazón.

Protocolos avanzados y manejo intraoperatorio complejo. RECIAMUC,

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ROVERE MORALES, M. C., CASA YÁNEZ, M. A., CABRERA PINTO, V. G., & QUINATOA CHAMORRO, N. F.