DOI: 10.26820/reciamuc/8.(2).abril.2024.255-261

URL: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/1379

EDITORIAL: Saberes del Conocimiento

REVISTA: RECIAMUC

ISSN: 2588-0748

TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de revisión

CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas

PAGINAS: 255-261

A propósito de un caso clínico. Síndrome nefrótico secundario

a diabetes mal controlada

Regarding a clinical case: Nephrotic syndrome secondary to poorly con-

trolled diabetes

A propósito de um caso clínico: Síndrome nefrótica secundária a diabetes

mal controlada

Edmundo Leopoldo Rodríguez Macías

; Michelle Marycarmen Mendoza Díaz

; Juan Pablo Saltos Loor

;

Héctor Patricio Ortega Tobar

RECIBIDO: 20/11/2023 ACEPTADO: 15/01/2024 PUBLICADO: 10/07/2024

1. Magíster en Emergencias Médicas; Médico Especialista en Nefrología y Medio Interno; Doctor en Medicina y Cirugía;

Docente del Pregrado de la Facultad de Medicina de la ULEAM; Docente del Posgrado de la Especialidad de Nefro-

logía de la ULEAM; Médico de Planta de Nefrología; Jefe del Área de Nefrología y la Unidad de Diálisis del Hospital

General IESS; Manta, Ecuador;edmundo.rodriguez@uleam.edu.ec; https://orcid.org/0009-0001-6002-0789

2. Médico Cirujano; Posgradista de la Especialidad de Nefrología; Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí; Manta,

Ecuador;michelle.mendoza@pg.uleam.edu.ec; https://orcid.org/0009-0003-4880-792X

3. Médico Cirujano; Posgradista de la Especialidad de Nefrología; Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí; Manta,

Ecuador;juan.saltos@pg.uleam.edu.ec; https://orcid.org/0009-0006-3003-7228

4. Médico; Posgradista de la Especialidad de Nefrología; Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí; Manta, Ecuador;hec-

tor.ortega@pg.uleam.edu.ec; https://orcid.org/0009-0004-7498-7925

CORRESPONDENCIA

Edmundo Leopoldo Rodríguez Macías

edmundo.rodriguez@uleam.edu.ec

Manta, Ecuador

RESUMEN

De los síndromes glomerulares, el nefrótico tiende a ser el más frecuente y en la población adulta la nefropatía diabética es con mucho

la principal causa. En la población no diabética, las glomerulopatías primarias como enfermedad de cambios mínimos, nefropatía por

IgA, glomerulopatía membranosa o glomeruloesclerosis focal o segmentaria, son responsables, en la mayoría de los casos, de síndrome

nefrótico y su frecuencia varía de acuerdo con el grupo etario. Se presenta caso clínico de paciente masculino de 50 años, con antece-

dentes de enfermedad renal crónica estadio IIIb, secundario a diabetes mellitus tipo II insulinizado desde el 2020, insuﬁciencia cardiaca

desde el 2019, con baja fracción de eyección 35% secundario a cardiopatía isquémica. Luego de los exámenes realizados, se encuentra

una enfermedad renal crónica secundaria a su diabetes muy mal controlada, indicándole nuevas dosis de insulina, colocación de catéter

para diálisis y continuación de su medicación habitual.

Palabras clave: Síndrome nefrótico, Proteinuria, Edema, Dislipidemia.

ABSTRACT

Of the glomerular syndromes, nephrotic syndrome tends to be the most frequent, and in the adult population, diabetic nephropathy is

by far the leading cause. In the non-diabetic population, primary glomerulopathies such as minimal change disease, IgA nephropathy,

membranous glomerulopathy, or focal segmental glomerulosclerosis are responsible, in most cases, for nephrotic syndrome, and their

frequency varies according to the age group. A clinical case is presented of a 50-year-old male patient with a history of chronic kidney

disease stage IIIb secondary to type II diabetes mellitus insulinized since 2020, heart failure since 2019, with low ejection fraction of 35%

secondary to ischemic heart disease. After the examinations were carried out, chronic kidney disease secondary to his very poorly con-

trolled diabetes was found, indicating new doses of insulin, placement of a catheter for dialysis, and continuation of his usual medication.

Keywords: Nephrotic syndrome, Proteinuria, Edema, Dyslipidemia.

RESUMO

Das síndromes glomerulares, a síndrome nefrótica tende a ser a mais frequente e, na população adulta, a nefropatia diabética é de longe

a principal causa. Na população não diabética, as glomerulopatias primárias como a doença de alteração mínima, a nefropatia por IgA,

a glomerulopatia membranosa ou a glomerulosclerose segmentar focal são responsáveis, na maioria dos casos, pela síndrome nefrótica,

variando a sua frequência consoante o grupo etário. Apresenta-se um caso clínico de um doente do sexo masculino, de 50 anos de ida-

de, com antecedentes de doença renal crónica estádio IIIb secundária a diabetes mellitus tipo II insulinizada desde 2020, insuﬁciência

cardíaca desde 2019, com fração de ejeção baixa de 35% secundária a cardiopatia isquémica. Após a realização dos exames, foi cons-

tatada doença renal crónica secundária à sua diabetes muito mal controlada, indicando novas doses de insulina, colocação de cateter

para diálise e continuação da sua medicação habitual.

Palavras-chave: Síndrome nefrótica, Proteinúria, Edema, Dislipidemia.

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Introducción

Entre un 25% y un 30% de los pacientes

diabéticos presentará algún grado de ne-

fropatía a lo largo de su evolución. La ne-

fropatía diabética se caracteriza desde el

punto de vista clínico por la elevación de la

excreción urinaria de albúmina en estadios

iniciales, que puede progresar a lo largo

de los años a proteinuria, llegando incluso

a rango nefrótico y deterioro de la función

renal progresivo (1).

Actualmente, la nefropatía diabética se cla-

siﬁca didácticamente en dos estadios basa-

dos en los valores de la excreción urinaria

de albúmina: la fase de microalbuminuria

(20-199 g/min. o 30-299 mg/24 horas (h) y la

de macroalbuminuria (≥200 g/min. o >300

mg/24 h) (2).

A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO. SÍNDROME NEFRÓTICO SECUNDARIO A DIABETES MAL CONTROLADA

La ND tiene una prevalencia entre un 5% a

20% en los diabéticos tipo 2 y la de micro-

albuminuria es de 25% después de 10 años

de evolución. Del 20 al 40% de los pacientes

con microalbuminuria sin tratamiento ade-

cuado progresan a la macroproteinuria y se

presenta entre los 15 y 25 años de diagnos-

ticada la DM2 (2). Una de las cinco altera-

ciones renales que se presentan con mayor

frecuencia a nivel mundial, es el síndrome

nefrótico, con una incidencia anual de 2 a 7

casos por 100,000 niños y una prevalencia

de 12 a 16 por 100,000 niños. Si bien el sín-

drome nefrótico ocasiona una autolimitación,

que cursa una afección crónica variable de

la función renal; los problemas metabólicos

asociados a este síndrome condicionan una

morbilidad signiﬁcativa, como son las infec-

ciones, desnutrición proteica, enfermedad

renal aguda o crónica, neumonía y riesgo

cardiovascular entre otras (3).

Figura 1. Factores que participan en el desarrollo de nefropatía diabética

Fuente: Meza Letelier et al (4).

Los factores de riesgo clásicos de la ND son

los años de evolución de la diabetes, el deﬁ-

ciente control metabólico medido por el nivel

de hemoglobina glicosilada (HbA1c) e HTA.

Otros factores de riesgo son los lípidos sé-

ricos elevados, el tabaquismo y la cantidad

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RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)

y origen de la proteína de la dieta. Estudios

prospectivos en pacientes diabéticos han

mostrados que la retinopatía diabética es un

predictor del desarrollo de la nefropatía.7,8

El progreso de la ND a Insuﬁciencia renal

también tiene sus propios factores predicto-

res, entre los que se encuentran el grado de

proteinuria como el de mayor importancia y

el nivel de la HbA1c (2).

La nefropatía diabética se clasiﬁca por su

daño intersticial y vascular, según los hallaz-

gos en la biopsia y la microscopia de luz:

• Clase I: engrosamiento de la membrana

basal glomerular aislado.

• Clase II: expansión mesangial sin escle-

rosis nodular o glomeruloesclerosis glo-

bal en menos del 50%.

• Clase III: esclerosis nodular: lesiones de

Kimmelstiel-Wilson.

• Clase IV: glomeruloesclerosis avanza-

da, con más del 50% de los glomérulos

comprometidos y pruebas clínicas atri-

buibles a la nefropatía diabética (4).

La Diabetes mellitus es la causa de Enfer-

medad Renal Crónica más común, se estima

que un tercio de los pacientes diagnostica-

dos de 5 a 10 años de evolución desarro-

llaran la enfermedad. Varios estudios han

demostrado la relación entre el control me-

tabólico y la ERC. Dentro de los mecanis-

mos de la nefropatía, en la hiperﬁltración, la

hiperglucemia actúa sobre el túbulo proxi-

mal renal, produciendo un aumento en la re-

absorción de sodio, esta sobrecarga incre-

menta la presión arterial. La hiperglucemia

crónica favorece el paso de agua libre del

espacio intracelular al extracelular provo-

cando aumento de la volemia. Siendo esta

enfermedad la causa más frecuente de ERC

terminal (5).

Para el diagnóstico inicial de la nefropatía

diabética es necesario un análisis de orina

para determinar la cantidad de albúmina eli-

minada en 24 horas y análisis de parámetros

de función del riñón en sangre. La presencia

de microalbuminuria es un signo de nefropa-

tía incipiente y se usa como screening para

la detección precoz de la afectación renal.

Puede decirse que la nefropatía diabética

es prácticamente irreversible. Es, por tanto,

importantísima su detección precoz y evitar

su progresión cuando se diagnostica. El es-

tricto control de la glucemia y el tratamiento

farmacológico de la hipertensión arterial han

conseguido frenar o retrasar la evolución a

estadios más avanzados de la enfermedad

(6). En la mayoría de los casos de síndrome

nefrótico, el abordaje diagnóstico concluye

con la realización de biopsia renal.

Para su manejo son especialmente eﬁcaces

cierto tipo de fármacos antihipertensivos de-

nominados inhibidores del enzima converti-

dor de angiotensina (IECAs). Igualmente,

es muy importante controlar los niveles de

lípidos, mantener un peso saludable y prac-

ticar una actividad física regular. En casos

de nefropatía diabética instaurada es acon-

sejable reducir la cantidad de proteínas de

la dieta siguiendo un plan de alimentación

especíﬁco. Es posible que sea necesario re-

currir a la diálisis una vez que se desarrolle

la enfermedad renal en estado terminal. En

esta etapa, se debe considerar la posibili-

dad de un trasplante de riñón (6).

La terapia farmacológica de primera línea

actual en la ERD está constituida en pa-

cientes diabéticos tipo 2 por la metformina

en asociación a un SGLT2i (inhibidores del

cotransportador Sodio glucosa 2), siempre

que no exista contraindicación para la ad-

ministración de los mismos, ya que son fár-

macos que impactan tanto en el control me-

tabólico como en los desenlaces renales y

cardiovasculares, la adición y selección de

otros hipoglucemiantes cuando no se ob-

tengan metas de control metabólico, debe

ser establecida de acuerdo a múltiples fac-

tores como la disponibilidad local de los fár-

macos, costos asociados, preferencia del

paciente, comorbilidades, niveles de TFG,

siendo de preferencia por la evidencia ac-

tual los AR-GLP1. En los ensayos clínicos el

uso de metformina se ha asociado a dismi-

RODRÍGUEZ MACÍAS, E. L., MENDOZA DÍAZ, M. M., SALTOS LOOR, J. P., & ORTEGA TOBAR, H. P.

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nución de la mortalidad, enfermedad cardio-

vascular y progresión a ERT, sin embargo,

su uso debe ser monitorizado y establecido

con precaución debido al riesgo incremen-

tado de acidosis láctica (7).

Caso clínico

Paciente masculino de 50 años, niega hiper-

tensión arterial, con antecedente de enfer-

medad renal crónica estadio IIIb, con creati-

nina basal de 1,4 mg, secundario a diabetes

mellitus tipo II insulinizado desde el 2020,

insuﬁciencia cardiaca desde el 2019, con

baja fracción de eyección 35% secundario

a cardiopatía isquémica.

En tratamiento con dapagliﬂozina 10 mg

vía oral cada día, furosemida 40mg vía

oral 7am y 3pm, carvedilol 6.25mg vía oral

cada día, enalapril 10mg vía oral cada día

7am, como antiproteinurico, bicarbonato

de sodio 1 gramo vía oral cada día, alo-

purinol 150 mg vía oral cada día e insulina

NPH 10 a 15 UI SC. Al examen físico en la

consulta externa Nefrológica; paciente con

disnea de medianos esfuerzos, hiperten-

sión arterial 140/90mmhg, edema marcado

de miembros inferiores bilateral y llama la

atención en laboratorios de control hemog-

lobina glicosilada de 18.8%, proteinuria en

orina, razón por la que se decide ingreso

hospitalario con diagnostico presuntivo de

síndrome nefrótico, para manejo multidisci-

plinario, junto con endocrinología, medicina

interna y cirugía vascular frente a la necesi-

dad de valoración por confección de ﬁstula

arterio-venosa, a futuro. Y se solicita albu-

minemia y proteinuria en 24 horas. A su in-

greso se realizan exámenes de laboratorio

para corroborar los revisados previamente,

y se obtienen los siguientes resultados. (Ta-

bla 1). Con creatinina de 2.5mg/dl, con una

TFG por CKD-EPI: 31ml/min/1.73m2. Ac-

tualmente en estadio IV de su enfermedad

renal crónica, debido al ascenso de creati-

nina de 3.4mg/dl (TFG por CKD-EPI: 21.1

mL/min/1.73m2) y urea de 167.

Tabla 1. Exámenes de laboratorio

A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO. SÍNDROME NEFRÓTICO SECUNDARIO A DIABETES MAL CONTROLADA

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Tabla 2. Exámenes de laboratorio

Al momento de su hospitalización pacien-

te afebril, tensión arterial 122/90 mmHg,

frecuencia cardiaca 113 lpm, saturación

de oxígeno 98%. Con progresión de su en-

fermedad renal, (Urea: 123mg y creatinina:

2,8mg/dl) secundario a su diabetes muy mal

controlada (hemoglobina glicosilada 18.8%,

glucosa 570mg/dl)., además de edema es-

crotal agregado a edema de miembros in-

feriores bilateral, razón por la que se indica

dosis de furosemida endovenosa una am-

polla de 40 mg cada 8 horas.

Cirugía vascular reﬁere que el paciente no

es candidato a la confección de FAV por

su IC con baja fracción de eyección, razón

por la que indica que la mejor opción es un

catéter permanente en el momento en que

se indique inicio de diálisis. Endocrinología

indico nuevas dosis pautada de insulina en

día y noche, durante la hospitalización llamo

la atención la variabilidad entre las glicemias

diarias, razón por la que la dosis inicial fue

modiﬁcada en varias ocasiones. Al alta pa-

ciente con recuperación de creatinina a su

basal, indicaciones de aplicación pautada

de insulina, más su medicación habitual. Se-

guimiento por consulta externa Nefrológica.

Discusión

Ahumada & Antonela (8), indican que la ne-

fropatía secundaria a diabetes, se reﬁere a

las lesiones que se producen en el riñón,

secundarias a afección microangiopática.

Es una complicación crónica vascular que

produce cambios estructurales y funciona-

les en el glomérulo, originando lesión del

mismo. En estadios iniciales está determi-

nada por la presencia de microalbuminuria,

que puede progresar a proteinuria de rango

nefrótico y al cabo de los años a insuﬁcien-

cia renal crónica terminal. Representa la pri-

mera causa de insuﬁciencia renal en etapa

terminal en los adultos.

RODRÍGUEZ MACÍAS, E. L., MENDOZA DÍAZ, M. M., SALTOS LOOR, J. P., & ORTEGA TOBAR, H. P.

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RECIAMUC VOL. 8 Nº 2 (2024)

Además, resaltan que, en la diabetes melli-

tus tipo 1, la nefropatía incipiente aparece a

los 15 años de media desde el diagnóstico.

A partir del quinto año desde el diagnóstico

debe empezar a determinarse el cociente

albúmina/creatinina en orina. En el caso de

la diabetes mellitus tipo 2, mucho más pre-

valente y en aumento, el riesgo es mayor

de forma que a los 30 años de evolución

casi la mitad de estos pacientes presentará

nefropatía e IRC terminal. El tiempo medio

desde el inicio de la proteinuria hasta la in-

suﬁciencia renal crónica terminal o el inicio

de diálisis suele ser de siete años (8).

Conclusión

El síndrome nefrótico secundario a la dia-

betes mal controlada representa una com-

plicación severa que reﬂeja el impacto a

largo plazo de la hiperglucemia crónica en

la función renal. La nefropatía diabética,

manifestada como síndrome nefrótico, des-

taca la importancia crítica del control glu-

cémico riguroso para prevenir el daño renal

progresivo. Además, la implementación de

estrategias terapéuticas especíﬁcas, como

el uso de inhibidores de la enzima converti-

dora de angiotensina y el manejo adecuado

del edema y la dislipidemia, son fundamen-

tales para mejorar los resultados clínicos y

la calidad de vida de los pacientes afecta-

dos. La detección temprana y un enfoque

integral de tratamiento son esenciales para

reducir el riesgo de insuﬁciencia renal cró-

nica y otras complicaciones graves asocia-

das con esta condición.

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CITAR ESTE ARTICULO:

Rodríguez Macías, E. L., Mendoza Díaz, M. M., Saltos Loor, J. P., & Ortega

Tobar, H. P. (2024). A propósito de un caso clínico. Síndrome nefrótico

secundario a diabetes mal controlada. RECIAMUC, 8(2), 255-261. https://

doi.org/10.26820/reciamuc/8.(2).abril.2024.255-261

A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO. SÍNDROME NEFRÓTICO SECUNDARIO A DIABETES MAL CONTROLADA