DOI: 10.26820/reciamuc/8.(1).ene.2024.935-946
URL: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/1336
EDITORIAL: Saberes del Conocimiento
REVISTA: RECIAMUC
ISSN: 2588-0748
TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de revisión
CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas
PAGINAS: 935-946
Anestesia epidural en cesárea
Epidural anesthesia in cesarean section
Anestesia epidural em cesarianas
Tatiana Lisbeth Rengel Pinzon
1
; Alex Bladimir Zaldua Gorozabel
2
; Luis Carlos Demera Demera
3
RECIBIDO: 25/03/2024 ACEPTADO: 05/04/2024 PUBLICADO: 29/04/2024
1. Médica; Posgradista de la Especialidad en Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor en la Pontificia Universi-
dad Católica del Ecuador Sede Portoviejo; Portoviejo, Ecuador; tlrengel@pucesm.edu.ec; https://orcid.org/0009-
0006-9005-7546
2. Médico; Magíster en Seguridad y Salud Ocupacional; Magíster en Gerencia de Servicios de la Salud; Posgradista de
la Especialidad en Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor en la Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Sede Portoviejo; Portoviejo, Ecuador; abzaldua@pucesm.edu.ec; https://orcid.org/0009-0000-1411-527X
3. Médico Cirujano; Posgradista de la Especialidad en Anestesiología, Reanimación y Terapia Del Dolor en la Pontificia
Universidad Católica del Ecuador Sede Portoviejo; Portoviejo, Ecuador; lcdemera@pucesm.edu.ec; https://orcid.
org/0000-0002-7947-6989
CORRESPONDENCIA
Tatiana Lisbeth Rengel Pinzon
tlrengel@pucesm.edu.ec
Portoviejo, Ecuador
© RECIAMUC; Editorial Saberes del Conocimiento, 2024
RESUMEN
La analgesia epidural es una técnica utilizada para aliviar el dolor durante el parto. Su historia se remonta al siglo XIX, cuando se em-
pleaba cocaína como anestésico epidural. Con el tiempo, se introdujeron mejoras, como el uso de procaína y la adopción de catéteres
epidurales. Estos avances aumentaron la seguridad y eficacia del procedimiento. A lo largo de los años, se han implementado diversas
mejoras en la analgesia epidural. La infusión continua a través de catéteres permite un control más preciso del dolor. Además, se ha de-
sarrollado la analgesia epidural controlada por la paciente, que permite a la mujer ajustar la dosis según sus necesidades. Estas mejoras
han contribuido a una mayor comodidad y satisfacción de las pacientes. Los anestésicos locales, como la bupivacaína y la ropivacaína,
son los más utilizados en la analgesia epidural. Estos fármacos proporcionan un equilibrio entre eficacia y seguridad. Sin embargo, es
importante considerar las contraindicaciones, como trastornos de la coagulación o infecciones, antes de administrar la analgesia epidu-
ral. A medida que se avanza, se espera que la tecnología continúe mejorando la analgesia epidural.
Palabras clave: Anestesia, Analgesia Epidural, Cesárea, Parto.
ABSTRACT
Epidural analgesia is a technique used to relieve pain during childbirth. Its history dates back to the 19th century, when cocaine was used
as an epidural anesthetic. Over time, improvements were introduced, such as the use of procaine and the adoption of epidural catheters.
These advances increased the safety and effectiveness of the procedure. Over the years, various improvements in epidural analgesia
have been implemented. Continuous infusion through catheters allows for more precise pain control. In addition, patient-controlled epidur-
al analgesia has been developed, which allows women to adjust the dose according to their needs. These improvements have contributed
to greater patient comfort and satisfaction. Local anesthetics, such as bupivacaine and ropivacaine, are the most commonly used in
epidural analgesia. These drugs provide a balance between effectiveness and safety. However, it is important to consider contraindica-
tions, such as coagulation disorders or infections, before administering epidural analgesia. As progress is made, it is expected that the
technology will continue to improve epidural analgesia.
Keywords: Anesthesia, Epidural Analgesia, Caesarean Section, Childbirth.
RESUMO
A analgesia epidural é uma técnica utilizada para aliviar a dor durante o parto. A sua história remonta ao século XIX, quando a cocaína era
utilizada como anestésico epidural. Ao longo do tempo, foram introduzidas melhorias, como a utilização da procaína e a adoção de ca-
teteres epidurais. Estes avanços aumentaram a segurança e a eficácia do procedimento. Ao longo dos anos, foram implementadas várias
melhorias na analgesia epidural. A infusão contínua através de cateteres permite um controlo mais preciso da dor. Além disso, foi desen-
volvida a analgesia epidural controlada pela paciente, que permite às mulheres ajustar a dose de acordo com as suas necessidades. Estas
melhorias contribuíram para um maior conforto e satisfação das pacientes. Os anestésicos locais, como a bupivacaína e a ropivacaína, são
os mais utilizados na analgesia epidural. Estes fármacos proporcionam um equilíbrio entre eficácia e segurança. No entanto, é importante
ter em conta as contra-indicações, como as perturbações da coagulação ou as infecções, antes de administrar a analgesia epidural. Com
o progresso, espera-se que a tecnologia continue a melhorar a analgesia epidural.
Palavras-chave: Anestesia, Geral, Intravenosa, Propofol, Sedação.
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Introducción
La analgesia epidural es un tratamiento ex-
tremadamente eficaz y popular para el do-
lor del parto, la tasa epidural varía entre el
30% al 69% (1). El uso de analgesia epidu-
ral en se ha triplicado entre 1981 y 2001, y
el 60% de las mujeres utilizan esta técnica
en grandes hospitales (2). En esta revisión,
se destaca una breve historia del uso de la
analgesia epidural y se examinan las técni-
cas actuales de inicio y mantenimiento del
alivio del dolor. También se discutirán las
principales complicaciones y contraindica-
ciones de este método de analgesia.
En esta revisión, la analgesia epidural se re-
fiere a anestésicos locales y adyuvantes in-
yectados en el espacio epidural. La aneste-
sia espinal se refiere al anestésico local, con
o sin adyuvantes, inyectado en el espacio
subaracnoideo. La analgesia espinal-epi-
dural combinada incluye analgesia iniciada
con una inyección intratecal y la colocación
de un catéter epidural para proporcionar
una ruta para el fármaco adicional. La anal-
gesia neuroaxial incluye analgesia espinal,
epidural y combinada espinal-epidural.
En la Figura 1 se muestra un resumen de
la historia de la analgesia neuroaxial. La in-
troducción de la analgesia neuroaxial en la
práctica obstétrica tuvo lugar a finales del
siglo XIX, un año después de que August
Bier, un cirujano alemán, describiera seis
operaciones de las extremidades inferiores
que se hicieron indoloras mediante medios
de “cocainización de la médula espinal”.
Oskar Kreis, un obstetra suizo, describió la
anestesia total de la parte inferior del cuer-
po en seis parturientas en trabajo de parto
después de una inyección subaracnoidea
de cocaína. Inyectó 0,01 g de cocaína por
vía intratecal en el espacio intermedio L4-5
y observó un alivio completo del dolor en
5 a 10 minutos. Al igual que Bier, Kreis no
observó complicaciones graves, pero con
frecuencia presentaba vómitos intensos y
dolor de cabeza. La cefalea pospunción
ANESTESIA EPIDURAL EN CESÁREA
dural resultaría ser una de las principales
limitaciones asociadas al bloqueo subarac-
noideo para la analgesia del parto.
En 1909 Walter Stoeckel, un obstetra ale-
mán informó su experiencia en 141 casos
de analgesia epidural caudal para el dolor
del parto. Estudió parturientas sanas de pa-
ridad mixta. Las inyecciones se realizaron al
final de la primera etapa o durante la segun-
da etapa del parto. Su tasa de éxito fue de
alrededor del 50%, y 16 pacientes experi-
mentaron “muy poco dolor”. Esta técnica no
requirió punción de la duramadre y causó
dolor de cabeza intenso con mucha menos
frecuencia que el bloqueo subaracnoideo.
Consumía procaína (novocaína), que había
sido sintetizada en 1905 y era mucho me-
nos tóxica que la cocaína. Esto contribuyó a
la seguridad de la técnica (3).
938
RECIAmUC VOL. 8 Nº 1 (2024)
Oscar Cruz
Anestesia total de la parte inferior del cuerpo en 6
parturientas despu
és de una inyección
subaracnoidea de coca
ína.
proca
ína
1900
Fernando Cathelin
1901Medicamentos inyectados en el canal sacro para
procedimientos urológicos.
1905
1909
Walter Stöckel
141 casos de analgesia caudal (Novocaína + Adrenalina)
“Posible aplicación terapéutica del procedimiento descrito
por Cathelin para el dolor del parto”
Anestesia epidural lumbar
1921
AM Dogliotti
Pérdida de la técnica de resistencia.
Alberto Guti
érrez
Gota colgante para identificar el espacio
epidural
1931
1933
Eugen Bogdan Aburel
Bloqueo caudal continuo
Percaína + Catéter blando (similar al catéter
ureteral)
Hingson y Southworth
Anestesia epidural lumbar continua
1942
1944
30 partos obstétricos con anestesia caudal continua
Curbelo
Bloqueo epidural continuo para procedimientos
quirúrgicos.
flores
Bloqueo epidural continuo para trabajo de parto, parto y
cesárea.
sección
1945
1949 1948
Tuohy
Anestesia espinal continua para procedimientos
quirúrgicos.
lidocaína
Analgesia epidural mediante aguja Tuohy + catéter epidural
1957
bupivacaína
Sotavento
Primer caté
ter con punta cerrada y orificio lateral para
reducir el trauma durante la inserción
1961La aguja maleable se reemplaza por un catéter de
polivinilo.
1962
1971
Goldstein
Descubrimiento de los
receptores opioides
1979
behar
Morfina en el espacio epidural
Opioides en el espacio epidural para analgesia
del parto
1980
PAGAnalgesia epidural controlada para el dolor
del parto
1988
1993
ropivacaína
Uso de dosis bajas/bajas
concentraciones de anestésico local.
morgan
CEpidural espinal combinada para analgesia
del parto
Aguja de un solo espacio a través de la
aguja Anestésico local + opioides
1996
Figura 1. Cronología que ilustra los principales avances en el uso de analgesia neuroa-
xial para el dolor del parto
El uso de un catéter colocado en el espacio
epidural caudal, fue descrito por primera vez
por Eugen Bogdan Aburel en 1931. Aburel
introdujo una aguja a nivel caudal, luego se
avanzó un catéter blando a través de la agu-
ja, luego de lo cual se retiró la aguja, dejando
el catéter in situ (4). Esto permitió repetir las
inyecciones durante todo el trabajo de parto
sin necesidad de repetir el procedimiento.
La insatisfacción con la analgesia neuroaxial
se produjo porque da poca confiabilidad,
problemas de seguridad y la sensación de
RENGEL PINZON, T. L., ZALDUA GOROZABEL, A. B., & DEMERA DEMERA, L. C.
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RECIamUC VOL. 8 Nº 1 (2024)
parálisis de las extremidades inferiores que
experimentaban los pacientes cuando se les
administraban grandes dosis de anestésico
local. A principios de la década de 1960,
la epidural lumbar reemplazó a la analgesia
caudal como técnica preferida. Comparada
con la vía caudal, la analgesia epidural lum-
bar es más cómoda para el paciente y más
fácil de realizar. La técnica requirió menos
anestesia local. Se puede mantener la fun-
ción motora de las extremidades inferiores y
los músculos abdominales. El alcance de la
simpatectomía se puede controlar mejor, lo
que resulta en menos hipotensión materna.
El bloque se puede ampliar y utilizar para
cesárea si es necesario. Durante este perío-
do, la bupivacaína se sintetizó y se convir-
tió en el fármaco de elección en obstetricia
debido a su larga duración de acción y au-
sencia de taquifilaxia. El uso de catéteres
epidurales lumbares en la década de 1970
permitió la administración de alivio del dolor
en las primeras etapas del trabajo de parto,
en lugar de sólo en el momento del parto.
En las décadas de 1970 y 1980 se produ-
jeron varias mejoras en la analgesia epidu-
ral. Las infusiones continuas reemplazaron
a los bolos de los médicos, lo que mejoró
la seguridad y la satisfacción del paciente
(5). Durante este período, las bombas de
infusión epidural se volvieron más compac-
tas y confiables. En 1988, Gambling et al
describieron la “analgesia epidural contro-
lada por la paciente” para controlar el do-
lor durante el trabajo de parto. Esta técnica
permitió a la paciente titular la cantidad de
fármaco necesaria según sus propias ne-
cesidades. Originalmente, la técnica con-
sistía únicamente en bolos iniciados por el
paciente, pero pronto la mayoría de los mé-
dicos incluyeron una infusión continua de
fondo además de las dosis iniciadas por el
paciente. El descubrimiento de receptores
de opioides en la médula espinal condujo
al uso de mezclas de opioides y anestési-
cos locales que redujeron aún más el blo-
queo motor materno y redujeron el riesgo
de toxicidad de los anestésicos locales.
Más recientemente, se ha vuelto popular la
analgesia combinada espinal-epidural. El
componente espinal proporciona una anal-
gesia rápida con muy poco bloqueo motor
de las extremidades inferiores. Luego se
coloca un catéter epidural para garantizar
que haya analgesia disponible durante todo
el proceso de la cesarea.
Metodología
Esta investigación está dirigida al estudio
del tema “Anestesia epidural en cesarea“.
Para realizarlo se usó una metodología des-
criptiva, con un enfoque documental, es
decir, revisar fuentes disponibles en la red,
cuyo contenido sea actual, publicados en
revistas de ciencia, disponibles en Google
Académico, lo más ajustadas al propósito
del escrito, con contenido oportuno y rele-
vante desde el punto de vista científico para
dar respuesta a lo tratado en el presente ar-
tículo y que sirvan de inspiración para rea-
lizar otros proyectos. Las mismas pueden
ser estudiadas al final, en la bibliografía.
Resultados
Objetivos de la terapia
Se ha reconocido que el parto es una de las
experiencias más dolorosas que se cono-
cen. Se han utilizado como tratamiento nu-
merosas estrategias, tanto farmacológicas
como no farmacológicas. Sin embargo, el
parto es una experiencia multidimensional
y al considerar el tratamiento, se debe equi-
librar el alivio del dolor con otros aspectos,
como consideraciones físicas, emociona-
les, psicológicas, sociológicas y, a veces,
religiosas. En otras palabras, el alivio del
dolor puede no ser suficiente para que el
parto sea una experiencia plena y satisfac-
toria. En esta sección consideraremos los
objetivos de la terapia para el proceso de
la cesarea y cómo la analgesia neuroaxial
ayuda a lograr estos objetivos.
Durante las décadas de 1930 y 1940, el blo-
queo regional rara vez se utilizaba para la
analgesia del parto. En cambio, las muje-
ANESTESIA EPIDURAL EN CESÁREA
940
RECIAmUC VOL. 8 Nº 1 (2024)
res a menudo recibían altas dosis de mor-
fina y escopolamina. En ocasiones, esto se
complementó con analgesia inhalatoria con
éter, cloroformo, óxido nitroso o tricloroeti-
leno. Estos medicamentos a menudo iban
acompañados de una pérdida total del co-
nocimiento, con los consiguientes peligros
de aspiración materna y depresión neona-
tal. Además, la amnesia y la incapacidad de
participar en el momento del parto dieron
como resultado una pobre satisfacción de
la paciente. Como resultado, se buscaron
mejores métodos para aliviar el dolor. La
Tabla 1 enumera algunas de las caracterís-
ticas de un analgésico de cesarea “ideal”.
El objetivo principal de la analgesia neuroa-
xial es tener tantas de estas características
como sea posible.
Alivio ecaz del dolor
La analgesia neuroaxial cumple muchas de
estas características. Si bien los opioides
parenterales pueden proporcionar sedación,
relajación y comodidad, existe evidencia só-
lida que sugiere que la morfina y la meperidi-
na no disminuyen la intensidad del dolor. La
analgesia epidural proporciona significativa-
mente más analgesia, medida mediante una
escala analógica visual tanto en la primera
como en la segunda etapa del tratamiento
de la cesárea que el opioide parenteral (6).
Seguridad
Si bien pueden ocurrir efectos secundarios,
la incidencia de lesiones maternas perma-
nentes es baja. La analgesia neuroaxial
produce menos depresión neonatal que los
opioides parenterales (6).
Buen progreso y resultado del parto
Se han realizado numerosos ensayos con-
trolados aleatorios que comparan la anal-
gesia neuroaxial con opioides parenterales.
Un metanálisis combinó 18 estudios com-
puestos por más de 6600 pacientes (5). La
Figura 2 muestra el odds ratio (OR) y el in-
tervalo de confianza (IC) del 95 % para los
estudios del metanálisis.
Tabla 1. Características de la analgesia ideal del parto
Tabla 1Características de la analgesia ideal del parto.
• alivio eficaz del dolor
• Seguro
• Efectos mínimos sobre el progreso o el resultado del trabajo de parto.
• Efectos mínimos sobre el feto o el recién nacido.
• Efectos secundarios maternos mínimos
• Bloqueo motor de miembros inferiores
• Prurito
• Náuseas
Efectos mínimos sobre el feto y el recién
nacido
Si bien todos los medicamentos atraviesan
la placenta y pueden medirse en el recién
nacido, los anestésicos locales no causan
depresión neonatal. Comparado con opioi-
des parenterales, la analgesia neuroaxial se
asocia con mejores puntuaciones de Apgar
al minuto y una menor necesidad de admi-
nistración de naloxona neonatal (6).
Efectos secundarios maternos mínimos
Durante las últimas tres décadas, la inves-
tigación sobre la analgesia del parto se ha
centrado en minimizar los efectos secun-
darios maternos de la analgesia neuroa-
xial. Se han explorado varias estrategias.
Estos se discutirán en detalle en las si-
guientes secciones.
RENGEL PINZON, T. L., ZALDUA GOROZABEL, A. B., & DEMERA DEMERA, L. C.
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RECIamUC VOL. 8 Nº 1 (2024)
Figura 2. Analgesia epidural versus analgesia parenteral con opioides e incidencia de
cesárea
Para cada estudio se muestra el número de
pacientes que tuvieron una cesárea, el odds
ratio y el intervalo de confianza del 95%. El
tamaño del cuadro es proporcional al peso
del estudio en el metanálisis. La escala es
logarítmica. Para los estudios sin cesáreas,
no se pudo calcular el odds ratio. (6).
La incidencia de cesárea fue casi idéntica
en los dos grupos (OR 1,03; IC 95%: 0,86-
1,22). La analgesia neuroaxial se asoció con
un aumento estadísticamente significativo
en la incidencia de parto vaginal operatorio,
pero esto puede deberse a cambios en el
comportamiento. Uno de los autores señaló
explícitamente que el uso de fórceps para el
entrenamiento de residentes se facilitó en las
parturientas que recibieron analgesia epidu-
ral.10 No hubo diferencias en la duración de
la primera etapa del trabajo de parto, aunque
la segunda etapa fue unos minutos más larga.
Elección de anestésicos locales
En Norteamérica, la bupivacaína y la ropiva-
caína se utilizan comúnmente para la anal-
gesia de la cesarea. Aunque existe cierta
experiencia con la levobupivacaína, princi-
palmente en el Reino Unido, este fármaco
no parece tener ninguna ventaja en compa-
ración con los demás. La bupivacaína fue
superior a los anestésicos locales más an-
ANESTESIA EPIDURAL EN CESÁREA
942
RECIAmUC VOL. 8 Nº 1 (2024)
tiguos, como la lidocaína, debido a su ma-
yor duración de acción, menor incidencia
de taquifilaxia y menor intensidad del blo-
queo motor de las extremidades inferiores.
La ropivacaína se sintetizó para reducir la
cardiotoxicidad asociada a la bupivacaína y
reducir aún más el bloqueo motor (7).
Recientemente se ha revisado el uso de bu-
pivacaína y ropivacaína en la cesarea. Con-
siderando las bajas dosis utilizadas, la toxici-
dad rara vez se asocia con cualquiera de los
fármacos. Ambos son analgésicos eficaces,
con poca o ninguna diferencia en la satis-
facción materna o el efecto sobre el parto.
Existe cierta evidencia que sugiere que la
ropivacaína puede producir menos bloqueo
motor, pero la diferencia puede atribuirse a
diferencias en la potencia de los fármacos.
Elección de la concentración del anesté-
sico local
La analgesia epidural tradicional se inició
con bupivacaína al 0,25-0,5% y se mantu-
vo con dosis en bolo intermitentes de so-
luciones anestésicas similares. El bloqueo
motor denso de las extremidades inferiores
provocó insatisfacción con la técnica. Tam-
bién es posible que la concentración del
fármaco afecte el modo de administración.
Si bien la tasa de cesáreas no se ve afecta-
da, los investigadores del COMET (Ensayo
epidural móvil obstétrico comparativo) en el
Reino Unido encontraron un aumento en la
tasa de parto vaginal operatorio en mujeres
asignadas a mantenimiento de analgesia
con bupivacaína al 0,1% en comparación
con aquellas mantenidas con 0,25% (8).
En ambos ensayos no hubo diferencias en
la calidad de la analgesia. Estos grandes
ensayos aleatorios proporcionan evidencia
suficiente para sugerir que las concentra-
ciones bajas de anestésicos locales propor-
cionan una analgesia excelente y una satis-
facción materna superior en comparación
con concentraciones más altas.
Mantenimiento de analgesia
El uso de catéteres epidurales continuos
permite el mantenimiento de la analgesia
durante periodos de tiempo prolongados.
Las infusiones continuas de bajas concen-
traciones de anestésico local dan como re-
sultado una menor variabilidad en la calidad
de la analgesia y requieren bolos por parte
del médico sólo para el dolor irruptivo. Más
recientemente, la analgesia epidural contro-
lada por la paciente se ha convertido en la
técnica preferida para el mantenimiento de
la analgesia de la cesarea. Esta técnica ha
demostrado ser segura y eficaz cuando se
utiliza con soluciones diluidas de anestési-
cos locales, con o sin un opioide liposoluble,
como el fentanilo o el sufentanilo. Los médi-
cos establecen la dosis en bolo y el intervalo
de bloqueo, y pueden elegir una velocidad
de infusión continua. En comparación con
la infusión continua sola, los pacientes que
reciben analgesia epidural controlada por
la paciente requieren menos intervenciones
médicas, una dosis reducida de anestésico
local y tienen menos bloqueo motor de las
extremidades inferiores. La analgesia epi-
dural controlada por la paciente superpues-
ta a una infusión continua reduce aún más
la necesidad de intervenciones médicas sin
aumentar la incidencia de bloqueo motor.
Analgesia combinada espinal-epidural
La técnica combinada espinal-epidural da
como resultado una analgesia rápida con
un deterioro mínimo o nulo de la deambula-
ción. Por lo general, se combinan 1 o 2 mg de
bupivacaína con 5 a 15 µg de fentanilo y se
administran por vía intratecal. Se coloca un
catéter epidural para activación inmediata o
posterior mediante analgesia epidural contro-
lada por el paciente. Esto da como resultado
una analgesia profunda que surte efecto más
rápidamente que otras técnicas neuroaxiales
de dosis bajas. No hay diferencias en los re-
sultados obstétricos, como la incidencia de
cesárea de emergencia o la duración del tra-
bajo de parto (9). Una mayor incidencia de
bradicardia fetal puede asociarse con el uso
de analgesia espinal-epidural combinada.
RENGEL PINZON, T. L., ZALDUA GOROZABEL, A. B., & DEMERA DEMERA, L. C.
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RECIamUC VOL. 8 Nº 1 (2024)
Efectos secundarios y complicaciones
Mientras que la analgesia neuroaxial suele
ser segura, pueden ocurrir complicaciones.
Algunos pueden ser directamente atribui-
bles a los fármacos o a la técnica. Otros,
como el dolor de espalda crónico y la cesá-
rea, se atribuyen al bloqueo neuroaxial pero
no son causados por la técnica. Por último,
no está clara la causa de algunas compli-
caciones, como la fiebre intraparto y las di-
ficultades para amamantar.
Hipotensión
La hipotensión a menudo se define como
una caída del 20% al 30% en la presión sis-
tólica de la presión arterial (en comparación
con la línea de base) o una presión arterial
sistólica inferior a 100 mmHg. Debido a que
el flujo sanguíneo uterino y la oxigenación
fetal están directamente relacionados con
la presión arterial materna, la hipotensión es
un efecto secundario importante que debe
tratarse rápidamente. Se estima que la inci-
dencia de hipotensión después del inicio de
la analgesia neuroaxial durante la cesárea
es aproximadamente del 10%. Esta inciden-
cia es similar entre las epidurales espinales
y epidurales combinadas y las epidurales
de baja concentración (10).
Prurito
El prurito es el efecto secundario más co-
mún de la analgesia neuroaxial. La inciden-
cia y gravedad dependen de la dosis de
opioides y es más frecuente con opioides
intratecales que con opioides epidurales
(58% versus 30%) (4). La causa del pruri-
to no está bien identificada, pero es poco
probable que esté relacionado con la libe-
ración de histamina. Los antihistamínicos,
a menudo recetados para tratar el prurito
después de opioides neuroaxiales, suelen
ser ineficaces. Cada vez hay más pruebas
de que el prurito neuroaxial inducido por
opioides está mediado a través de recepto-
res opioides centrales.
Daño en el nervio
Los catéteres epidurales pueden dañar las
raíces nerviosas porque no son apropiada-
mente rígidos o porque están roscados de-
masiado profundamente y pueden compri-
mir una raíz, aunque es poco probable que
un catéter flexible cause un daño duradero
a una raíz nerviosa en el espacio epidural.
Técnica
Posición del paciente
La posición correcta del paciente es pro-
bablemente el factor más importante para
lograr un bloqueo exitoso. Primero, es im-
portante alinear las vértebras para que la
aguja pueda insertarse entre las apófisis
espinosas hacia el espacio epidural. Al gi-
rar la parte posterior, la aguja entrará en
contacto con la lámina. En segundo lugar,
es preferible una posición que maximice la
distancia entre las apófisis espinosas. De-
bido a que la mayoría de las parturientas a
término tienen una columna lumbar lordóti-
ca, las maniobras que aplanan o revierten
la curvatura son ventajosas. Por ejemplo,
se ha descrito para lograr esto la “posición
de estiramiento de los isquiotibiales” (posi-
ción sentada con extensión máxima de la
rodilla, aducción de la cadera e inclinación
hacia adelante). Finalmente, es importan-
te poder identificar la línea media. En la
mayoría de los pacientes, esto se puede
hacer palpando las apófisis espinosas. Sin
embargo, en algunos pacientes, las apófi-
sis espinosas no son palpables debido al
exceso de tejido adiposo o a los múscu-
los paraespinosos bien desarrollados. En
posición sentada, la línea media se puede
encontrar trazando una línea recta entre la
vértebra de C7 (palpable en la mayoría de
los pacientes) y la hendidura coccígea. La
identificación ecográfica de la línea media
puede ser útil para localizar la línea media,
determinar la profundidad aproximada del
espacio epidural y determinar el nivel de
punción (11).
ANESTESIA EPIDURAL EN CESÁREA
944
RECIAmUC VOL. 8 Nº 1 (2024)
El bloqueo epidural se puede realizar en
posición lateral o sentada, y la decisión ge-
neralmente se basa en las preferencias del
anestesiólogo y del paciente. Cuando las
apófisis espinosas no son fácilmente pal-
pables, se prefiere la posición sentada. En
pacientes con puntos de referencia fácil-
mente identificables.
Técnica aséptica
Para evitar el riesgo asociado con complica-
ciones infecciosas de la analgesia neuroa-
xial, se debe observar una técnica aséptica
meticulosa. Debido a que las complicacio-
nes como la meningitis y el absceso epidu-
ral son raras, existen pocos ensayos clínicos
que demuestren si una intervención particu-
lar es útil o no para prevenir la infección. re-
cuentos de colonias a menudo se informan
como resultados sustitutos. Recientemente,
la Sociedad Estadounidense de Aneste-
siólogos publicó pautas de práctica clínica
para prevenir complicaciones infecciosas
de los bloqueos neuroaxiales. Si bien las
pautas reconocen limitaciones en los datos,
los expertos en el campo y los miembros de
la Sociedad Estadounidense de Anestesió-
logos sugieren que se empleen las precau-
ciones enumeradas en la Tabla 2
Contraindicaciones
Si bien la analgesia neuroaxial es versátil y
segura, la técnica tiene contraindicaciones.
Las contraindicaciones absolutas incluyen
el rechazo del paciente, la falta de equipo
adecuado, la falta de experiencia o de per-
sonal de supervisión, coagulopatía grave e
infección en el lugar de la punción. Algunos
pacientes pueden presentar desafíos técni-
cos debido a una cirugía de espalda pre-
via, como fusiones lumbares y varillas de
Harrington. Las contraindicaciones relativas
se enumeran en la Tabla 3.
Los pacientes con un recuento bajo de pla-
quetas pueden recibir un bloqueo neuroaxial
siempre que no presenten sangrado anor-
mal. Se desconoce el “número seguro” exac-
to de plaquetas, pero la mayoría de los anes-
tesiólogos ofrecerían analgesia neuroaxial si
el recuento de plaquetas fuera superior a 80
000/mm3 y la función plaquetaria fuera nor-
mal. La mayoría de los anestesiólogos con-
sideran un recuento de plaquetas inferior a
80.000/mm3 como una contraindicación re-
lativa para la anestesia neuroaxial (12).
La fiebre no es una contraindicación para el
bloqueo neuroaxial. Sin embargo, si se sos-
pecha septicemia, se debe tratar con antibió-
ticos antes de proceder con analgesia neuro-
axial. La causa más común de septicemia en
la paciente obstétrica es la corioamnionitis.
Las enfermedades neurológicas progresi-
vas, como la esclerosis múltiple, presentan
un desafío para el anestesiólogo. La enfer-
medad puede progresar de forma imprede-
cible y, si se produce una recaída, La gesia
puede estar implicada como causa. Por lo
tanto, es prudente documentar cualquier
déficit neurológico preexistente y tener una
discusión completa de los riesgos y benefi-
cios de la analgesia neuroaxial, preferible-
mente antes de que comience la cesarea
para informar a la paciente.
La analgesia neuroaxial provoca una reduc-
ción del tono simpático, lo que produce un
aumento de la acumulación venosa en las
piernas y una reducción de la resistencia
vascular sistémica. Esto puede causar hi-
potensión grave en pacientes con hipovole-
mia grave o estenosis aórtica crítica.
RENGEL PINZON, T. L., ZALDUA GOROZABEL, A. B., & DEMERA DEMERA, L. C.
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RECIamUC VOL. 8 Nº 1 (2024)
Tabla 2 Técnica aséptica recomendada para analgesia neuroaxial*
Quitarse las joyas de las manos Lavado de manos
uso de gorros y guantes esterilizados
usar máscaras que cubran tanto la boca como la nariz; Las máscaras deben cambiarse entre casos.
preparación para la piel empaquetada individualmente
Clorhexidina con alcohol para preparación de la piel; se debe dejar secar antes de insertar la aguja; Povidona yodada
con alcohol también es aceptable.
Paños estériles
Apósito oclusivo estéril
Tabla 2. Técnica aséptica recomendada para analgesia neuroaxial
Nota: Sociedad Americana del Grupo de Trabajo de Anestesiólogos sobre complicacio-
nes infecciosas asociadas con técnicas neuroaxiales (12).
Tabla 3. Contraindicaciones relativas para el bloqueo neuroaxial
Tabla 3 Contraindicaciones relativas para el bloqueo neuroaxial.
Plaquetas bajas pero sin infección por diátesis hemorrágica alejada del sitio de punción lumbar
Enfermedades neurológicas progresivas.
Aumento de la presión intracraneal Hipovolemia
Fijadogasto cardíaco (p. ej., estenosis aórtica grave)
Conclusión
Los avances tecnológicos pueden cam-
biar la forma en que se mantiene la anal-
gesia. Recientemente se ha informado so-
bre un método integrado por computadora
que ajusta la infusión de fondo al número
de demandas controladas por el paciente.
En comparación con la analgesia epidural
tradicional controlada por el paciente, este
sistema aumentó la satisfacción analgé-
sica materna. Más recientemente, se han
agregado bolos obligatorios intermitentes
a la analgesia epidural controlada por el
paciente. En comparación con una infusión
basal, hubo una reducción en la cantidad
de anestésico local utilizado y un aumento
en la satisfacción del paciente. Actualmen-
te, ninguna de estas tecnologías está dispo-
nible comercialmente.
La analgesia neuroaxial se realiza común-
mente para realizar la cesárea de una ma-
nera indolora para la paciente. Comparada
con otras técnicas, es la forma de analgesia
más eficaz. Las innovaciones recientes en
combinaciones de fármacos y sistemas de
administración han dado como resultado
una técnica flexible que satisface las nece-
sidades de la mayoría de las parturientas
de manera segura y eficaz. El uso de anes-
tésicos locales en bajas concentraciones,
combinados con opioides liposolubles, no
impide el progreso del parto ni deprime al
recién nacido. La incorporación de analge-
sia epidural controlada por el paciente y las
innovaciones que utilizan nuevas tecnolo-
gías mejoran la satisfacción del paciente.
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CITAR ESTE ARTICULO:
Rengel Pinzon, T. L., Zaldua Gorozabel, A. B., & Demera Demera, L. C.
(2024). Anestesia epidural en cesárea. RECIAMUC, 8(1), 935-946. https://
doi.org/10.26820/reciamuc/8.(1).ene.2024.935-946
RENGEL PINZON, T. L., ZALDUA GOROZABEL, A. B., & DEMERA DEMERA, L. C.