DOI: 10.26820/reciamuc/7.(4).oct.2023.12-22
URL: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/1221
EDITORIAL: Saberes del Conocimiento
REVISTA: RECIAMUC
ISSN: 2588-0748
TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de revisión
CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas
PAGINAS: 12-22
Inducción de secuencia rápida para intubación de urgencia
en pacientes obesos
Rapid sequence induction for emergency intubation in obese patients
Indução de sequência rápida para intubação de emergência em
pacientes obesos
Juan Ramón Guzmán Piñeiros
1
; Gabriela Xiomara Velásquez Arteaga
2
; Melissa Katyuska Marín Pineda
3
;
Jhonny Fernando Pinargote Soledispa
4
RECIBIDO: 11/02/2023 ACEPTADO: 22/05/2023 PUBLICADO: 28/10/2023
1. Médico;Médico Posgradista de Emergencias y Desastres en la Universidad Espíritu Santo; Samborondón, Ecuador;
jr_guzman2@hotmail.com; https://orcid.org/0009-0004-3258-8723
2. Médica; Médica Posgradista de Anestesiología y Reanimación en la Universidad Espíritu Santo; Samborondón, Ecua-
dor; gxva25@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-9152-1087
3. Magíster en Salud y Seguridad Ocupacional Mención en Prevención de Riesgos Laborales; Médica; Médica Pos-
gradista en Emergencias y Desastres en la Universidad Espíritu Santo; Samborondón, Ecuador; mdmelissa_marin@
hotmail.com; https://orcid.org/0000-0002-7003-0606
4. Médico; Médico Posgradista de Anestesiologia Reanimación y Terapia del Dolor en la Universidad Espíritu Santo;
Samborondón, Ecuador; jpinargotes@uees.edu.ec; https://orcid.org/0000-0003-2087-4517
CORRESPONDENCIA
Juan Ramón Guzmán Piñeiros
jr_guzman2@hotmail.com
Somborondón, Ecuador
© RECIAMUC; Editorial Saberes del Conocimiento, 2023
RESUMEN
La inducción de secuencia rápida para intubación es el método de elección para asegurar la vía aérea en el área de
urgencias. Consiste en un procedimiento ordenado, minuciosa y secuencial con el propósito de asegurar la vía aérea en
reduciendo el tiempo en la medida de lo posible, así como el número de intentos y evitando las complicaciones relaciona-
das. La anticipación de una vía aérea difícil es importante, sobre todo en pacientes obesos. La obesidad está catalogada
como la gran pandemia del siglo XXI. Resulta fundamental conocer lo relativo a la SRI, especialmente en vías aéreas difí-
ciles, lo que incluye a los pacientes con obesidad. En consecuencia, el propósito de la presente investigación es plasmar
los aspectos fundamentales de la inducción de secuencia rápida para intubación en urgencia en pacientes obesos. El
enfoque metodológico de la investigación es una revisión bibliográfico – documental, apoyado por diversas bases de da-
tos, para la obtención de información relevante en base al tema de estudio. Los desafíos para la intubación de pacientes
obesos pueden incluir dificultades para visualizar las cuerdas vocales, mayor resistencia de las vías respiratorias y un
mayor riesgo de desaturación durante la intubación. En consecuencia, es fundamental considerar las necesidades espe-
cíficas de este tipo de pacientes al realizar la SRI. El procedimiento para el SRI de urgencia en pacientes obesos incluye:
preparación, posición, preoxigenación, preoptimización, parálisis e inducción, posicionamiento del tubo y postintubación.
Palabras clave: Inducción, Secuencia, Intubación, Obesidad, Urgencia.
ABSTRACT
Rapid sequence induction for intubation is the method of choice to secure the airway in the emergency room. It consists of
an orderly, thorough and sequential procedure with the purpose of securing the airway by reducing time as much as pos-
sible, as well as the number of attempts and avoiding related complications. Anticipation of a difficult airway is important,
especially in obese patients. Obesity is classified as the great pandemic of the 21st century. It is essential to know about
SRI, especially in difficult airways, which includes patients with obesity. Consequently, the purpose of the present inves-
tigation is to capture the fundamental aspects of rapid sequence induction for emergency intubation in obese patients.
The methodological approach of the research is a bibliographic - documentary review, supported by various databases,
to obtain relevant information based on the topic of study. Challenges to intubating obese patients may include difficulties
visualizing the vocal cords, increased airway resistance, and increased risk of desaturation during intubation. Consequent-
ly, it is essential to consider the specific needs of this type of patient when performing SRI. The procedure for emergency
SRI in obese patients includes: preparation, position, pre-oxygenation, pre-optimization, paralysis and induction, tube
positioning and post-intubation.
Keywords: Induction, Sequence, Intubation, Obesity, Urgency.
RESUMO
A indução de sequência rápida para intubação é o método de eleição para assegurar a via aérea na sala de emergência.
Consiste num procedimento ordenado, minucioso e sequencial com o objetivo de assegurar a via aérea reduzindo ao
máximo o tempo, o número de tentativas e evitando complicações relacionadas. A antecipação de uma via aérea difícil
é importante, especialmente em pacientes obesos. A obesidade é classificada como a grande pandemia do século
XXI. É fundamental conhecer o IRS, principalmente em vias aéreas difíceis, o que inclui pacientes com obesidade. Por
conseguinte, o objetivo da presente investigação é captar os aspectos fundamentais da indução de sequência rápida
para intubação de emergência em doentes obesos. A abordagem metodológica da pesquisa é uma revisão bibliográ-
fica - documental, apoiada em diversas bases de dados, para obtenção de informações relevantes com base no tema
de estudo. Os desafios para a intubação de pacientes obesos podem incluir dificuldades de visualização das cordas
vocais, aumento da resistência das vias aéreas e maior risco de dessaturação durante a intubação. Consequentemente,
é essencial considerar as necessidades específicas desse tipo de paciente ao realizar a ISR. O procedimento para a ISR
de emergência em pacientes obesos inclui: preparação, posição, pré-oxigenação, pré-otimização, paralisia e indução,
posicionamento do tubo e pós-intubação.
Palavras-chave: Indução, Sequência, Intubação, Obesidade, Urgência.
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RECIMAUC VOL. 7 Nº 4 (2023)
Introducción
La secuencia rápida de intubación (SRI) es
un procedimiento diseñado para disminuir
el riesgo de broncoaspiración mientras se
asegura la vía aérea mediante la colocación
de un tubo endotraqueal (Pérez, Moreno, &
Gempeler, 2013).
Una valoración clínica rápida y concreta,
en el paciente con inminencia de falla ven-
tilatoria en el servicio de urgencias, permite
identificar el tipo de vía aérea (VA) que se
pretende manejar de acuerdo con las ca-
racterísticas propias del paciente. Rapidez
es sinónimo de agilidad, ya que se requie-
re de destreza y control del tiempo y, en
caso de catalogarla como vía aérea difícil,
se podrá estar más preparado y dispues-
to para su aproximación. También permitirá
conocer qué tipo de medicamentos se em-
plearán, ya que dependiendo del paciente
se seleccionan los medicamentos. Aunque
el grupo de fármacos indicados en este es-
cenario es amplio, no siempre se requieren
medicamentos para el manejo de la vía aé-
rea en el paciente de urgencias. En caso
de existir inconvenientes en el momento de
intubar al paciente, se debe seguir el algo-
ritmo de vía aérea difícil (Almarales et al.,
2016, p. 211).
La dificultad en el manejo de la vía aérea,
incluyendo los problemas de ventilación y
de intubación traqueal, constituye la prime-
ra causa de morbilidad y mortalidad impu-
tables directamente al acto anestésico. El
paciente obeso generalmente tiene cuello
corto, lengua grande, dificultad para ubi-
carlo en posición de «olfateo» y abundan-
tes pliegues orofaríngeos, además de ma-
yor depósito de grasa mamaria, entre otros
factores. En el grupo de pacientes obesos,
la anticipación de una vía aérea difícil (VAD)
es de especial importancia (Uribe, Guerre-
ro, & Gómez, 2017, pág. 19).
Es importante destacar que, en la actuali-
dad, la obesidad es considerada como una
epidemia y es uno de los principales pro-
blemas de salud mundial. Representa uno
de los principales factores de riesgo para
numerosas enfermedades crónicas, entre
las que se incluyen la diabetes, las enfer-
medades cardiovasculares, la hipertensión
y los accidentes cerebrovasculares, así
como varios tipos de cáncer. (Organización
Panamericana de la Salud - OPS, 2023).
Desde 1975, la obesidad se ha casi triplica-
do en todo el mundo. En 2016, más de 1900
millones de adultos de 18 o más años tenían
sobrepeso, de los cuales, más de 650 mi-
llones eran obesos. En 2016, el 39% de las
personas adultas de 18 o más años tenían
sobrepeso, y el 13% eran obesas. La mayo-
ría de la población mundial vive en países
donde el sobrepeso y la obesidad se cobran
más vidas de personas que la insuficiencia
ponderal. En 2016, 41 millones de niños me-
nores de cinco años tenían sobrepeso o eran
obesos. En 2016 había más de 340 millones
de niños y adolescentes (de 5 a 19 años)
con sobrepeso u obesidad (Organización
Mundial de la Salud - OMS, 2021).
En este sentido, resulta fundamental cono-
cer lo relativo a la SRI, especialmente en
vías aéreas difíciles, lo que incluye a los
pacientes con obesidad. En consecuencia,
el propósito de la presente investigación es
plasmar los aspectos fundamentales de la
inducción de secuencia rápida para intuba-
ción en urgencia en pacientes obesos.
Materiales y Métodos
La presente investigación se desarrolló con
un enfoque en una metodología de revisión
documental bibliográfica. Para la búsqueda
de información concerniente al tema inves-
tigado se utilizaron diversas bases de datos,
entre las que figuran: PubMed, Biblioteca Vir-
tual de la Salud (BVS), SciELO, Medigraphic,
Dialnet y ELSEVIER, Cochrane, entre otras.
Se llevó a cabo una búsqueda aleatoria y
consecutiva, usando las expresiones o des-
criptores siguientes: “secuencia rápida de
intubación”, “secuencia rápida de intubación
+ pacientes obesos”, y “secuencia rápida de
intubación + urgencia + pacientes obesos”.
Los resultados se filtraron según criterios de
GUZMÁN PIÑEIROS, J. R., VELÁSQUEZ ARTEAGA, G. X., MARÍN PINEDA, M. K., & PINARGOTE SOLEDISPA, J. F.
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idioma, el cual se consideró español e inglés,
relevancia, correlación temática y fecha de
publicación en los cinco últimos cinco (05)
años, con excepción de algunos registros
con data anterior que se consideraron rele-
vantes y con contenido vigente.
El material bibliográfico recolectado con-
sistió en artículos científicos, en general,
guías clínicas, e-books, ensayos clínicos,
consensos, protocolos, tesis de posgrado y
doctorado, noticias científicas, boletines y/o
folletos de instituciones oficiales o privadas
de reconocida trayectoria en el ámbito cien-
tificoacadémico y demás documentos e in-
formaciones, considerados de interés y con
valor de la evidencia científica a criterio del
equipo investigador.
Resultados
La vía aérea en el paciente obeso
La asociación entre intubación difícil y obesi-
dad ha sido un tema de debate. El sobrepeso
y la obesidad son el quinto factor principal de
riesgo de defunción en el mundo. Cada año
fallecen por lo menos 2,8 millones de perso-
nas adultas, como consecuencia del sobrepe-
so y la obesidad. Los pacientes obesos están
en riesgo de padecer una serie de alteracio-
nes respiratorias, por lo que la valoración de
la función respiratoria es fundamental. Dentro
de las alteraciones en la función respiratoria
en estos pacientes habitualmente incluyen, el
síndrome de apnea obstructiva del sueño, el
síndrome de hipoventilación por obesidad y
alteraciones respiratorias restrictivas (Uribe,
Guerrero, & Gómez, 2017, pág. 23).
Para Oriol, Luna, Hernández, & López,
(2014) la vía aérea del paciente obeso pre-
senta particularidades que pueden hacer
difícil su manejo, tales como la apertura bu-
cal restringida, infiltración grasa de partes
blandas (faringe y espacio periglótico), la-
ringe anterior más frecuente que en la po-
blación eutrófica, movilidad cervical dismi-
nuida y CC aumentada. Estas alteraciones
en la vía aérea hacen que muchas veces
exista dificultad en la ventilación con mas-
carilla facial y dificultad en la intubación,
lo que puede llegar a ser de 2 a 10 veces
mayor en los obesos que en los pacientes
eutróficos. Sin embargo, pese a que existe
evidencia de que la obesidad por sí sola no
constituye un predictor de intubación difícil.
Lo cierto es que las alteraciones en la vía
aérea antes descritas hacen que muchas
veces exista una laringoscopía difícil (mala
visibilidad, necesidad de uso de hoja recta
y maniobras como la de BURP) sin nece-
sariamente tener una intubación difícil (más
de un intento, más de un operador, etcéte-
ra). Frecuentemente, más que dificultad en
la intubación, los pacientes obesos resultan
difíciles de ventilar con máscara facial. Lo
anterior, asociado con su menor tolerancia
a la apnea durante la inducción de la anes-
tesia, pese a las maniobras de preoxige-
nación adecuadas, hace imprescindible el
control precoz de la vía aérea en estos pa-
cientes. En conclusión, nosotros encontra-
mos que la obesidad se asocia con la intu-
bación y ventilación difícil, primordialmente
si las es calas de evaluación de la vía aérea
nos arrojan puntuaciones altas, indepen-
dientemente del grado de obesidad, por lo
que debemos estar preparados como con
cualquier otro paciente, con las herramien-
tas necesarias para enfrentarse a una vía
difícil en determinado momento, además de
tener preparado instrumental muy sencillo,
tal como la cánula oral, guía metálica, bulto
cefálico, o la almohada ramped. (p. 89, 90)
Uribe, Guerrero, & Gómez, (2017) en su estu-
dio evaluaron la relación entre la circunferen-
cia del cuello y vía aérea difícil en pacientes
obesos, llegando a la siguiente conclusión:
El paciente obeso presenta muchas
complicaciones en la vía aérea, que
podría corresponder potencialmente a
un paciente con intubación difícil, sin
embargo, no todos los pacientes con
obesidad pueden ser complicados
para ventilar, para intubar o para hacer
una laringoscopia. La circunferencia
del cuello no es un predictor exacto de
dificultad para intubar. (p. 25)
INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA PARA INTUBACIÓN DE URGENCIA EN PACIENTES OBESOS
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RECIMAUC VOL. 7 Nº 4 (2023)
Asimismo, Collins et al., citado por Uribe,
Guerrero, & Gómez, (2017) ha relacionado
que a medida que la circunferencia del cue-
llo sobrepasa el valor de 40 cm aumentan
las probabilidades de intubación difícil; de
modo que, con una CC de 43 cm, la posibi-
lidad de una intubación difícil aumenta 5%
y cuando la CC aumenta a 60 cm o más, la
posibilidad puede ser de hasta 35%. (p. 24)
Inducción de secuencia rápida para intu-
bación
La secuencia rápida de intubación (SRI) es
una técnica que consiste en asegurar la vía
aérea rápidamente, disminuyendo al máxi-
mo el intervalo de tiempo entre la pérdida
de los reflejos protectores de la vía aérea
y la intubación oro/nasotraqueal. Su impor-
tancia radica en que permite la intubación
segura de los pacientes con alto riesgo de
broncoaspiración (Piñeros et al., 2021).
Indicaciones
La inducción de secuencia rápida para intu-
bación implica un proceso ordenado de pa-
sos que termina con el aseguramiento de la
vía aérea de los pacientes y disminuyendo
la probabilidad de presentar complicacio-
nes como consecuencia de la hipoxemia,
dentro de muchas otras (broncoaspiración,
intubación esofágica, lesión de la vía aérea,
etc.). En algunos casos las indicaciones
son fáciles de identificar con solo examinar
al paciente, pero en otras no hay un límite
claro entre intubar y manejar en forma no in-
vasiva con un suministro de oxígeno de alto
flujo que permita mantener su intercambio
respiratorio. En general, los pacientes en
los que se sospecha que no podrán man-
tener la vía aérea protegida deben ser intu-
bados: Glasgow igual o menor de 9 (no solo
se incluyen pacientes con trauma encéfalo
craneano), hematoma sofocante en cue-
llo, obstrucción de la vía aérea, trauma de
la vía aérea o maxilofacial, paciente agita-
do que requiere sedación, trauma torácico
con hipotensión, hipoxia posreanimación,
paro cardíaco, estigma de quemadura de
vía aérea, quemaduras extensas, trauma
raquimedular cervical, choque severo, in-
suficiencia respiratoria e incapacidad para
mantener la vía aérea permeable (Almara-
les, y otros, 2016, pág. 211).
Procedimiento
Como estrategia didáctica se ha utilizado la
mnemotecnia de las siete P, compuesta por
distintos puntos que ayudan a recordar los
pasos a seguir en una SRI (ver Figura 1).
1. Preparación.
2. Posición.
3. Preoxigenación.
4. Preoptimización.
5. Parálisis e inducción.
6. Posicionamiento del tubo.
7. Postintubación.
Figura 1. Pasos en la secuencia rápida de inducción e intubación
Fuente: Tomado de “Secuencia rápida de inducción e intubación: una revisión narrativa”
por Martínez, Zamudio, & Aristizábal, (2023). Revista Iatreia.
GUZMÁN PIÑEIROS, J. R., VELÁSQUEZ ARTEAGA, G. X., MARÍN PINEDA, M. K., & PINARGOTE SOLEDISPA, J. F.
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RECIMAUC VOL. 7 Nº 4 (2023)
1. Preparación
Este es el primer paso y quizás el más im-
portante para el éxito del procedimiento, ya
que el médico de cabecera que es quien
decide el proceso de intubación rápida en
dependencia de la valoración que se reali-
zó al paciente crítico, debe de ser una com-
probación rápida si tiene todos los equipos
e insumos adecuados para llevar a cabo el
procedimiento planteado, se debe tener en
cuenta entre otras cosas una fuente de oxí-
geno permanente, un sistema de aspiración
funcionalmente, una bolsa de presión nega-
tiva, tubos endotraqueales de las medidas
adecuadas, laringoscopio funcionalmente y
con pilas, una mascarilla laríngea en caso
de emergencia, monitor, sedantes, analgé-
sicos, relajantes musculares, un carro de
paro; en el caso de que existan equipos
quienes colaboren al trabajo de la intuba-
ción, cómo es el caso de los licenciados de
enfermería quienes administrarán los fárma-
cos, o los terapistas respiratorios quienes
entubarán al paciente, se debe consultar si
están listos para realizar el procedimiento.
Una vez todo esté comprobado y confir-
mado, se debe iniciar la monitorización del
paciente y el procedimiento de entubación
rápida (Sánchez et al., 2023, p. 2615).
En este paso, una de las actividades más
importantes es determinar si la vía aérea es
fisiológicamente difícil o anatómicamente
difícil. Aunque se han desarrollado múlti-
ples enfoques en este sentido, uno de los
utilizados es el LEMON, que consta resu-
midamente en: mirar externamente, evaluar
la regla 3-3-2, Mallampati, obstrucción, mo-
vilidad del cuello (LEMON). Este enfoque
puede presentar diferentes dificultades en
urgencias, especialmente en el paciente
críticamente enfermo. Por ejemplo, el cri-
terio de “mirar” es subjetivo y observador
dependiente, lo que dificulta su fiabilidad;
así mismo, la regla 3-3-2 y el puntaje de
Mallampati pueden tener dificultades de
evaluación bajo circunstancias emergentes
en pacientes con alteración del estado de
conciencia. Según lo anterior, en esta guía
se recomiendan dos enfoques. Cuando el
paciente puede colaborar, se indica el en-
foque MACOCHA, el cual, con una puntua-
ción mayor a tres, determinará una vía aé-
rea difícil (ver Tabla 1). Ello lleva a planificar
y preparar diferentes intervenciones o abor-
dajes de la vía aérea.
Tabla 1. Escala MACOCHA para identificar una vía aérea difícil
Fuente: Tomado de “Secuencia rápida de intubación en el servicio de urgencias: revi-
sión actualizada de la literatura”, por Piñeros et al., (Piñeros, y otros, 2021). Revista Univer-
sitas Médica.
INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA PARA INTUBACIÓN DE URGENCIA EN PACIENTES OBESOS
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RECIMAUC VOL. 7 Nº 4 (2023)
La obesidad se asocia a un 30% más de
probabilidades de presentar intubación
difícil con respecto a pacientes normope-
sos. Una circunferencia de cuello ≥ 60 cm
se asocia a un 35% de probabilidad de la-
ringoscopia difícil. Además, los pacientes
obesos presentan un riesgo aumentado de
ventilación difícil con bolsa-mascarilla facial
respecto de aquellos normopesos. La pre-
sencia de barba también es un predictor de
ventilación difícil. (Nazar, Coloma, Contre-
ras, Molina, & Fuentes, 2018, pág. 82).
Velarde, Godoy, & Godoy, (2023) al res-
pecto manifiestan que los pacientes con
obesidad tienen alteraciones morfológicas
peculiares potencialmente asociadas con
dificultades durante la ventilación con más-
cara y manejo de la vía respiratoria como:
movilidad reducida del cuello, apertura de
la boca, aumento del tamaño de los tejidos
blandos de la faringe, conformación y posi-
ción desfavorable de la laringe, aumento de
la circunferencia del cuello y disminución
de la distancia tiromentoniana. Además, los
pacientes con obesidad tienen una alta inci-
dencia de apnea obstructiva del sueño, que
está directamente relacionada con las com-
plicaciones que ocurren durante el manejo
de la vía aérea de esta subpoblación de pa-
cientes en estado crítico. (p. 177)
2 . Posición
Se puede considerar un paso previo a la
preoxigenación, porque ayudará a mejorar
la misma, así como la ventilación del pa-
ciente. A continuación, se hará referencia a
la posición en rampa (ver Figura 2) por ser
la más indicada en pacientes con obesidad.
El propósito de encontrar el adecuado po-
sicionamiento del paciente es aumentar su
capacidad funcional residual. En el caso
de los pacientes obesos, la posición ram-
pa permite esto, además de optimizar la vi-
sión directa de la laringe con exposición de
la vía aérea. En caso de regurgitación, se
recomienda previamente ubicar al pacien-
te en una camilla basculante que permita
bajar la cabecera para facilitar que el fluido
gástrico se drene de las vías respiratorias,
teniendo en cuenta las contraindicaciones
como trauma medular y cráneo encefálico
(Piñeros et al., 2021).
Figura 2. Posición de rampa
Nota: Línea amarilla: la posición de rampa tiene como objetivo alinear el eje del conducto
auditivo externo con el esternón en el plano horizontal
Fuente: Tomado de “Secuencia rápida de inducción e intubación: una revisión narrativa”
por Martínez, Zamudio, & Aristizábal, (2023). Revista Iatreia.
GUZMÁN PIÑEIROS, J. R., VELÁSQUEZ ARTEAGA, G. X., MARÍN PINEDA, M. K., & PINARGOTE SOLEDISPA, J. F.
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RECIMAUC VOL. 7 Nº 4 (2023)
Se comparó la posición en rampa con la
posición de olfateo en pacientes adultos en
población general, sin encontrar diferencias
estadísticamente significativas en cuanto al
éxito en el primer intento, intentos de intuba-
ción ni visión glótica, por lo que no se reco-
mienda de forma convencional en todos los
pacientes. En comparación con la posición
supina, es clara la mejoría en términos de
ventilación con máscara facial en los pa-
cientes obesos en cuanto al volumen co-
rriente exhalado (media ± DE 9,3 ± 2,7 vs.
7,6 ± 2,4 ml/kg; p <0,001). Adicionalmente,
varios ensayos clínicos apuntan a que la
posición en rampa en pacientes con obe-
sidad mórbida, comparado con la posición
de olfateo, mejora la visualización glótica.
En pacientes críticamente enfermos sí se ha
asociado esta posición con una mayor pro-
babilidad de puntuación de Cormack-Leha-
ne, de 1 - 2 (OR 2,05 IC 95% 1,26 - 3,32, p
= 0,004) y menor probabilidad de puntua-
ción de 3 - 4 (OR 0,49, IC 95% 0,3 - 0,79, p
= 0,004) (Martínez, Zamudio, & Aristizábal,
2023, pág. 512).
3 . Pre oxigenación
Idealmente, esta fase debiera ser realizada
al mismo tiempo que la fase de preparación
en pacientes que requieran intubación de
urgencia. La preoxigenación es el proce-
dimiento mediante el cual se aumenta de
manera rápida la presión parcial arterial de
oxígeno (PaO2) como medida de seguri-
dad durante el periodo apnéico del proce-
so de intubación orotraqueal, posterior a la
administración de la sedación y relajación
muscular. Su propósito es reemplazar el ni-
trógeno que se encuentra en la vía aérea
(capacidad funcional residual) por altas
concentraciones de oxígeno para permi-
tir el aumento del tiempo de paro respira-
torio hasta en cinco minutos en pacientes
normoxémicos, sin que presenten índices
críticos de hipoxemia, definida como una
saturación menor al 90%, medida con la
oximetría de pulso (Pérez, Moreno, & Gem-
peler, 2013, pág. 179).
La preoxigenación reduce el tiempo de ap-
nea no hipóxica (duración de la apnea des-
pués de inducción anestésica durante la
cual el paciente no tiene desaturación de
oxígeno) en pacientes obesos. Con el uso
de ventilación con bolsa-mascarilla como
método de preoxigenación, la desaturación
durante la intubación ocurre dentro de los
3 minutos en promedio, a veces menos de
un minuto en casos severos de obesidad.
Esto debido a la reducción del 69% del vo-
lumen al final de la espiración, que traduce
una disminución de la capacidad funcional
residual (CRF) (Velarde, Godoy, & Godoy,
2023, pág. 178).
Manifiestan al respecto, que en los pacien-
tes obesos no se logra la preoxigenación óp-
tima y que es un factor importante de consi-
derar en esta etapa, ya que por la elevación
del diafragma que presentan estos pacien-
tes poseen una menor capacidad funcional
residual, por lo que en ellos la preoxigena-
ción será menos efectiva (Maluenda et al.,
2015, p. 27).
4 . Preoptimización (Pretratamiento o pre-
medicación)
Anteriormente se utilizaba el término pre-
medicación para este paso. Los trastornos
fisiológicos reducen la tolerancia del pa-
ciente a los intentos repetidos o prolonga-
dos de laringoscopia y, como resultado, la
hipoxemia y el deterioro hemodinámico son
complicaciones comunes. En ese sentido,
se han propuesto distintas estrategias des-
tinadas a optimizar el estado fisiológico del
paciente antes y durante la inducción anes-
tésica, esto con tres objetivos principales:
disminuir la dosis de medicamentos induc-
tores, disminuir los eventos adversos medi-
camentosos y la preoptimización del estado
hemodinámico. Por otra parte, Se ha obser-
vado que el uso de estrategias combinadas
(preoxigenación, presencia de dos opera-
dores, SRI, presión cricoidea, capnografía,
ventilación protectora, carga de líquidos,
preparación y administración temprana de
sedación y uso de vasopresores) logra dis-
INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA PARA INTUBACIÓN DE URGENCIA EN PACIENTES OBESOS
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RECIMAUC VOL. 7 Nº 4 (2023)
minuir los eventos que amenazan la vida (21
vs. 34%, p = 0,03) y otras complicaciones
(9 vs. 21%, p = 0,01). (Martínez, Zamudio, &
Aristizábal, 2023, pág. 513).
5 . Parálisis e inducción
La inducción y la relajación neuromuscular
constituyen la intervención terapéutica me-
dicamentosa cuyos objetivos son facilitar y
optimizar las condiciones para la intubación
traqueal y, además, disminuir el estrés que
dicho procedimiento genera en el paciente
que lo requiera. El término inducción hace
referencia a la acción de inducir sedación y
pérdida de conciencia en el paciente para
poder llevar a cabo la intubación traqueal.
Se debe recordar también que sedación o
somnolencia no es sinónimo de analgesia,
y en determinadas circunstancias clínicas
que precisan una SRI, es necesario que el
control del dolor sea parte integral del pro-
pósito que debe alcanzar el equipo de sa-
lud en la atención del paciente en el servicio
de urgencias (Pérez, Moreno, & Gempeler,
2013, págs. 183, 184).
Los sedantes más utilizados para realizar
este procedimiento actualmente son: la ke-
tamina, el midazolam, el etomidato, el pro-
pofol, y algunos de los derivados de estos
fármacos. La selección del fármaco va a de-
pender principalmente de la condición clíni-
ca del paciente, por ejemplo, en el caso del
etomidato es bastante usado porque este no
provoca un estado de hipotensión marcada
y por lo tanto da un nivel de seguridad sobre
todo en los pacientes con choque hipovolé-
mico o choque séptico o cuyo estado gene-
ral ah ya involucrado la estabilidad hemodi-
námica (Sánchez et al., 2023, p. 2619).
6 . Posicionamiento del tubo
Luego de lograr una adecuada profundi-
dad anestésica y parálisis se procede al
posicionamiento del tubo a través de la glo-
tis. Para Martínez, Zamudio, & Aristizábal,
(2023) existen múltiples estrategias para
el abordaje de esta situación, y es de gran
importancia optimizar al máximo el primer
intento. Los estudios sugieren que el riesgo
de un evento adverso durante la intubación
traqueal urgente aumenta significativamen-
te con el número de intentos (incidencia
de 14,2%, 47,2% 63,6% y 70,6% para uno,
dos, tres y cuatro intentos respectivamente,
con un OR ajustado para 2 intentos o más
de 7,52, IC del 95% 5,86 - 9,63). También
es esencial tener múltiples opciones de
manejo en caso de que el plan inicial falle.
Esto incluye la disponibilidad de dispositi-
vos de rescate como la máscara laríngea
de segunda generación. El uso de video-
laringoscopia o laringoscopia directa como
primera línea es otro punto controversial en
el manejo de la vía aérea. Múltiples facto-
res influyen en esta elección, incluyendo la
familiaridad del operador con cada opción.
Un metaanálisis reciente de la colaboración
de Cochrane muestra que el uso de video-
laringoscopia como primera línea disminu-
ye la probabilidad de intubación fallida (RR
0,41, IC 95% 0,26 a 0,65) e hipoxemia (RR
0,72, 95% IC 95% 0,52 a 0,99). Además, la
videolaringoscopia con valva hiperangula-
da disminuye de manera importante la intu-
bación fallida en el escenario de vía aérea
difícil anticipada (RR 0,29, IC 95% 0,17 a
0,48). (p. 517).
El peso ideal debe utilizarse para calcular el
tamaño de los tubos orotraqueales y el vo-
lumen corriente durante la ventilación con-
trolada. El diámetro traqueal se reduce lige-
ramente con el aumento de índice de masa
corporal (Nazar, Coloma, Contreras, Molina,
& Fuentes, 2018).
7. Post intubación
Según los fundamentos de Piñeros et al.,
(2021) los cuidados posintubación inician
después del paso del tubo orotraqueal. Se
debe insuflar el neumotaponador y proce-
der a confirmar su adecuada posición. Si
bien el método de referencia (goldstan-
dard) es la capnografía, no se cuenta con
este dispositivo en todos los servicios de
urgencias. Se debe realizar la auscultación
en cinco puntos, la visualización del vapor
GUZMÁN PIÑEIROS, J. R., VELÁSQUEZ ARTEAGA, G. X., MARÍN PINEDA, M. K., & PINARGOTE SOLEDISPA, J. F.
21
RECIMAUC VOL. 7 Nº 4 (2023)
espirado en el tubo orotraqueal, la adecua-
da expansibilidad torácica y la radiografía
de tórax, la cual no solo demostrará la ade-
cuada posición del tubo, sino que también
descartará la presencia de intubación se-
lectiva y de complicaciones como neumotó-
rax. También se puede confirmar el adecua-
do posicionamiento del tubo orotraqueal de
forma más rápida, y a la cabecera del pa-
ciente, mediante el uso de ecografía (figura
1), visualizando el artefacto en cola de co-
meta para las intubaciones traqueales, y en
el caso de intubaciones esofágicas, el sig-
no del doble tracto, con especificidad del
100 % y sensibilidad del 98,3 %. Una vez
se confirme la adecuada intubación, fije el
tubo orotraqueal con cinta adhesiva o con
el fijador, cuidando posibles zonas de úlce-
ras por presión. Se deben tomar los signos
vitales y vigilar posibles complicaciones
electrocardiográficas asociadas a la medi-
cación administrada. En caso de deterioro
clínico, puede utilizar el acrónimo DOPE
para identificar y corregir la causa: Despla-
zamiento del tubo, Obstrucción, Pneumotó-
rax, Equipo.
Conclusión
En pacientes obesos, la inducción de se-
cuencia rápida para intubación es particu-
larmente importante debido al mayor riesgo
de obstrucción de las vías respiratorias y di-
ficultad en la intubación. Al reducir el tiempo
necesario para la intubación, este procedi-
miento puede ayudar a minimizar el riesgo
de complicaciones y mejorar los resultados
de los pacientes.
La intubación de pacientes obesos pue-
de presentar desafíos únicos debido a su
mayor masa corporal y anatomía alterada
de las vías respiratorias. Estos desafíos
pueden incluir dificultades para visualizar
las cuerdas vocales, mayor resistencia de
las vías respiratorias y un mayor riesgo de
desaturación durante la intubación. En con-
secuencia, es fundamental considerar las
necesidades específicas de los pacientes
obesos al realizar la SRI.
Las consideraciones clave para el SRI de
urgencia en pacientes obesos incluye: la
preparación, es decir, la evaluación preope-
ratoria para identificar posibles dificultades
en las vías respiratorias y planificar en con-
secuencia. La posición, esto es, la optimiza-
ción del posicionamiento del paciente para
mejorar la visualización de las vías respira-
torias. La preoxigenación, la preoptimiza-
ción, la parálisis e inducción, el posiciona-
miento del tubo y la postintubación.
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1YmxpY2F0aW9uIi
CITAR ESTE ARTICULO:
Guzmán Piñeiros, J. R., Velásquez Arteaga, G. X., Marín Pineda, M. K., & Pi-
nargote Soledispa, J. F. (2023). Inducción de secuencia rápida para intuba-
ción de urgencia en pacientes obesos. RECIAMUC, 7(4), 12-22. https://doi.
org/10.26820/reciamuc/7.(4).oct.2023.12-22
GUZMÁN PIÑEIROS, J. R., VELÁSQUEZ ARTEAGA, G. X., MARÍN PINEDA, M. K., & PINARGOTE SOLEDISPA, J. F.
