DOI: 10.26820/reciamuc/7.(2).abril.2023.898-906
URL: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/1181
EDITORIAL: Saberes del Conocimiento
REVISTA: RECIAMUC
ISSN: 2588-0748
TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de revisión
CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas
PAGINAS: 898-906
Las benzodiacepinas en el tratamiento de pacientes con
insuciencia cardíaca aguda
Benzodiazepines in the treatment of patients with acute heart failure
Benzodiazepinas no tratamento de doentes com insuficiência cardíaca aguda
Byron Xavier Padilla Cuenca
1
; Rocio Elizabeth Padilla Cuenca
2
; Roberto Alexander Mero Rivadeneira
3
;
Cindy Katiuska Moreira García
4
RECIBIDO: 28/06/2023 ACEPTADO: 18/07/2023 PUBLICADO: 18/08/2023
1. Médico General; Médico General en Funciones Hospitalarias en el Hospital General Santo Domingo; San-
to Domingo, Ecuador; bayopadilla115@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-8353-4208
2. Médico General; Médico General en Funciones Hospitalarias en el Servicio de Medicina Interna del Hos-
pital General Santo Domingo; Santo Domingo, Ecuador; rockcioliz@gmail.com; https://orcid.org/0009-
0001-2226-7668
3. Médico Cirujano; Médico Residente en el Hospital General Santo Domingo; Santo Domingo, Ecuador;
robertoalexandermr@outlook.com; https://orcid.org/0009-0008-7076-2939
4. Especialista en Salud y Seguridad Ocupacional con Mención en Salud Ocupacional; Médico Cirujano;
Médico General en Funciones Hospitalarias en el Hospital General Santo Domingo; Santo Domingo, Ecua-
dor; cindymoreirag@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-4686-7833
CORRESPONDENCIA
Byron Xavier Padilla Cuenca
bayopadilla115@gmail.com
Santo Domingo, Ecuador
© RECIAMUC; Editorial Saberes del Conocimiento, 2023
RESUMEN
Las benzodiacepinas son un grupo de fármacos usados comúnmente en el tratamiento de la insuficiencia car-
díaca aguda. Se consideran fármacos de primera y segunda línea para el manejo de comorbilidades psiquiá-
tricas y algunos síntomas en estos pacientes, entre los que se encuentran la disnea, ansiedad y depresión. Sin
embargo, el uso de benzodiacepinas no está exento de riesgos y efectos secundarios, en consecuencia, es
importante sopesar los posibles beneficios frente a los riesgos antes de indicarlas. La insuficiencia cardíaca
es una patología que aumenta con la edad, por tanto, es prevalente en ancianos, en la que generalmente cur-
sa con otros trastornos asociados. Esta condición vulnerable, requiere del conocimiento amplio y la actualiza-
ción constante del médico tratante. En virtud de lo cual, el propósito de la presente investigación es plasmar
los aspectos fundamentales del uso de las benzodiacepinas en el tratamiento de pacientes con insuficiencia
cardíaca aguda. Así mismo, se hizo énfasis en las indicaciones hacia la población geriátrica. La metodología
de la investigación estuvo enfocada en una revisión bibliográfico – documental, apoyado por diferentes bases
de datos mediante las cuales se obtuvo información relevante en base al tema de estudio. Este grupo de
fármacos se usa en el tratamiento de la ansiedad y la depresión, presentadas con frecuencia pacientes con
insuficiencia cardíaca aguda. Igualmente, se emplea en el manejo de la disnea en la fase terminal de la pa-
tología cardíaca, como medicamento de segunda línea. En cuanto a la seguridad de su empleo, existe poca
evidencia y no se dispone de datos definitivos sobre su eficacia.
Palabras clave: Benzodiacepinas, Insuficiencia, Cardiaca, Aguda, Tratamiento.
ABSTRACT
Benzodiazepines are a group of used drugs used in the treatment of acute heart failure. First- and second-line
drugs are considered for the management of psychiatric comorbidities and some symptoms in these patients,
including dyspnea, anxiety, and depression. However, the use of benzodiazepines is not without risks and
side effects, therefore, it is important to weigh the possible benefits against the risks before indicating them.
Heart failure is a pathology that increases with age, therefore, it is prevalent in the elderly, in which it generally
occurs with other associated disorders. This vulnerable condition requires extensive knowledge and constant
updating by the treating physician. By virtue of which, the purpose of this research is to capture the funda-
mental aspects of the use of benzodiazepines in the treatment of patients with acute heart failure. Likewise,
emphasis was placed on indications for the geriatric population. The research methodology was focused on a
bibliographical-documentary review, supported by different databases through which relevant information was
obtained based on the subject of study. This group of drugs is used in the treatment of anxiety and depression,
frequently presented in patients with acute heart failure. Likewise, it is used in the management of dyspnea in
the terminal phase of cardiac pathology, as a second-line medication. Regarding the safety of its use, there is
little evidence and no definitive data on its effectiveness.
Keywords: Benzodiazepines, Insufficiency, Cardiac, Acute, Treatment.
RESUMO
As benzodiazepinas são um grupo de fármacos utilizados no tratamento da insuficiência cardíaca aguda. Os
fármacos de primeira e segunda linha são considerados para o tratamento de comorbilidades psiquiátricas e
de alguns sintomas nestes doentes, incluindo dispneia, ansiedade e depressão. No entanto, o uso de benzo-
diazepinas não é isento de riscos e efeitos secundários, pelo que é importante ponderar os possíveis benefícios
e riscos antes de os indicar. A insuficiência cardíaca é uma patologia que aumenta com a idade, por isso, é
prevalente nos idosos, nos quais geralmente ocorre com outras doenças associadas. Esta condição vulnerável
exige um conhecimento aprofundado e uma atualização constante por parte do médico assistente. Em virtude
disso, o objetivo desta pesquisa é captar os aspectos fundamentais do uso de benzodiazepínicos no tratamento
de pacientes com insuficiência cardíaca aguda. Da mesma forma, foi dada ênfase às indicações para a popu-
lação geriátrica. A metodologia de investigação centrou-se numa revisão bibliográfico-documental, apoiada em
diferentes bases de dados através das quais se obteve informação relevante em função do objeto de estudo.
Este grupo de fármacos é utilizado no tratamento da ansiedade e depressão, frequentemente apresentadas em
doentes com insuficiência cardíaca aguda. Da mesma forma, é utilizado no tratamento da dispneia na fase ter-
minal da patologia cardíaca, como medicação de segunda linha. Relativamente à segurança da sua utilização,
existe pouca evidência e não existem dados definitivos sobre a sua eficácia.
Palavras-chave: Benzodiazepinas, Insuficiência Cardíaca Aguda, Tratamento.
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PADILLA CUENCA, B. X., PADILLA CUENCA, R. E., MERO RIVADENEIRA, R. A., & MOREIRA GARCÍA, C. K.
Introducción
Las benzodiacepinas (BZD) son medica-
mentos psicotrópicos y sintéticos, usados
ampliamente en medicina para tratar pro-
blemas de trastorno de ansiedad, estrés,
insomnio, entre otros. Este grupo de fárma-
cos, desde su aparición en la década de
1960, es utilizado a nivel mundial como su-
cesor de los barbitúricos. Entre sus efectos
farmacológicos se encuentran: ansiolíticos,
hipnóticos, anticonvulsivantes, relajantes
musculares e inductores de amnesia ante-
rógrada. A pesar de sus efectos adictivos
y efectos adversos a largo plazo, las BZD
siguen siendo el fármaco de elección para
el tratamiento de la ansiedad y el insomnio
a corto plazo. (Cordeiro Goncalves, 2022)
Este grupo de fármacos son unos de los
más empleados como tratamiento sintomáti-
co en la insuficiencia cardíaca aguda (ICA),
por cuanto mejoran su bienestar y, hasta la
actualidad, el hecho de que podrían reducir
la morbilidad en esta población, es motivo
de estudio. (Sociedad Española de Cardio-
logía, 2023)
Los síntomas típicos de la insuficiencia car-
díaca (IC) son: disnea, edema maleolar y fati-
ga, que pueden estar acompañados por sig-
nos como: presión venosa yugular elevada,
estertores pulmonares y edema periférico.
El síntoma clave de ICA es la disnea aguda,
pero existe un amplio espectro de patologías
que también se presentan con disnea, como
la neumonía, el EPOC descompensado y la
embolia pulmonar. (Burguéz, 2017)
Así mismo, la depresión y el trastorno de an-
siedad son cuadros prevalentes (20-40 %)
en los pacientes con Insuficiencia Cardíaca
(IC), pero esta relación suele infravalorarse,
diagnosticándose y tratándose escasamen-
te. La depresión asociada a IC aumenta la
morbimortalidad, el consumo de recursos
y el gasto sanitario. El tratamiento de estos
trastornos afectivos mejora los síntomas de-
presivos y las funciones cognitivas, aumen-
ta la capacidad para el ejercicio, disminuye
el grado de dependencia, mejora la adhe-
rencia al tratamiento y, en general, la cali-
dad de vida física y mental del paciente con
esta patología. (Grupo de Insuficiencia Car-
díaca y Fibrilación Auricular de la Sociedad
Española de Medicina Interna - SEMI, 2018)
La gestión adecuada del tratamiento de la
ICA requiere de un conocimiento amplio en
todos estos ámbitos. En consecuencia, el
objetivo de la presente investigación es plas-
mar los aspectos fundamentales acerca del
uso de las benzodiacepinas en el tratamiento
de pacientes con insuficiencia cardíaca agu-
da (ICA). Igualmente, se hizo énfasis en las
indicaciones hacia la población geriátrica.
Materiales y Métodos
La presente investigación se enfoca en una
metodología de revisión documental biblio-
gráfica. Para lo cual se llevó a cabo la bús-
queda de información concerniente al tema
investigado se utilizaron diversas bases de
datos, entre las que figuran: PubMed, Bi-
blioteca Virtual de la Salud (BVS), SciELO,
Medigraphic, Dialnet y ELSEVIER, Cochra-
ne, entre otras.
Dicha búsqueda fue aleatoria y consecu-
tiva, mediante el uso de las expresiones
o descriptores siguientes: “benzodiacepi-
nas”, “benzodiacepinas + insuciencia car-
díaca”, y “benzodiacepinas + insuciencia
cardíaca aguda + tratamiento”. Los resulta-
dos encontrados se filtraron según criterios
de idioma, el cual se consideró el español y
el inglés, la relevancia del trabajo, la corre-
lación con el tema y la fecha de publicación
de los últimos cinco (05) años.
El material bibliográfico recolectado con-
sistió en artículos científicos, en general,
guías clínicas, e-books, ensayos clínicos,
consensos, protocolos, tesis de posgrado y
doctorado, noticias científicas, boletines y/o
folletos de instituciones oficiales o privadas
de reconocida trayectoria en el ámbito cien-
tificoacadémico y demás documentos e in-
formaciones, considerados de interés y con
valor de la evidencia científica a criterio del
equipo investigador.
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LAS BENZODIACEPINAS EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA
Resultados
Las benzodiacepinas
Las benzodiacepinas son una clase de me-
dicamentos que actúan como depresores
del sistema nervioso central. Son conoci-
das por sus propiedades ansiolíticas, se-
dantes, hipnóticas, relajantes musculares
y anticonvulsivas. Estos fármacos se utili-
zan comúnmente para tratar trastornos de
ansiedad, insomnio, convulsiones y otros
problemas relacionados con la sobreexci-
tación del sistema nervioso. Las benzodia-
cepinas funcionan al aumentar la actividad
del neurotransmisor inhibidor GABA (ácido
gamma-aminobutírico) en el cerebro. Esto
produce un efecto calmante y sedante en
el sistema nervioso, reduciendo la actividad
neuronal y promoviendo la relajación. Las
benzodiacepinas producen muchos efectos
terapéuticos, incluyendo algunos que no se
clasifican como sedantes o hipnóticos. Las
benzodiacepinas se utilizan principalmente
por sus efectos sedantes o hipnóticos, pri-
marios o secundarios. (Plazas, 2023)
Clasicación
Según Biel et al., (2022) las Benzodiacepi-
nas se clasifican de la siguiente manera:
• Benzodiacepinas de vida o acción lar-
ga. Su efecto permanece entre 40 y 200
horas. Algunas de las que se encuen-
tran en este grupo son el diazepam y el
flurazepam.
• Benzodiacepinas de acción o vida in-
termedia. Su efecto se prolonga de 20
a 40 horas en función de la persona y la
dosis. Algunos ejemplos son el clonaze-
pam, flunitrazepam y bromazepam.
• Benzodiacepinas de acción o vida cor-
ta. En este caso, el efecto va de 5 a 20
horas. El lorazepam, temazepam y el
oxazepam son algunas de las benzodia-
cepinas que estarían en este grupo.
• Benzodiacepinas de acción o vida muy
corta. Su vida media es inferior a las 5
horas, entre 1 y 1,5 horas de duración. El
triazolam y el midazolam se encontrarán
en este grupo.
Indicaciones
Antes de entrar en materia de usos y po-
sologías de las benzodiacepinas en el tra-
tamiento de las ICA, es importante resaltar
que la IC en el paciente anciano es la más
habitual en números absolutos. Alejada de
las descripciones académicas y de las ca-
racterísticas casi ideales de las cohortes
de pacientes jóvenes que participan en la
mayoría de los ensayos clínicos, constitu-
ye prácticamente un síndrome con entidad
propia en el que confluyen además de la
miocardiopatía los cambios del envejeci-
miento, las comorbilidades y los componen-
tes funcionales, cognitivos, afectivos y so-
ciales propios de la vejez. (Chivite, Franco,
& Formiga, 2015, pág. 244)
En consecuencia, algunas de las indicacio-
nes estarán enfocadas, en gran medida, a
dicha población.
Ahora bien, en la ICA es necesario adoptar
una serie de medidas urgentes e iniciar la
administración de fármacos para su trata-
miento precoz. Ante la sospecha/diagnós-
tico de un ICA se debe derivar al pacien-
te urgentemente al hospital en ambulancia
acompañado de un médico con monitoriza-
ción continúa de electrocardiograma (ECG).
Mientras se espera la ambulancia se apli-
carán unas medidas generales, entre ellas,
tranquilizar al paciente y mantenerlo en re-
poso. Para ello se pueden usar benzodiace-
pinas: diazepam 5 mg o alprazolam 0,5 mg
vía oral. (Morán, 2023)
Por otra parte, la Guía del Grupo de Traba-
jo de la Sociedad Europea de Cardiología
(ESC) 2021 sobre el diagnóstico y trata-
miento de la insuficiencia cardiaca aguda y
crónica, para el control de síntomas y aten-
ción en la fase terminal de la insuficiencia
cardíaca, recomiendan el uso de las ben-
zodiacepinas para tratar la disnea como se-
gunda o tercera línea de tratamiento cuando
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RECIMAUC VOL. 7 Nº 2 (2023)
los opiáceos y las intervenciones no farma-
cológicas no logren controlarla. (Sociedad
Europea de Cardiología, 2022)
Cabe resaltar en este punto que los ansio-
líticos son los psicofármacos más emplea-
dos y su efecto se inicia rápidamente. Estos
fármacos atenúan la respuesta fisiológica
de la activación simpática. Pueden ser usa-
dos en el tratamiento agudo de la ansiedad,
crisis de angustia, trastorno por estrés agu-
do o secundario a la enfermedad orgánica.
Asimismo, son útiles como coadyuvantes
de los antidepresivos, hasta que estos al-
cancen niveles efectivos, por un período de
3 meses más 1 mes de retirada. En cuanto
a la dosificación de este tipo de benzodia-
cepinas en el tratamiento de IC, el manual
práctico de manejo integral del paciente
con insuficiencia cardíaca crónica del Gru-
po de Insuficiencia Cardíaca y Fibrilación
Auricular de la Sociedad Española de Medi-
cina Interna – SEMI, (2018), recomiendan la
dosis inicial y máxima diaria que se incluyen
en la Tabla 1, en casos de pacientes ancia-
nos o pluripatológicos. (p. 145)
Tabla 1. Ansiolíticos en el tratamiento de la IC
Fuente: Adaptado de Manual práctico de manejo integral del paciente con insuficiencia
cardíaca crónica, por Grupo de Insuficiencia Cardíaca y Fibrilación Auricular de la Socie-
dad Española de Medicina Interna – SEMI, (2018), 2020.
PADILLA CUENCA, B. X., PADILLA CUENCA, R. E., MERO RIVADENEIRA, R. A., & MOREIRA GARCÍA, C. K.
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Muchos fármacos deprimen la función del
sistema nervioso central (SNC) y gene-
ran calma o somnolencia (sedación), entre
los que se incluyen benzodiacepinas. Los
sedantes-hipnóticos de épocas pasadas
deprimen el SNC por un mecanismo que
depende de la dosis y generan progresiva-
mente diversas respuestas que van desde la
sedación mínima hasta el coma y la muerte.
Un sedante disminuye la actividad, modera
la excitación y calma al receptor, en tanto
que un hipnótico genera somnolencia y faci-
lita el inicio y la conservación del estado del
dormir (sueño) que se asemeja en sus ca-
racterísticas electroencefalográficas al sue-
ño natural, y del cual es posible despertar
fácilmente al receptor. Los sedantes-hipnóti-
cos de la categoría de las benzodiacepinas
pueden ocasionar coma en dosis muy gran-
des, pero las benzodiacepinas solas no pro-
ducen anestesia quirúrgica ni intoxicación
letal en caso de no ser administradas con
otros medicamentos con acciones depreso-
ras del SNC; una excepción importante es el
midazolam, al que se ha atribuido disminu-
ción del volumen ventilatorio y de la frecuen-
cia respiratoria. (Mihic & Harris, 2012)
Los sedantes-hipnóticos se encuentran in-
dicados para el tratamiento del insomnio de
corta evolución; en el insomnio crónico (debe
descartarse depresión), demencia con agita-
ción o enfermedades crónicas, como apnea
del sueño. Estos fármacos son absorción rá-
pida y vida media-corta. Debe ser ingeridos
en el momento de acostarse, preferiblemen-
te en la cama para evitar riesgo de caídas. El
grupo perteneciente a los de vida muy corta
son inductores del sueño, pero no son útiles
en otros tipos de insomnio. En cuanto a su
dosificación, la misma se explica en la Tabla
2. (Grupo de Insuficiencia Cardíaca y Fibri-
lación Auricular de la Sociedad Española de
Medicina Interna - SEMI, 2018, pág. 146)
Tabla 2. Ansiolíticos en el tratamiento de la IC
Fuente: Adaptado de Manual práctico de manejo integral del paciente con insuficiencia
cardíaca crónica, por Grupo de Insuficiencia Cardíaca y Fibrilación Auricular de la Socie-
dad Española de Medicina Interna – SEMI, (2018), 2020.
LAS BENZODIACEPINAS EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA
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Los inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina - ISRS (fluoxetina, sertralina,
paroxetina, citalopram y escitalopram) se
consideran seguros en IC y, en la actualidad,
son los fármacos de elección en la enferme-
dad depresiva en pacientes cardiópatas,
aunque los resultados de los ensayos clíni-
cos no han mostrado beneficios significati-
vos con su uso, en cuanto al pronóstico de
la enfermedad (no mejoran la supervivencia
ni los reingresos en la IC). Las recomenda-
ciones de la dosis inicial y máxima diaria que
se muestran en la Tabla 3, adaptado a la po-
blación de pacientes ancianos o pluripatoló-
gicos (Grupo de Insuficiencia Cardíaca y Fi-
brilación Auricular de la Sociedad Española
de Medicina Interna - SEMI, 2018, pág. 148)
Tabla 3. Antidepresivos en el tratamiento de la IC
Fuente: Adaptado de Manual práctico de manejo integral del paciente con insuficiencia
cardíaca crónica, por Grupo de Insuficiencia Cardíaca y Fibrilación Auricular de la Socie-
dad Española de Medicina Interna – SEMI, (2018), 2020.
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Seguridad de las benzodiacepinas
El Grupo de Insuficiencia Cardíaca y Fibrila-
ción Auricular de la Sociedad Española de
Medicina Interna (2018) con relación al uso
de ansiolíticos, hipnóticos y antidepresivos
en el tratamiento de la IC manifiesta que exis-
ten pocos ensayos clínicos con fármacos y
con un número escaso de pacientes, por lo
que las evidencias son limitadas y no se dis-
pone de datos definitivos sobre su eficacia.
Salamanca et al., (2023) en su estudio “Se-
guridad de las benzodiacepinas (BZD) en
pacientes con insuficiencia cardíaca aguda:
un estudio de emparejamiento de puntuación
de propensión”, incluyeron 1855 pacientes:
639 (34,4%) tenían prescrito tratamiento con
BZD frente a 1216 (65,6%) que no habían
sido tratados, resultando que el tratamiento
con BZD no se asoció con un mayor riesgo
de mortalidad en el día 7 de la hospitaliza-
ción índice (7,6% vs 5,2%, OR ajustado 1,49,
IC 95% 0,83-2,68, p = 0,186). Tampoco hubo
diferencias entre grupos en cuanto a morta-
lidad a los 30 y 180 días, reingresos o visitas
a urgencias. En conclusión, los datos respal-
dan que las benzodiacepinas podrían usarse
de manera segura para mejorar los síntomas.
en pacientes ingresados por IC aguda en tér-
minos de mortalidad a corto-medio plazo.
Efectos secundarios
Las benzodiacepinas amortiguan la activi-
dad en partes clave del cerebro, incluidas las
que participan en la transferencia de eventos
de la memoria a corto plazo a la memoria a
largo plazo. De hecho, se usan en aneste-
sia por esta misma razón. La abstinencia re-
pentina puede provocar efectos secundarios
graves, por lo que un profesional de la salud
siempre debe vigilar el proceso. (Neel, 2023)
Entre los efectos secundarios físicos comu-
nes a la adicción de las benzodiacepinas
se encuentran: somnolencia, mareos, con-
fusión, falta de equilibrio (sobre todo en las
personas mayores), trastornos del habla,
debilidad muscular, estreñimiento, náuseas,
boca seca y visión borrosa. (Biel et al., 2022)
En este orden de ideas, es importante des-
tacar el estudio de Picton, Brackett, & Lovin,
(2018), los cuales revisaron la evidencia pu-
blicada sobre la relación entre la exposición
a benzodiacepinas y la cognición alterada
en la población geriátrica, llegando a la si-
guiente conclusión:
Las investigaciones de la asociación
entre la terapia con benzodiacepinas y
el deterioro cognitivo en pacientes de
edad avanzada han arrojado resulta-
dos mixtos. Han surgido vínculos más
fuertes de los estudios que examinan
las benzodiacepinas de acción más
prolongada en lugar de las más bre-
ves, las duraciones de uso más prolon-
gadas en lugar de las más breves, o la
exposición más temprana que tardía.
Conclusión
Con base en la revisión se evidencia que
el grupo de las benzodiacepinas se usa
con frecuencia en el tratamiento de la insu-
ficiencia cardiaca aguda. Las benzodiace-
pinas usadas en estos pacientes incluyen
agentes ansiolíticos, sedantes – hipnóticos
y antidepresivos.
Dichos fármacos se utilizan para el tratamien-
to de la ansiedad y la depresión, las cuales
se presentan con una alta prevalencia en pa-
cientes con insuficiencia cardíaca aguda. Así
mismo, se utilizan como tratamiento de se-
gunda línea en la disnea en la fase terminal.
En cuanto a la seguridad de su empleo,
existe poca evidencia y no se dispone de
datos definitivos sobre su eficacia.
Las benzodiacepinas pueden producir: ma-
reos, somnolencia, debilidad y dependencia
física. Entre los principales efectos secunda-
rios graves de la abstinencia incluyen somno-
lencia, mareos, confusión, falta de equilibrio
(sobre todo en las personas mayores), tras-
tornos del habla, debilidad muscular, estreñi-
miento, náuseas, boca seca y visión borrosa.
Igualmente, se han vinculado con el deterioro
cognitivo, sobre todo en pacientes geriátricos.
LAS BENZODIACEPINAS EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA
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CITAR ESTE ARTICULO:
Padilla Cuenca, B. X., Padilla Cuenca, R. E., Mero Rivadeneira, R. A., & Mo-
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org/10.26820/reciamuc/7.(2).abril.2023.898-906
PADILLA CUENCA, B. X., PADILLA CUENCA, R. E., MERO RIVADENEIRA, R. A., & MOREIRA GARCÍA, C. K.
