DOI: 10.26820/reciamuc/7.(2).abril.2023.768-778

URL: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/1167

EDITORIAL: Saberes del Conocimiento

REVISTA: RECIAMUC

ISSN: 2588-0748

TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de revisión

CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas

PAGINAS: 768-778

Piramidalismo post accidente cerebro vascular isquémico

idiopático: reporte de caso

Idiopathic post-ischemic ischemic stroke pyramidalism: case report

Freddy Steven Cardenas Mora

; Lizette Espinosa Martin

; Erika Paola Guartazaca Guerrero

RECIBIDO: 28/05/2023 ACEPTADO: 18/06/2023 PUBLICADO: 27/07/2023

1. Estudiante de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Cuenca; Cuenca, Ecuador; fste-

ven28@hotmail.com; https://orcid.org/0000-0001-5797-0209

2. Especialista en Medicina Interna; Doctora en Medicina; Universidad Católica de Cuenca; Cuenca, Ecua-

dor; lespinosam@ucacue.edu.ec; https://orcid.org/0000-0002-3455-4437

3. Especialista en Docencia Universitaria; Especialista en Neurología; Médica; Hospital Vicente Corral Mos-

coso; Cuenca, Ecuador; eripao123@hotmail.com; https://orcid.org/0009-0002-2303-6623

CORRESPONDENCIA

Freddy Steven Cardenas Mora

fsteven28@hotmail.com

Cuenca, Ecuador

RESUMEN

El índice de mortalidad de los pacientes que han sufrido un accidente cerebro vascular isquémico es elevado,

pero el índice de pacientes con secuelas neurológicas y motoras debido a la lesión focalizada del cerebro es

aún mayor. Los pacientes que sobreviven a la isquemia encefálica producida por una lesión cerebral focal ne-

cesitan cuidados crónicos para recuperarse o por lo menos compensar las funciones motoras y sensoriales que

se deterioraron durante el accidente. El diagnóstico debe estar acompañado de la clínica y la imagenología,

para así poder realizar un tratamiento efectivo e inmediato. A continuación, se presenta el caso de un paciente

de 60 años, masculino, que a la edad de 46 años y durante las horas de la madrugada sufre un accidente cere-

bro vascular. Al momento del ingreso el paciente presenta síndrome isquémico cerebral izquierdo acompañado

de afasia motora y de hemiplejia derecha. En tomografía axial computarizada simple de cráneo se descarta

hemorragia, y se procede a iniciar terapia antitrombótica. El tratamiento inmediato permite una evolución muy

favorable a los pacientes, incluso disminuyendo las secuelas neurológicas secundarias a la enfermedad.

Palabras clave: Accidente cerebrovascular isquémico; Evolución Clínica; Isquemia Encefálica; Manejo de

caso; Terapéutica; Tractos Piramidales.

ABSTRACT

The mortality rate of patients who have suffered an ischemic stroke is high, but the rate of patients with neu-

rological and motor sequelae due to focal brain injury is even higher. Patients who survive the encephalic

ischemia produced by focal brain injury need chronic care to recover or at least compensate for the motor and

sensory functions that deteriorated during the accident. The diagnosis must be accompanied by clinical and

imaging ﬁndings in order to provide effective and immediate treatment. The following is the case of a 60-year-

old male patient, who at the age of 46 years and during the early hours of the morning suffers a cerebrovas-

cular accident. On physical examination at the time of admission the patient presented left cerebral ischemic

syndrome accompanied by motor aphasia and right hemiplegia. A simple axial computed tomography of the

skull ruled out hemorrhage, and antithrombotic therapy was initiated. Immediate treatment allows a very favor-

able evolution of the patients, even reducing the neurological sequelae secondary to the disease.

Keywords: Brain Ischemia; Case Management; Clinical Evolution Therapeutics; Ischemic Stroke; Pyrami-

dal Tracts.

RESUMO

A taxa de mortalidade dos doentes que sofreram um acidente vascular cerebral isquémico é elevada, mas a

taxa de doentes com sequelas neurológicas e motoras devidas a uma lesão cerebral focal é ainda mais ele-

vada. Os doentes que sobrevivem à isquemia encefálica produzida por uma lesão cerebral focal necessitam

de cuidados crónicos para recuperar ou, pelo menos, compensar as funções motoras e sensoriais que se

deterioraram durante o acidente. O diagnóstico deve ser acompanhado de achados clínicos e imagiológicos

para que o tratamento seja eﬁcaz e imediato. Segue-se o caso de um doente de 60 anos, do sexo masculino,

que aos 46 anos de idade e durante a madrugada sofre um acidente vascular cerebral. Ao exame físico no

momento da admissão, o doente apresentava uma síndrome isquémica cerebral esquerda acompanhada de

afasia motora e hemiplegia direita. Uma simples tomograﬁa axial computorizada do crânio excluiu a hipótese

de hemorragia, tendo sido iniciada uma terapêutica antitrombótica. O tratamento imediato permite uma evolu-

ção muito favorável dos doentes, reduzindo inclusivamente as sequelas neurológicas secundárias à doença.

Palavras-chave: Isquemia Cerebral; Gestão de Casos; Evolução Clínica Terapêutica; Acidente Vascular

Cerebral Isquémico; Tratos Piramidais.

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CARDENAS MORA, F. S., ESPINOSA MARTIN, L., & GUARTAZACA GUERRERO, E. P.

Introducción

El accidente cerebro vascular se encuentra

entre las primeras en provocar mayor índice

de incapacidad alrededor del mundo (1), la

incidencia de la enfermedad es alta para

adultos mayores a 55 años, sin embargo,

desde los años 80 el índice de accidente

cerebro vascular en adultos jóvenes (meno-

res a 50 años) se ha incrementado (2). El

tratamiento farmacológico precoz ayuda a

tener una clínica favorable en los pacientes,

y junto a un manejo crónico, la evolución

del paciente puede ser buena(3), aun así,

existe la posibilidad de que los pacientes

no tengan una recuperación total y presen-

ten síndrome piramidal como consecuencia

a la isquemia encefálica producida (4). La

prevalencia del accidente cerebro vascular

en 2016 fue de 80.1 millones teniendo 41.1

millones de casos en mujeres y 39 millo-

nes en hombres (5). Uno de los principales

problemas es que el parénquima cerebral

tiene características muy especíﬁcas por

las cuales el tiempo es indispensable para

hacer que el ﬂujo sanguíneo se recupere

rápidamente, una de las más importantes

es que las neuronas al no recibir oxígeno y

glucosa comienzan a sufrir un proceso de

apoptosis, es decir que son muy sensibles

a la hipoxia, por eso mientras más tiempo

exista una falta de oxigenación mayor serán

las lesiones del órgano (6). Los principios

esenciales para el cuidado de paciente con

un accidente cerebro vascular isquémico

son tres, primero ayudar a la recanalización

inmediata de la arteria ocluida y regresar

el ﬂujo sanguíneo al tejido isquémico, se-

gundo optimizar al máximo el ﬂujo colateral

y por último evitar lesiones cerebrales se-

cundarias (7). Como se ha explicado con

anterioridad el tratamiento inmediato es im-

prescindible, pero sería poco eﬁcaz si no se

ayuda con una imagen diagnóstica (Princi-

palmente tomografía computarizada), ade-

más de un correcto diagnóstico clínico (8).

Gracias a que esta es una de las enferme-

dades que causa mayor discapacidad en el

mundo, afectando principalmente al tracto

piramidal y causando discapacidad mo-

tora (cerca del 80% de pacientes), se han

establecido programas de manejo de ictus

para ayudar a disminuir la prevalencia de

la enfermedad (9). Aun así, no se ha deter-

minado si estos protocolos han ayudado a

largo plazo a pacientes con secuelas moto-

ras siendo la principal la hemiparesia (10).

Debido a esto se debe indagar que tan fa-

vorable es la evolución de un paciente con

secuelas motoras, y como el tratamiento a

largo plazo ha ayudado en su evolución.

Reporte del caso

Paciente de 60 años, masculino, diestro,

casado, con tercer nivel de estudios, proce-

dente de la ciudad de Azogues, residente

en Cuenca, sin antecedentes patológicos de

importancia, que a la edad de 46 años (hace

15 años) ingresa a la emergencia en horas

de la madrugada, ya que presenta sin causa

aparente imposibilidad para expresarse, pa-

rálisis de hemicuerpo derecho con periodos

de remisión espontánea. En los signos vitales

el paciente presenta una tensión arterial de

106/74 mmHg, una bradicardia de 51 latidos

por minuto y una saturación de oxígeno de

92% con FiO2 de 21%. Al examen físico se

encuentra disártrico, con hipoestesia acom-

pañada de hemiplejia derecha y un Glasgow

de 12/15, con esta clínica se le diagnostica

síndrome isquémico cerebral izquierdo, afa-

sia motora más hemiplejia derecha. En los

exámenes complementarios se le realiza to-

mografía axial computarizada (Fig. 1), en la

cual no se evidencia signos hemorrágicos,

por lo que se conﬁrma el diagnóstico de ac-

cidente cerebro vascular isquémico, en exá-

menes de laboratorio se evidenció una leve

disminución en el tiempo de protrombina TP:

11.7=100% y un leve aumento del tiempo

parcial de tromboplastina TPT:37.8 con un

INR de 0.99, con estos datos se inicia tra-

tamiento con oxígeno a 2 litros por cánula

nasal, lactato de ringer a 160ml/h, luego se

continua con solución salina 1000cc más 3

ampollas de somazina y pasar cada fras-

co a 160ml/h, Enoxaparina sódica 40 UI vía

subcutánea cada 2 horas, ondansetrón 8mg

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PIRAMIDALISMO POST ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ISQUÉMICO IDIOPÁTICO: REPORTE DE CASO

por vía venosa cada 8 horas, ácido acetil

salicílico 250mg vía oral y control de Glas-

gow y movimiento de hemicuerpo derecho

cada 4 horas. Cinco días después presenta

parestesia de miembro inferior derecho con

movimientos involuntarios y ansiedad. El

paciente se mantiene hospitalizado por 15

días sin cambios signiﬁcativos en la clínica

y en el tratamiento. Para el alta hospitalaria

se determina como diagnóstico: Otras is-

quemias transitorias y síndromes aﬁnes ACV

isquémico+ afasia motora y ACV isquémico

de la arteria cerebral media. Síndrome de

Hipercoagulabilidad. Después del alta hos-

pitalaria el paciente es tratado con ácido

acetil salicílico 81mg vía oral al día y terapia

de lenguaje y física. Se le realiza angiogra-

fía un año después del alta hospitalaria en

donde se demuestra muy poca irrigación

en zona de arteria cerebral media (Fig. 3).

El paciente mantiene el tratamiento de ácido

acetil salicílico durante toda su vida, gracias

a la terapia de lenguaje comienza a progre-

sar su afasia, llegando a recuperar el habla

completamente. La terapia física se mantie-

ne hasta la actualidad para mejorar las se-

cuelas motoras, avanzando a una hemipare-

sia de predominio crural. En el año 2021 es

diagnosticado con hipertensión arterial y es

tratado con losartán 50mg por vía oral cada

día. En el año 2022 se desestima el diagnos-

tico brindado por los médicos del año 2008

y se comienzan a hacer estudios para de-

terminar la correcta etiología del ACV, ade-

más se incluye al tratamiento simvastatina

de 40mg por vía oral cada día. Se empieza a

realizar exámenes complementarios básicos

de sangre y orina. En el examen elemental y

microscópico de orina no se demuestra una

alteración signiﬁcante para el caso.

En la biometría hemática se utilizó el méto-

do de CBC-IMI automatizado, en el cual no

hubo ninguna alteración en serie blanca o

roja. En la química sanguínea se utilizó el

método de fotometría automatizada y tam-

poco se encontraron alteraciones de interés.

En exámenes de hormonas y coagulación

no existe ningún tipo de alteración. Se revi-

sa la clínica actual del paciente y los exáme-

nes de laboratorio junto al departamento

de Neurología y se procede a realizar una

tomografía de cráneo en fase simple obte-

niendo imágenes desde la base craneal y

hasta la convexidad para reformateo multi-

planar observando una leve atroﬁa cortical,

zona de encéfalo malacia temporoparietal

izquierda y una desviación septal a doble

convexidad (Fig. 2). Se analizan las imáge-

nes y se decide hacer interconsulta con el

departamento de Cardiología y Hematología

para determinar la etiología del ACV.

El departamento de Cardiología realiza un

electrocardiograma de 12 derivaciones sin

hallazgos concluyentes, se decide realizar

un ecocardiograma transesofágico el cual

tampoco demuestra ninguna irregularidad

ni posibles formadores de trombos por lo

que se pide un Holter de 24 horas el cual

demostró lo siguiente:

Ritmo de base: sinusal con extrasistolia au-

ricular frecuente; Frecuencia cardíaca míni-

ma: 49 latidos por minuto; Frecuencia cardía-

ca media: 74 latidos por minuto; Frecuencia

cardíaca máxima: 127 latidos por minuto. No

se registraron pausas signiﬁcativas.

Arritmias supraventriculares: muy poco fre-

cuente (correspondientes a <0.1% de los

latidos de 24 horas). En total 4 extrasísto-

les auriculares continuas. No se registraron

taquicardias supraventriculares sostenidas

ni ninguna arritmia ventricular. No se evi-

denciaron alteraciones en el segmento ST

durante la monitorización. La variabilidad

de la frecuencia cardiaca se vio afectada

por la alta carga arrítmica. No se registraron

síntomas en el registro. Con estos hallazgos

se descarta un origen cardiaco para el ACV.

En el año 2023, el departamento de Hemato-

logía revisa los resultados previos y se decide

realizar una biometría hemática + reticuloci-

tos, pruebas de coagulación + anticoagulan-

te lúpico, pruebas de autoinmunidad, lamina

de sangre periférica y factor II y V de coagu-

lación evidenciando los siguientes resultados:

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Tabla 1. Exámenes de laboratorio

CARDENAS MORA, F. S., ESPINOSA MARTIN, L., & GUARTAZACA GUERRERO, E. P.

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RECIMAUC VOL. 7 Nº 2 (2023)

Se descartan posibles causas hematológi-

cas y se decide mantener como diagnósti-

co ﬁnal Accidente cerebro vascular isqué-

mico de arteria cerebral media izquierda de

etiología idiopática.

PIRAMIDALISMO POST ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ISQUÉMICO IDIOPÁTICO: REPORTE DE CASO

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Figura 1. Tomografía computarizada del día del Accidente cerebro vascular isquémico

Figura 2. Tomografía computarizada con signos de isquemia encefálica en área de la

arteria cerebral media izquierda

Figura 3. Angiografía demuestra poca vascularidad en zona de arteria cerebral media

Discusión

El accidente cerebro vascular isquémico es

uno de los principales causantes de muerte

e incapacidad a nivel mundial(3). En el caso

clínico el paciente después del ACV tuvo

una discapacidad física grave del 61%.

En la actualidad el accidente cerebro vascu-

lar isquémico se considera de etiología va-

riable y poco clara por lo que necesita más

investigación(11). Entre los causantes más

importantes de isquemia cerebral se inclu-

yen embolia cardiaca, ateroesclerosis, trom-

bos murales, cardiopatías valvulares, arrit-

mias, embolia paradójica, enfermedades de

grandes vasos y enfermedades de peque-

ños vasos(12). Se han documentado pocos

casos en donde no se demuestre la etiología

del ACV y se considere un accidente de tipo

idiopático(13). Siendo este uno de los casos

CARDENAS MORA, F. S., ESPINOSA MARTIN, L., & GUARTAZACA GUERRERO, E. P.

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RECIMAUC VOL. 7 Nº 2 (2023)

que no se ha demostrado ningún desenca-

denante del ACV en el paciente.

El ACV puede causar déﬁcits en varios do-

minios neurológicos, la recuperación de los

déﬁcits va a depender del tiempo de reac-

ción en el que se trató el accidente cerebro

vascular y el tejido que se afectó durante el

evento(14). En el paciente, aunque tuvo una

evolución favorable en la disartria, no tuvo

una buena evolución en la parte motora,

presentando piramidalismo y hemiparesia.

Debido al poco acceso a la información de

la época, el paciente no fue tratado como se

trataría un paciente en la actualidad lo que

inﬂuencia directamente en la afectación y el

grado de discapacidad del mismo.

En fases tempranas, el predecir si el trata-

miento será eﬁcaz dependerá del tiempo

de la evolución de los síntomas y del inicio

del tratamiento(4). Las secuelas de la enfer-

medad dependen completamente del ma-

nejo correcto del personal médico, en años

anteriores el protocolo Ictus era diferente

al actual y debido a la falta de información

ayudaban a una evolución desfavorable

para los pacientes(1,7), ya que muchas ve-

ces la incapacidad y la mortalidad de los

pacientes con Accidente Cerebro Vascular

depende principalmente en un diagnósti-

co temprano y de un tratamiento inmedia-

to(6,8), existen varios déﬁcits neurológicos

que pueden permanecer si se maneja mal

un ACV, uno de principales déﬁcits y que se

presenta en el 80% de los pacientes post

ACV, es la discapacidad motora(9) siendo

los signos más comunes la hemiplejia y la

hemiparesia (10). En el caso del paciente

debido a que fue un “wake up stoke” o ac-

cidente cerebro vascular nocturno, no se le

hizo un tratamiento optimo según la literatu-

ra, por lo que afecto directamente a la evo-

lución de la enfermedad.

Se ha demostrado que un ACV antes de los

55 años es muy raro y aún más cuando no

se identiﬁca la etiología del mismo.

En 2010 se estimó que habían cerca de 11.6

millones de accidentes cerebro vasculares

isquémicos en el mundo, de los cuales el

63% sucedían en países en vías de desa-

rrollo. En 2016 el número se incrementó a

13.7 millones de casos, y en el mismo año

se le atribuyeron 5.5 millones de muertes

en el mundo(5). La “2020 American Heart

Association” (14), estimó que la prevalencia

de ACV en EEUU para el año 2016 era de

2.5%(14). No se ha encontrado algún fac-

tor asociado a un grupo racial, la inciden-

cia es mucho mayor en hombres mayores a

55 años que en mujeres de la misma edad,

sin embargo, la prevalencia aumenta en

mujeres jóvenes menores de 30 años que

en hombres jóvenes(2,5,14). El tratamiento

moderno para el accidente cerebro vas-

cular isquémico, basa su teoría en varios

descubrimientos cientíﬁcos realizados hace

cuatro décadas atrás.

En 1973 Hossmann et al. (15), demostraron

mediante estudios en animales que, aun-

que exista una isquemia global, la función

neuronal podía recuperarse, y las neuronas

podían sobrevivir un tiempo prolongado pa-

sado el agotamiento total de oxígeno en las

condiciones correctas (15). En 1974, Symon

et al (15), mostraron en una oclusión de la

arteria cerebral media de babuinos, que

existían variaciones de la reducción del ﬂu-

jo sanguíneo en el tejido isquémico, demos-

trando que el tejido cerebral estaba siendo

suministrado con sangre por arterias cola-

terales de otras rutas. Este hallazgo pudo

demostrar que era posible un tratamiento

posterior a un accidente cerebro vascular,

a través de la recuperación del tejido que

este en riesgo de infarto (15).

En 1977 Astrup et al (15), usando el mismo

modelo mostraron que la falla de la activi-

dad eléctrica de las neuronas no era uni-

forme con el área con isquemia del cere-

bro, sugestionando la remanencia de cierta

actividad eléctrica activa aun después de

una isquemia severa (15). Adicional a esto

varios estudios en animales han conﬁrma-

PIRAMIDALISMO POST ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ISQUÉMICO IDIOPÁTICO: REPORTE DE CASO

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RECIMAUC VOL. 7 Nº 2 (2023)

do la presencia de tejido salvable después

de un evento cerebro vascular de tipo is-

quémico (16,17). Se ha denominado como

“penumbra isquémica” a la región alrede-

dor de la isquemia en las cuales las neuro-

nas no funcionan, pero podrían salvarse si

la perfusión es restaurada rápidamente, la

primera vez que se usó este término fue en

el año1981 por Astrup et al. (18), deﬁniendo

a la “penumbra isquémica” como la región

en la que se ha reducido la circulación san-

guínea cerebral con ausencia eléctrica, que

tiene el potencial de mantener la homeosta-

sis iónica y los potenciales eléctricos trans-

membrana (18).

Se ha determinado a partir de todos estos

estudios una frase “Time is brain” (El tiempo

es cerebro), enfatizando que el daño neuro-

nal puede ser permanente si no se restaura

rápidamente el ﬂujo sanguíneo cerebral, y

que mientras más tiempo pasa mayor daño

se produce (19).

Gracias a los avances tecnológicos en

neurología y neuro-imagenología, se pue-

de estimar cuanto daño cerebral hay en un

determinado tiempo en accidentes cerebro

vasculares isquémicos (19). Los déﬁcits van

a depender del área lesionada del cerebro,

varios estudios sugieren que los pacientes

que sufrieron una lesión a nivel subcortical

tienen déﬁcits más severos que los pacien-

tes con lesiones a nivel cortical, en un estu-

dio de neuro imagenología se demostró que

la recuperación de los movimientos era me-

jor en los pacientes con accidente cerebro

vascular completamente cortical, en com-

paración a un accidente cerebro vascular

subcortical o mixto (20,21)

En el presente, el tratamiento más aplicado

para pacientes con accidente cerebro vas-

cular isquémico, es la terapia trombolítica,

y su principio básico es el de recanalizar

y perfundir las arterias cerebrales usando

drogas trombolíticas y dispositivos de trom-

bectomía, logrando así la recuperación par-

cial del tejido cerebral y las funciones neu-

ronales, la eﬁcacia de la terapia trombolítica

es efectiva para pacientes dentro de las

4,5 horas posteriores al accidente cerebro

vascular isquémico, aun así existen pacien-

tes que pueden presentar complicaciones

como oclusiones de arterias proximales, un

ictus mayor a 4,5 horas y contraindicacio-

nes de la trombólisis debido a cirugías ma-

yores recientes o hemorragia activa (22).

Existen varios métodos para la reperfusión

de la arteria ocluida, las principales son, la

terapia trombolítica intravenosa, que fue ini-

cialmente desarrollada para tratan trombos

coronarios, pero se encontró que es efectiva

en el tratamiento de ictus en los pacientes.

La terapia trombolítica intra arterial, la cual

fue desarrollada principalmente para com-

batir el accidente cerebro vascular isquémi-

co agudo, encontrando que es más efectivo

en las primeras 6 horas después del evento,

sin embargo, requiere experiencia clínica y

en técnicas angiográﬁcas. Otra terapia usa-

da son los agentes que agotan el ﬁbrinóge-

no, se ha encontrado una relación estrecha

entre los niveles altos de ﬁbrinógeno y el ac-

cidente cerebro vascular isquémico, es por

eso que se usan agentes que reducen el ni-

vel de ﬁbrinógeno plasmático, en correlación

de volver la sangre menos espesa y mejorar

el ﬂujo sanguíneo (23). Pese a esto el pacien-

te no recibió ninguno de estos tratamientos,

e incluso se desconocía la ventana de mane-

jo del mismo por lo que, al no saber la hora

exacta del ACV y no usar el tratamiento ade-

cuado, el paciente tuvo una evolución muy

lenta y con un alto grado de discapacidad.

Los avances tecnológicos han ayudado

a disminuir la mortalidad de los pacientes

en el mundo, sin embargo, la tasa de pa-

cientes con discapacidad es alta principal-

mente presentando hemiparesia, afasia, y

trastornos relacionados a los tractos pirami-

dales (24).

Existen muchas variables que se deben

estudiar en un accidente cerebro vascu-

lar, así como factores que predisponen a

un paciente a padecer uno, pero debido a

la poca información que existe frente a los

CARDENAS MORA, F. S., ESPINOSA MARTIN, L., & GUARTAZACA GUERRERO, E. P.

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RECIMAUC VOL. 7 Nº 2 (2023)

ACV de etiología idiopática, nos deja la ven-

tana abierta para un mundo de posibilida-

des en el diagnóstico del mismo (13)

Conclusiones

El accidente cerebro vascular isquémico

no es frecuente en pacientes menores a 55

años, y está relacionado con los antece-

dentes del paciente, que en este caso no

presentaba ningún antecedente que pre-

disponga un ACV, pese a esto no se pudo

determinar la etiología del ACV y aunque el

manejo a largo plazo sea el mismo en todos

los pacientes que presentan signos clínicos

de piramidalismo, no se pudo concluir la

etiología del mismo.

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CITAR ESTE ARTICULO:

Cardenas Mora, F. S., Espinosa Martin, L., & Guartazaca Guerrero, E. P. (2023).

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