DOI: 10.26820/reciamuc/7.(2).abril.2023.750-759

URL: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/1165

EDITORIAL: Saberes del Conocimiento

REVISTA: RECIAMUC

ISSN: 2588-0748

TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de revisión

CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas

PAGINAS: 750-759

Infarto al miocardio con arterias coronarias no obstructivas:

desafíos en el diagnóstico y enfoques terapéuticos

Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries: challenges in

diagnosis and therapeutic approaches

Enfarte do miocárdio com artérias coronárias não obstrutivas: desaﬁos no

diagnóstico e abordagens terapêuticas

Karen Alexandra Salinas Feijoó

; Silvia Dianela Zurita Fuentes

; Humberto Bravo Jiménez

;

Andreina Lilibeth Vera Espinoza

RECIBIDO: 28/05/2023 ACEPTADO: 18/06/2023 PUBLICADO: 24/07/2023

1. Médica; Medico Rural; Ambato, Ecuador; sf.alexza96@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-0455-

2529

2. Médico General; Médico Residente Asistencial del Servicio de Cardiología del Hospital Eugenio Espejo;

Quito, Ecuador; silvizurita95@gmail.com; https://orcid.org/0009-0005-6336-5407

3. Médico Cirujano y Partero; Médico Residente de Tercer Año en Cirugía General; Guadalajara, México;

humberto_bravo777@hotmail.com; https://orcid.org/0009-0003-2363-548X

4. Maestría en Salud y Seguridad Ocupacional; Médico Cirujano; Médico Residente de Nefrologia en Clínica

de Diálisis Metrodial; Médico Residente de Medicina Interna en Hospital General Portoviejo; Portoviejo,

Ecuador; andrelili_123@hotmail.com; https://orcid.org/0009-0005-2451-8095

CORRESPONDENCIA

Karen Alexandra Salinas Feijoó

sf.alexza96@gmail.com

Ambato, Ecuador

RESUMEN

El infarto de miocardio es una entidad anatomopatológica caracterizada por necrosis isquémica (coagulativa) de una

zona del miocardio. La nueva deﬁnición clínica de infarto se basa fundamentalmente en la disponibilidad de marcadores

biológicos de necrosis miocárdica más sensibles y especíﬁcos que los empleados hasta hace poco tiempo: troponina o

CK-MB masa, ambos muy sensibles y especíﬁcos de necrosis miocárdica. Para su diagnóstico podrá emplearse como

criterio la clínica, el ECG, técnicas de imagen, certiﬁcados de defunción, códigos internacionales de diagnóstico, etc., pero

cualquiera de estos métodos nunca puede constituir una deﬁnición en sí misma y sólo puede aproximarse al diagnóstico

correcto, el anatomopatológico de necrosis miocárdica. No obstante, existen avances tecnológicos que proporcionan

nuevos métodos de diagnóstico más sensibles y especíﬁcos que los precedentes y permiten caracterizar mejor las altera-

ciones funcionales derivadas del proceso necrótico, pero el empleo de diferentes métodos para deﬁnir el mismo proceso

patológico hace imposible la comparación de distintos grupos de enfermos. El diagnóstico a realizarse en pacientes que

presentan infarto al miocardio sin enfermedad coronaria obstructiva angiográﬁcamente o con estenosis ≤50% se considera

un desafío para la medicina actual, proporcionando un cuadro clínico complejo con un porcentaje signiﬁcativo de mortali-

dad y morbilidad. Es por ello, que reconocer a tiempo este tipo de afección y brindar el tratamiento adecuado, es esencial

para mejorar la salud del paciente y comprender las causas.

Palabras clave: Infarto al Miocardio, Arterias Corinarias no Obstructivas, Factores de Riesgo.

ABSTRACT

Myocardial infarction is a pathological entity characterized by ischemic (coagulative) necrosis of an area of the myocar-

dium. The new clinical deﬁnition of infarction is fundamentally based on the availability of more sensitive and speciﬁc bio-

logical markers for myocardial necrosis than those used until recently: troponin or CK-MB mass, both highly sensitive and

speciﬁc for myocardial necrosis. Clinical symptoms, ECG, imaging techniques, death certiﬁcates, international diagnostic

codes, etc., may be used as criteria for its diagnosis, but any of these methods can never constitute a deﬁnition in itself and

can only approximate the correct diagnosis, the anatomopathological diagnosis of myocardial necrosis. However, there

are technological advances that provide new diagnostic methods that are more sensitive and speciﬁc than the previous

ones and make it possible to better characterize the functional alterations derived from the necrotic process, but the use of

different methods to deﬁne the same pathological process makes it impossible to compare different groups of patients. The

diagnosis to be made in patients who present myocardial infarction without angiographically obstructive coronary disease

or with ≤50% stenosis is considered a challenge for current medicine, providing a complex clinical picture with a signiﬁcant

percentage of mortality and morbidity. That is why recognizing this type of condition early and providing the appropriate

treatment is essential to improve the patient's health and understand the causes.

Keywords: Myocardial Infarction, Non-Obstructed Corinary Arteries, Risk Factors.

RESUMO

O enfarte do miocárdio é uma entidade patológica caracterizada pela necrose isquémica (coagulativa) de uma área do

miocárdio. A nova deﬁnição clínica de enfarte baseia-se fundamentalmente na disponibilidade de marcadores biológi-

cos de necrose miocárdica mais sensíveis e especíﬁcos do que os utilizados até há pouco tempo: troponina ou CK-MB

massa, ambos altamente sensíveis e especíﬁcos para a necrose miocárdica. Os sintomas clínicos, o ECG, as técnicas de

imagem, as certidões de óbito, os códigos internacionais de diagnóstico, etc., podem ser utilizados como critérios para o

seu diagnóstico, mas qualquer um destes métodos nunca poderá constituir uma deﬁnição em si mesmo e apenas poderá

aproximar o diagnóstico correto, o diagnóstico anatomopatológico da necrose miocárdica. No entanto, existem avanços

tecnológicos que proporcionam novos métodos de diagnóstico mais sensíveis e especíﬁcos que os anteriores e que per-

mitem caraterizar melhor as alterações funcionais derivadas do processo necrótico, mas a utilização de diferentes métodos

para deﬁnir o mesmo processo patológico impossibilita a comparação entre diferentes grupos de doentes. O diagnóstico

a fazer em doentes que apresentam enfarte do miocárdio sem doença coronária angiograﬁcamente obstrutiva ou com

estenose ≤50% é considerado um desaﬁo para a medicina atual, proporcionando um quadro clínico complexo com uma

percentagem signiﬁcativa de mortalidade e morbilidade. Por isso, o reconhecimento precoce deste tipo de patologia e o

tratamento adequado são fundamentais para melhorar a saúde do paciente e compreender as suas causas.

Palavras-chave: Infarto do Miocárdio, Artérias Coronárias Não-Obstruídas, Fatores de Risco.

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RECIMAUC VOL. 7 Nº 2 (2023)

SALINAS FEIJOÓ, K. A., ZURITA FUENTES, S. D., BRAVO JIMÉNEZ, H., & VERA ESPINOZA, A. L.

Introducción

La historia del conocimiento, al igual que la

historia de la humanidad, ha sido objeto de

una serie ininterrumpida de descubrimien-

tos, que comenzaron con el origen del hom-

bre y llega hasta nuestros días; obsérvese

así, el caso de los infartos al miocardio que

ocurren sin tener como causa lesiones obs-

tructivas; patología ésta que ha sido objeto

de gran interés médico pues su prevalencia

ha sido conocida a lo largo del tiempo, dan-

do paso a una serie de investigaciones que

hasta la actualidad han estado encargadas

de construir los fundamentos cientíﬁcos

que se conocen sobre esta enfermedad.

En efecto, el infarto al miocardio sin enfer-

medad coronaria obstructiva angiográﬁ-

camente o con estenosis ≤50% MINOCA

(Myocardial Infarction with Non-Obstructive

Coronary Arteries) según sus siglas en ingles

supone un reto diagnóstico, ya que es un

cuadro clínico muy complejo, lo que diﬁculta

su tratamiento eﬁcaz. “Esta afección repre-

senta el 6-8% de todos los infartos agudos

de miocardio y plantea un mayor riesgo de

morbilidad y mortalidad tras el diagnóstico”

(OMS, 2014). De allí, que su reconocimiento

temprano y su debido tratamiento son esen-

ciales para mejorar la salud del paciente y

lograr comprender sus causas.

Desde esta perspectiva, se logra estable-

cer que el “infarto al miocardio sin lesiones

coronarias obstructivas (MINOCA), ha ga-

nado importancia en los últimos 20 años,

debido a su prevalencia, la cual varía entre

el 6% y el 25%, la cual llega a ser más alta

en las mujeres (10-25%)” (Ouldzein, Elbaz,

& Roncalli, 2012). Entre sus causas se co-

nocen las diferentes alteraciones que se

producen en la reactividad coronaria, como

lo son, por ejemplo: “las epicárdicas y las

micro vasculares, entre las cuales se inclu-

yen el espasmo coronario, disrupción de la

placa aterosclerótica y disección corona-

ria, enfermedad de takotsubo, miocarditis y

tromboembolia coronaria” (Ouldzein, Elbaz,

& Roncalli, 2012).

Su tratamiento, se fundamenta en pruebas

limitadas, esto se debe a que ya no existen

ensayos controlados, aleatorizados y pros-

pectivos. De manera general el tratamiento

a indicar se apoya en (aspirina, estatinas,

betabloqueantes, clopidogrel, inhibidores

de la enzima convertidora de angiotensina/

bloqueadores de los receptores de angio-

tensina), los cuales deben considerarse so-

bre la base del mecanismo subyacente de

MINOCA en cada individuo.

El autor Ouldzein, Elbaz, & Roncalli, (2012)

expone que “el diagnóstico de esta enfer-

medad se basa en la angiografía coronaria,

que da inicio a un proceso de búsqueda

etiológica muchas veces complejo, pero

con importancia pronóstica y terapéutica”.

El diagnóstico de MINOCA debe realizarse

tomando en cuenta una cantidad de facto-

res, ya que “existen diferentes mecanismos

involucrados, que se plantean una vez ex-

cluidas la embolia pulmonar, la miocarditis

y el síndrome de takotsubo”. (Tavella, 2018).

Reconociendo el patrón epicárdico, el cual

debe estar presente en los casos de disrup-

ción de placa, disección, vasoespasmo, y,

eventualmente, embolismo coronario; y un

patrón microvascular en casos de espasmo

microvascular y embolia coronaria de pe-

queños vasos.

Existen varios recursos que son de gran uti-

lidad para reconocer la presencia de MINO-

CA como lo son, “la ecocardiografía, ven-

triculografía izquierda, técnicas de imagen

intravascular, estudio del ﬂujo coronario y

resonancia magnética cardíaca, entre otras”

(Tavella, 2018, p. 241). “Este problema clíni-

co se maniﬁesta al momento en que algún

paciente presenta dolor torácico y troponi-

nas positivas o elevación del segmento ST

en el electrocardiograma (EGC), presenta

una angiografía sin obstrucción coronaria

severa” (Coliberti, 2018). Es aquí donde el

especialista debe realizar un análisis cuida-

doso basando su diagnóstico en los riesgos

que representa este tipo de afección.

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RECIMAUC VOL. 7 Nº 2 (2023)

INFARTO AL MIOCARDIO CON ARTERIAS CORONARIAS NO OBSTRUCTIVAS: DESAFÍOS EN EL DIAGNÓS-

TICO Y ENFOQUES TERAPÉUTICOS

Metodología

Fuentes documentales

El análisis correspondiente a las caracterís-

ticas que predomina en el tema selecciona-

do, llevan a incluir diferentes fuentes docu-

mentales encargadas de darle el respectivo

apoyo y en ese sentido cumplir con la valo-

ración de los hechos a ﬁn de generar nue-

vos criterios que sirven de referencia a otros

procesos investigativos. Para Arias, (2010),

las fuentes documentales incorporadas en

la investigación documental o bibliográﬁca,

“representa la suma de materiales sistemá-

ticos que son revisados en forma rigurosa y

profunda para llegar a un análisis del fenó-

meno” (p.41).

Por lo tanto, se procedió a cumplir con la rea-

lización de una lectura previa determinada

por encontrar aquellos aspectos estrecha-

mente vinculados con la siguiente patología:

Infarto al miocardio con arterias coronarias

no obstructivas: desafíos en el diagnóstico y

enfoques terapéuticos, para luego explicar

mediante un desarrollo las respectivas apre-

ciaciones generales de importancia.

Técnicas para la Recolección de la Infor-

mación

La conducción de la investigación para ser

realizada en función a las particularidades

que determinan a los estudios documenta-

les, tiene como ﬁn el desarrollo de un con-

junto de acciones encargadas de llevar a la

selección de técnicas estrechamente vincu-

ladas con las características del estudio. En

tal sentido, Arias (2010) reﬁere, que es “una

técnica particular para aportar ayuda a los

procedimientos de selección de las ideas

primarias y secundarias” (p. 71).

Por ello, se procedió a la utilización del sub-

rayado, resúmenes, ﬁchaje, como parte bá-

sica para la revisión y selección de los docu-

mentos que presentan el contenido teórico.

Es decir, que mediante su aplicación de es-

tas técnicas se pudo llegar a recoger infor-

maciones en cuanto a la revisión bibliográ-

ﬁca de los diversos elementos encargados

de orientar el proceso de investigación.

Tal como lo expresa, Dávila, (2010) “las

técnicas documentales proporcionan las

herramientas esenciales y determinantes

para responder a los objetivos formulados

y llegar a resultados efectivos” (p. 58). Es

decir, para responder con eﬁciencia a las

necesidades investigativas, se introdujeron

como técnica de recolección el método in-

ductivo, que hizo posible llevar a cabo una

valoración de los hechos de forma particu-

lar para llegar a la explicación desde una

visión general.

Asimismo, se emplearon las técnicas de

análisis de información para la realización

de la investigación que fue ejecutada bajo

la dinámica de aplicar diversos elementos

encargados de determinar el camino a re-

correr por el estudio, Según Dávila, (2010)

las técnicas de procesamiento de datos en

los estudios documentales “son las encar-

gadas de ofrecer al investigador la visión o

pasos que debe cumplir durante su ejerci-

cio, cada una de ellas debe estar en corres-

pondencia con el nivel a emplear” (p. 123).

Lo expuesto por el autor permite entender

la importancia que tiene el utilizar recursos

que permitan manejar de forma ordena-

da las informaciones recolectadas tras el

proceso de investigación que se esté de-

sarrollando. Por tal razón, se recomienda

establecer las técnicas que serán seleccio-

nadas, destacándose en este caso, de ma-

nera particular: ﬁchas de resumen, textual,

registros descriptivos entre otros, que de-

ben estar ajustados al nivel de investigación

que haya sido seleccionado.

Resultados

Infarto al miocardio sin lesiones corona-

rias.

"Myocardial Infarction with Non-Obstructive

Coronary Arteries MINOCA, signiﬁca (infarto

agudo de miocardio sin lesiones coronarias

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RECIMAUC VOL. 7 Nº 2 (2023)

obstructivas); “dicho término fue utilizado

por primera vez en el año 2013 por el profe-

sor John Beltrame, aunque el paciente que

cumple los criterios diagnósticos de IAM,

pero sin lesiones coronarias obstructivas”.

(Thygesen, 2019). El “MINOCA, representa

una enfermedad que requiere de una am-

plia elaboración diagnóstica que debe ser

realizada, a través de un conjunto completo

y riguroso de etiologías que puedan estar

asociadas con la realidad clínica que se

esté estudiando” (Thygesen, 2019, p. 325).

El estudio de esta patología aumentó luego

“del surgimiento de la resonancia magnética

cardíaca (RMC) y la imagen intravascular,

estudios éstos que han permitido establecer

con claridad creciente las diversas causas

desencadenantes, lográndose a través de

los mismos, que el especialista desarrolle

una estrategia terapéutica eﬁcaz”. (Agewa-

ll, 2017). De manera importante se ha podi-

do observar que, “esta enfermedad se pre-

senta con mayor frecuencia en población

femenina y comparativamente más joven,

con menos factores de riesgo cardiovascu-

lar tradicionales para EC y comorbilidades,

pero con mayor frecuencia de estados de

hipercoagulabilidad” (Agewall, 2017).

Los consensos internacionales más recien-

tes deﬁnen como MINOCA “a la documen-

tación clínica de IAM junto a la demostra-

ción de arterias coronarias sin lesiones

obstructivas signiﬁcativas” (Ciliberti y Bene-

detti, 2018). Este problema clínico se inicia

cuando un paciente con dolor torácico y tro-

poninas positivas o elevación del segmento

ST en el electrocardiograma (EGC), se ma-

niﬁesta y es observado, a través de una an-

giografía sin obstrucción coronaria severa.

Es en este momento en el que el especialis-

ta debe realizar un análisis cuidadoso, “a ﬁn

de descartar la posible incidencia de algu-

na disección de aorta o embolia pulmonar,

excluyéndose entonces otros diferenciales

posibles, a veces con sintomatología poco

especíﬁca, como miocarditis y miocardio-

patía de takotsubo”. (Thygesen, 2019). En

un contexto clínico, la enfermedad MINO-

CA se identiﬁca por la historia del paciente

y por el ECG. Sus síntomas isquémicos po-

sibles incluyen al dolor torácico anginoso,

epigástrico, del brazo, muñeca o mandíbula

asociado a esfuerzo o en reposo.

Los “síntomas de esta enfermedad se mani-

ﬁestan, a través del malestar torácico y está

asociado al IAM, el cual usualmente dura

más de 20 minutos, pero puede ser más

corto” (Halvorsen, 2020). El dolor anginoso

puede presentarse en el centro del tórax o

lateralizado a la izquierda y luego irradiarse

al brazo, mandíbula, espalda u hombro. No

es usualmente punzante ni muy localizado y

puede estar asociado a dísnea, diaforesis,

náuseas, vómitos o desvanecimiento. Den-

tro de los factores de riesgo más comunes,

se ha dado a conocer que la mayoría de

ellos son potencialmente modiﬁcables. En

comparación con adultos mayores, “se ha

identiﬁcado con mayor prevalencia la pre-

sencia de etiologías no ateroescleróticas de

infarto de miocardio, como la disección co-

ronaria espontánea, alteraciones anatómi-

cas, embolia y espasmo coronarios”. (Hal-

vorsen, 2020). Los hallazgos angiográﬁcos

y desenlaces son diferentes de acuerdo

con el grupo de edad y el sexo.

Diagnóstico

La detección de un "Myocardial Infarction

with Non-Obstructive Coronary Arteries MI-

NOCA incluye diversos procedimientos y

pasos, uno de ellos se realiza, a través de la

indagación que hace el especialista sobre

los posibles factores de riesgo que inciden

en la aparición de esta patología, determi-

nándose que los mismos pueden clasiﬁcar-

se como modiﬁcables y no modiﬁcables;

dicha clasiﬁcación permite identiﬁcar los

cambios que se pueden hacer en el estilo

de vida y el tratamiento del paciente para

disminuir la aparición de eventos cardiovas-

culares y disminuir su mortalidad.

En un estudio retrospectivo en el que se in-

cluyeron 3,501 pacientes de 18 a 55 años

que fueron hospitalizados por IAM se obser

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vó que hasta el 97% de las mujeres y el 99%

de los hombres tienen al menos un factor de

riesgo potencialmente modiﬁcable, y el 65%

de las mujeres y 63% de los hombres tenían

tres o más. Se ha podido observar también

que, una mayor proporción de pacientes

jóvenes tiene un IAM con elevación del ST

como presentación (70%), mientras que los

pacientes no jóvenes lo hacen tanto con IAM

con elevación del ST como con IAM sin ele-

vación del ST en la mitad de los casos.

Por otra parte, estudios “revelan que se

observa una mayor prevalencia de infarto

de miocardio sin arterias coronarias obs-

truidas en los menores 45 años (14 vs. 9%,

p < 0.001), con una mayor frecuencia en

mujeres jóvenes (23 vs. 10%, p < 0.001)”.

(Halvorsen, 2020). Una mayor proporción

de pacientes “jóvenes tiene un IAM con

elevación del ST como presentación (70%),

mientras que los pacientes no jóvenes lo

hacen tanto con IAM con elevación del ST

como con IAM sin elevación del ST en la mi-

tad de los casos” (Halvorsen, 2020).

También es propicio señalar que, “entre los

pacientes con infarto agudo de miocardio

sin enfermedad coronaria aterosclerótica

obstructiva (MINOCA) se puede sospechar

causa epicárdica cuando hay una correla-

ción entre los cambios electrocardiográﬁ-

cos y la evidencia de alteraciones segmen-

tarias de la contractilidad concordantes”

(Halvorsen, 2020).

Etiología

Generalmente, se observa que “en las per-

sonas se produce la ruptura de placa ate-

roesclerótica con consecuente trombosis es

principal causa de IAM independientemente

de su presentación clínica hasta en el 79%

de los casos”. (Vaccarino, 2017). La pre-

sencia de ateroesclerosis en pacientes jó-

venes no es un hallazgo poco común; se ha

encontrado que en donadores de trasplante

cardiaco con edad media de 33 ±13.2 años

y sin evidencia de enfermedad coronaria el

51.9% tenían presente al menos una placa

ateroesclerótica documentada por ultraso-

nido coronario intravascular.

Figura 2. Etiología

Fuente: (Correa, 2003).

INFARTO AL MIOCARDIO CON ARTERIAS CORONARIAS NO OBSTRUCTIVAS: DESAFÍOS EN EL DIAGNÓS-

TICO Y ENFOQUES TERAPÉUTICOS

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RECIMAUC VOL. 7 Nº 2 (2023)

En la actualidad el IAM es cada vez más

frecuente en jóvenes y su principal factor de

riesgo cardiovascular es el tabaquismo. Su

“presentación clínica no suele diferir de los

pacientes de mayor edad y la aterosclerosis

persiste como principal etiología, sin em-

bargo, hay que tener en cuenta otras cau-

sas como disección coronaria espontánea,

embolia, espasmo y alteraciones anatómi-

cas” (Vaccarino, 2017).

Pruebas clínicas utilizadas en el diagnós-

tico del infarto

Electrocardiograma (ECG):

Es el medio diagnóstico más utilizado por

los médicos del Centro de Salud y por el

112, es una prueba muy importante cuan-

do se sospecha un infarto. Debe llevarse a

cabo lo antes posible, y si no ha sido po-

sible durante el traslado, debe hacerse en

cuanto el paciente ingresa en el hospital. El

ECG “reﬂeja la actividad eléctrica del cora-

zón, se sabe que este órgano tiene zonas

localizadas en las que se origina una pe-

queña corriente eléctrica que es la que ge-

nera los latidos cardiacos, esta corriente se

puede medir desde el exterior”. (Vaccarino,

2017). El ECG registra estas señales sobre

el papel o sobre una pantalla, lo que per-

mite al médico ver cómo está funcionando

el corazón. “Estas ondas eléctricas sufren

modiﬁcaciones en el ECG cuando se pro-

duce un infarto agudo de miocardio y, ade-

más, las imágenes serán distintas si se está

produciendo un infarto o si éste se produjo

hace tiempo” (Vaccarino, 2017).

La práctica de un ECG no produce ningún

dolor y tarda en realizarse unos cinco mi-

nutos. Para detectar las señales eléctricas

que produce el corazón se conectan unos

cables con electrodos en forma, habitual-

mente, de pequeños discos planos, que se

pegan en los brazos, en las piernas y en el

pecho. Los cables de los electrodos están

conectados a la máquina de ECG, que re-

gistra los impulsos eléctricos y que facilita

una idea precisa de cómo está funcionan-

do el corazón. El ECG ayuda a conﬁrmar “el

diagnóstico de un infarto cuando se sospe-

cha por las características del dolor y ayuda

a determinar cuál es la zona del corazón a

la que está afectando y esto es de utilidad

para establecer el tratamiento más eﬁcaz”

(Vaccarino, 2017).

Análisis de sangre

Cuando se produce un daño miocárdico co-

mienzan a detectarse en la sangre una serie

de enzimas que resultan de la destrucción

del músculo cardiaco, por ello, ante una

sospecha de un infarto se realiza un análi-

sis de sangre para detectar la existencia de

estas enzimas. Los niveles de la enzima van

variando en función del momento de evolu-

ción, por eso se repiten análisis de sangre

en diferentes momentos.

Radiografía de tórax

Las radiografías de tórax se pueden utilizar

para descartar la existencia de otras enfer-

medades que puedan manifestarse con una

sintomatología similar al IAM, por ejemplo,

un neumotórax o para hacer el seguimiento

de posibles complicaciones tras sufrir un in-

farto, como sería un edema pulmonar.

Ecografía cardiaca

De acuerdo con Vaccarino, (2017) un eco-

cardiograma “es una ecografía del corazón

que utiliza ultrasonidos y se emplea para

identiﬁcar cuáles son las zonas del corazón

dañadas tras el infarto y cómo están afecta-

das las demás funciones de dicho órgano”.

Angiografía coronaria

La angiografía coronaria (lo que los pacien-

tes suelen conocer como cateterismo car-

diaco) ayuda a localizar la obstrucción o es-

trechamiento en las arterias coronarias. Se

inserta un catéter (un tubo muy delgado) a

través de uno de los vasos sanguíneos de la

ingle o el brazo. El catéter se dirige hasta las

arterias coronarias bajo control radiológico.

Una vez que ha alcanzado las coronarias se

inyecta contraste a través del catéter. Como

SALINAS FEIJOÓ, K. A., ZURITA FUENTES, S. D., BRAVO JIMÉNEZ, H., & VERA ESPINOZA, A. L.

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el contraste es radiopaco, puede visualizar-

se radiológicamente su distribución a través

de las arterias coronarias en tiempo real.

De esta forma la angiografía permite estu-

diar el recorrido del contraste y, por tanto,

localizar cualquier zona arterial que sufra

un estrechamiento o una oclusión completa

sobre la que tenga que intervenir el ciruja-

no cardiaco. Durante la misma técnica se

puede actuar directamente sobre esta obs-

trucción, realizando una angioplastia coro-

naria, con o sin colocación de stent, como

se detallará posteriormente. El cateterismo

se realiza con el paciente despierto si la si-

tuación clínica lo permite.

La angiografía coronaria en jóvenes tiende a

revelar enfermedad coronaria menos exten-

siva en comparación con pacientes de ma-

yor edad. “La mortalidad intrahospitalaria y

a largo plazo es menor que en pacientes de

mayor edad”. (Correa, 2003). Por tal razón,

es de suma importancia “conocer las ca-

racterísticas de esta patología de acuerdo

con el grupo etario, ya que su identiﬁcación

es relevante para establecer una terapéuti-

ca adecuada y prevenir complicaciones a

corto y largo plazo” (Correa, 2003).

Abordaje actual del MINOCA

El Infarto de miocardio sin lesiones corona-

rias signiﬁcativas, también llamado MINO-

CA, es un síndrome clínico causado por

diferentes procesos ﬁsiopatológicos, con

una prevalencia aproximada del 6%. Se lo

deﬁne, como la cuarta deﬁnición universal

del infarto, con la presencia de signos y sín-

tomas de isquemia miocárdica en ausencia

de lesiones angiográﬁcamente signiﬁcati-

vas (<50% de obstrucción), sin otra causa

probable de injuria miocárdica. A diferen-

cia de otros síndromes coronarios agudos

(SCA), afecta principalmente a pacientes

jóvenes, sobre todo mujeres.

En razón de esto, se debe hacer diagnós-

tico diferencial con injuria miocárdica con

enfermedad coronaria obstructiva, miocar-

ditis, trombo embolismo agudo de pulmón,

sepsis o síndrome de Tako - Tsubo. Su diag-

nóstico genera un verdadero desafío, ya

que se debe recurrir, a los diferentes méto-

dos de imágenes cardíacas, ﬁsiología co-

ronaria y test farmacológicos, ya que esta

entidad puede ser por enfermedad corona-

ria no obstructiva estable o inestable, disec-

ciones coronarias, alteración de la motilidad

vascular de los vasos epicárdicos, altera-

ción o enfermedad de la microcirculación o

aumento de la demanda de oxígeno o com-

binación de las mismas.

Rol de la Resonancia Magnética Cardiovas-

cular (RMCV) en el Diagnóstico de MINOCA

Con el desarrollo actual de las diferentes

técnicas por imagen, la resonancia ha mos-

trado un gran avance, siendo en esta en-

fermedad, como en otras, de gran ayuda

para el diagnóstico y control evolutivo. En la

actualidad está recomendada para el diag-

nóstico de esta entidad y además aporta

información para realizar diagnóstico dife-

rencial como en el caso de Síndrome Tako-

Tsubo o miocarditis entre otros.

Esto es posible gracias a la particularidad

única del método de ofrecer la posibilidad

de caracterizar el tejido cardíaco, junto a

una excelente resolución temporal y espa-

cial, siendo sencillo diferenciar gracias a la

información integral que brinda, pero sobre

todo al patrón de retención tardía de contras-

te, no se observa realce tardío en el Síndro-

me de Tako-Tsubo, a pesar de la hipocinesia

y el edema observados, y existe un patrón

subendocárdico localizado en un territorio

coronario en caso de verdadero MINOCA.

En cambio, en caso de miocarditis, este

es subepicárdico predominantemente.

Esta exactitud diagnóstica ha sido am-

pliamente ratiﬁcada, teniendo implican-

cias clave en estrategia terapéutica,

además, se demostró que la precisión

pronostica deseada en toda situación

de Síndrome Coronario Agudo, lográn-

dose en más del 80% de los casos tras

una cinecoronariografía normal, cuan-

INFARTO AL MIOCARDIO CON ARTERIAS CORONARIAS NO OBSTRUCTIVAS: DESAFÍOS EN EL DIAGNÓS-

TICO Y ENFOQUES TERAPÉUTICOS

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do la RMCV se realiza de manera pre-

coz (Bajaña, De La Pared, Delgado, &

Ortega, 2021).

En pacientes jóvenes, con bajo riesgo de pa-

decer enfermedad aterosclerótica, ha llega-

do a proponerse el reemplazo de la corona-

riografía por una angiotomografía coronaria

basándose en Scores obtenidos a partir de

registros voluminosos, esto debe ser analiza-

do con estudios de mayor envergadura.

Coronariografía y Evaluación Funcional

La coronariografía, ya sea por acceso ra-

dial o femoral, está recomendada según las

guías Europeas con la ﬁnalidad de analizar

la presencia de enfermedad coronaria ya

sea difusa o focal y el grado de obstrucción

por estimación visual, debiendo ser <50%

para ser considerada dentro de esta enti-

dad. Además, se puede observar “la pre-

sencia de puentes musculares o diseccio-

nes coronarias que son causa de infarto sin

presentar enfermedad aterosclerótica obs-

tructiva” (Vaccarino, 2017).

La utilización de las técnicas de imágenes,

IVUS y OCT son muy importantes ya que la

presencia de placas coronarias <50% es

frecuente y puede estar acompañada en un

tercio de las veces de disrupción y erosión

o presencia de nódulos cálcicos como así

también conﬁrmar o descartar la presencia

de disecciones coronarias. En caso de ob-

servar lesiones no obstructivas la utilización

de acetylcholina nos va a permitir la conﬁr-

mación de la angina vasoespástica que en

caso de ser sostenida puede ser causa de

infarto (Pérez, 2021).

Conclusión

El infarto agudo de miocardio es la princi-

pal causa de muerte en el mundo, siendo

la obstrucción coronaria aterosclerótica el

hallazgo más frecuente. Sin embargo, el 6%

de los pacientes no presenta lesiones an-

giográﬁcamente signiﬁcativas, deﬁnidas por

obstrucción de la luz vascular mayor al 50%.

Estos casos se han deﬁnido bajo el término

MINOCA (myocardial infarction with non-obs-

tructive coronary arteries). Suelen ocurrir en

mujeres jóvenes, con factores de riesgo car-

diovascular, elevación de biomarcadores

cardíacos e infra desnivel del segmento ST

en el electrocardiograma. Las principales

etiologías son la miocarditis, el síndrome de

Takotsubo y el infarto subendocárdico.

El MINOCA requiere una elaboración diag-

nóstica con un amplio abanico de etiologías

a sospechar de acuerdo con el contexto clí-

nico. Esto posibilita la aproximación a pato-

logías con diferente valor pronóstico que se

beneﬁcian de tratamientos especíﬁcos no

incluidos en las recomendaciones para los

IAM de acuerdo con la práctica clínica ac-

tual. Al momento que el especialista o mé-

dico tratante ha descartado el diagnóstico

de espasmo coronario, procede a realizar

el diagnóstico de MINOCA, o infarto de mio-

cardio con enfermedad coronaria no oclusi-

va, el cual es deﬁnido como una forma de

infarto de miocardio, pero sin evidencia de

lesiones coronarias ateroscleróticas oclusi-

vas en el vaso epicardico o coronario.

La concordancia entre cambios del electro-

cardiograma y el hallazgo de alteraciones

relacionados en la resonancia certiﬁca casi

en un 100% que el vaso epicardico ha esta-

do involucrado. Utilizando la angiotomogra-

fía no invasiva o el cateterismo y la resonan-

cia magnética cardíaca con estos test se

puede llegar al diagnóstico. Sin embargo,

debido a su heterogeneidad, la valoración

de los pacientes que presenta un "Myocar-

dial Infarction with Non-Obstructive Coro-

nary Arteries"MINOCA representa un gran

desafío; esto se debe a que el especialista

requiere de una adecuada integración del

razonamiento clínico y los resultados de las

diferentes pruebas complementarias, espe-

cialmente aquellas que tienen que ver con

las nuevas técnicas de imagen.

Esta actuación permite al médico tratante

orientar el mecanismo ﬁsiopatológico res-

ponsable de cada evento, individualizando

SALINAS FEIJOÓ, K. A., ZURITA FUENTES, S. D., BRAVO JIMÉNEZ, H., & VERA ESPINOZA, A. L.

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CITAR ESTE ARTICULO:

Salinas Feijoó, K. A., Zurita Fuentes, S. D., Bravo Jiménez, H., & Vera Espinoza,

A. L. (2023). Infarto al miocardio con arterias coronarias no obstructivas: de-

safíos en el diagnóstico y enfoques terapéuticos. RECIAMUC, 7(2), 750-759.

https://doi.org/10.26820/reciamuc/7.(2).abril.2023.750-759

el tratamiento, inﬂuyendo con ello positiva-

mente en el pronóstico de esta población

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