DOI: 10.26820/reciamuc/7.(2).abril.2023.533-543
URL: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/1138
EDITORIAL: Saberes del Conocimiento
REVISTA: RECIAMUC
ISSN: 2588-0748
TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de revisión
CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas
PAGINAS: 533-543
Manejo integral de las fracturas complicadas en pacientes
quirúrgicos enfoque colaborativo entre cirugía general
y traumatología
Comprehensive management of complicated fractures in surgical patients
collaborative approach between general surgery and traumatology
Gestão abrangente de fracturas complicadas em doentes cirúrgicos:
uma abordagem colaborativa entre a cirurgia geral e a traumatologia
Guido Vinicio Salazar Bustamante
1
; Ángela Nicole Carlosama Chugá
2
; Pamela Lilian Ramos Rivera
3
;
Leonardo Stalyn Campos Merchán
4
RECIBIDO: 23/02/2023 ACEPTADO: 12/03/2023 PUBLICADO: 08/06/2023
1. Médico Cirujano General; Médico Posgradista de Traumatología y Ortopedia de laPontificia Universidad Católica del
Ecuador; Quito, Ecuador; gvsalazarmd@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-5129-9565
2. Médico General; Médico General Independiente; Quito, Ecuador; ancarlosama@gmail.com; https://orcid.org/0000-
0002-8080-6770
3. Médica Cirujana; Médica General en Consultorio Privado; Quito/Ecuador; pame1996md@gmail.com; https://orcid.
org/0009-0001-8305-544X
4. Magíster en Administración de Servicios Sanitarios; Especialista en Intervención Fisioterapeuta en Ortopedia y Trau-
matología; Fisioterapeuta; Fisioterapeuta en el Hospital Luis Vernaza; Docente de Medio Tiempo en la Universidad
Tecnológica ECOTEC; Guayaquil; Ecuador; fisioleitocampos@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-3588-1023
CORRESPONDENCIA
Guido Vinicio Salazar Bustamante
gvsalazarmd@gmail.com
Quito, Ecuador
© RECIAMUC; Editorial Saberes del Conocimiento, 2023
RESUMEN
Las fracturas complejas, abiertas o expuestas son aquellas en donde se pierde la continuidad ósea y se expone el foco
de fractura hacia el medio externo. Esta situación las hace especialmente vulnerables a procesos infecciosos, además de
variadas complicaciones. Este tipo de traumatismos es atendido, principalmente, por traumatología, quién se encarga de
evaluar y tomar la mayoría de las decisiones, no obstante, se encuentran involucrados en su manejo un equipo multidisci-
plinario. En consecuencia, el objetivo de la presente investigación consiste en plasmar aspectos vinculados a la atención
o manejo integral de las fracturas complicadas en pacientes quirúrgicos y la relación o colaboración entre la cirugía
general y traumatología en estos casos. La investigación se desarrolló mediante una metodología de tipo documental bib-
liográfica bajo la modalidad de revisión. De la revisión se desprende que, ciertamente, el traumatólogo, es el especialista
que en casos de fracturas complejas debe determinar el tamaño, localización y grado de contaminación de la herida, así
como el grado de lesión ósea asociada, valorar el método óptimo de estabilización de la fractura, el momento y tipo de
cobertura, entre otras funciones. Sin embargo, el cirujano general, en muchos países forma parte del equipo multidisci-
plinario encargado de atender los pacientes politraumatizados. Asimismo, es el profesional médico que recibe una gran
cantidad de pacientes traumatizados, incluyendo fracturas abiertas. Por otra parte, según el país o región y sus recursos,
los hospitales que carezcan de especialistas en traumatología, se pueden adiestrar cirujanos generales para realizar esos
procedimientos, particularmente cuando es limitada la capacidad para el traslado a establecimientos terciarios.
Palabras clave: Fractura, Compleja, Quirúrgico, Cirugía General, Traumatología.
ABSTRACT
Complex, open or exposed fractures are those in which bone continuity is lost and the fracture site is exposed to the exter-
nal environment. This situation makes them especially vulnerable to infectious processes, in addition to various complica-
tions. This type of traumatism is attended, mainly, by traumatology, who is in charge of evaluating and making most of the
decisions, however, a multidisciplinary team is involved in its management. Consequently, the objective of this research is
to capture aspects related to the care or comprehensive management of complicated fractures in surgical patients and the
relationship or collaboration between general surgery and traumatology in these cases. The research was developed using
a bibliographic documentary type methodology under the review modality. From the review it can be deduced that, certain-
ly, the traumatologist is the specialist who, in cases of complex fractures, must determine the size, location and degree of
contamination of the wound, as well as the degree of associated bone injury, assessing the optimal method of excellent of
the fracture, the moment and type of coverage, among other functions. However, the general surgeon, in many countries,
is part of the multidisciplinary team in charge of caring for multiple trauma patients. He is also the medical professional who
receives a large number of trauma patients, including open fractures. Furthermore, depending on the country or region
and its resources, hospitals lacking trauma specialists may be able to train general surgeons to perform these procedures,
particularly when capacity for transfer to tertiary facilities is limited.
Keywords: Fracture, Complex, Surgical, General Surgery, Traumatology.
RESUMO
As fracturas complexas, abertas ou expostas são aquelas em que se perde a continuidade óssea e o local da fractura fica
exposto ao meio externo. Esta situação torna-as especialmente vulneráveis a processos infecciosos, para além de várias
complicações. Este tipo de traumatismos é tratado principalmente pela traumatologia, que se encarrega da avaliação
e da maior parte das decisões, embora uma equipa multidisciplinar esteja envolvida na sua gestão. Por conseguinte,
o objectivo desta investigação é descrever aspectos relacionados com o cuidado ou tratamento integral das fracturas
complicadas em pacientes cirúrgicos e a relação ou colaboração entre a cirurgia geral e a traumatologia nestes casos. A
investigação foi realizada através de uma metodologia documental bibliográfica sob a forma de revisão. Da revisão efec-
tuada conclui-se que o traumatologista é sem dúvida o especialista que, nos casos de fracturas complexas, deve deter-
minar o tamanho, a localização e o grau de contaminação da ferida, bem como o grau de lesão óssea associada, avaliar
o método óptimo de estabilização da fractura, o tempo e o tipo de cobertura, entre outras funções. No entanto, o cirurgião
geral, em muitos países, faz parte da equipa multidisciplinar responsável pelo tratamento de doentes politraumatizados.
O cirurgião geral é também o profissional médico que recebe um grande número de doentes com traumatismos, incluindo
fracturas expostas. Além disso, dependendo do país ou da região e dos seus recursos, os hospitais que não dispõem de
especialistas em trauma podem formar cirurgiões gerais para a realização destes procedimentos, nomeadamente quando
a capacidade de transferência para unidades terciárias é limitada.
Palavras-chave: Fractura Complexa, Cirúrgica, Cirurgia Geral, Trauma, Trauma.
535
RECIMAUC VOL. 7 Nº 2 (2023)
Introducción
La fractura se trata de la rotura de un hueso.
La mayoría de las fracturas se debe a una
única aplicación de una fuerza significativa
sobre un hueso normal. Las fracturas pueden
ser cerradas, cuando la piel suprayacente
está intacta o abierta, cuando la piel supra-
yacente se altera y el hueso roto está en co-
municación con el medio ambiente a través
de una herida cutánea. (Campagne, 2022)
Las fracturas abiertas, también llamadas
complicadas, complejas o expuestas, según
los fundamentos de Brenes Méndez, (2020),
son lesiones complejas asociadas con una
alta morbilidad y mortalidad. Se caracterizan
por su comunican con el entorno exterior a
través de una brecha en la piel y los tejidos
blandos subyacentes. Generalmente resul-
tan de un trauma de alta energía, común-
mente un accidente de tránsito. En compa-
ración con las fracturas cerradas, a menudo
requieren múltiples cirugías para lograr el
cierre definitivo de los tejidos blandos. (p. 1)
La Organización Mundial de la Salud estima
que las fracturas corresponden a 12% de
años de vida perdidos por discapacidad, lo
que incluye un número significativo de es-
tas, originadas principalmente en caídas y
accidentes de tráfico. La incidencia de frac-
turas es multifactorial y casi siempre com-
plicada por factores como edad, género,
comorbilidades, estilo de vida y ocupación.
(Domínguez & Orozco, 2017, pág. 276)
Asimismo, las fracturas complejas, en su
mayoría, ocurren en hombres. La edad pro-
medio es de 40 y 56 años respectivamente.
Asimismo, se presentan con mayor frecuen-
cia en la tibia; esto por la situación subcu-
tánea de la cara antero interna de la tibia,
su prevalencia abarca del 20% al 40% de
los casos, seguidamente el fémur con 12%,
metacarpianos y ulna. (Orozco Montoya,
Morales Brenes, & Serrano Calvo, 2021)
Las complicaciones graves de las fracturas
son inusuales, pero pueden amenazar la
vida o la viabilidad de un miembro o pro-
MANEJO INTEGRAL DE LAS FRACTURAS COMPLICADAS EN PACIENTES QUIRÚRGICOS ENFOQUE COLA-
BORATIVO ENTRE CIRUGÍA GENERAL Y TRAUMATOLOGÍA
ducir una disfunción permanente de éste.
El riesgo de complicaciones es elevado con
fracturas abiertas (que predisponen a la in-
fección) y con fracturas que interrumpen los
vasos sanguíneos, la perfusión tisular, y/o
nervios. (Campagne, 2022)
Ahora bien, el tratamiento de las fracturas
complejas exige del traumatólogo, el cual
debe determinar el tamaño, localización y
grado de contaminación de la herida, así
como el grado de lesión ósea asociada.
Debe valorarse el método óptimo de estabi-
lización de la fractura, el momento y tipo de
cobertura. También debe considerarse si
el paciente obtendrá un beneficio superior
con la reconstrucción de la extremidad que,
con una amputación, todo ello con la princi-
pal preocupación de restablecer la máxima
función de la extremidad. (Combalía, Gar-
cía, Segur, & Ramón, 2000)
No obstante, la Organización Panamerica-
na de la Salud, (2006) al elaborar las Guías
para la atención traumatológica básica, pro-
curó definir normas mínimas, factibles y de
bajo costo, que fueran aplicables práctica-
mente en cualquier parte del mundo. Tam-
bién, identificar cómo pueden reforzarse los
sistemas ya existentes de atención trauma-
tológica en todo el mundo, habida cuenta
de la extensa variedad de condiciones que
se observan en los países de ingresos bajos
y medianos. En consecuencia, ha expresa-
do que para la atención traumatológica bá-
sica la plantilla requerirá adaptaciones para
su aplicación en cada país. Los autores
prevén que, idealmente, esta labor se lleve
a cabo dentro de un proceso de colabora-
ción, guiado por el consenso, en el que par-
ticipen los médicos que atienden a pacien-
tes traumatizados, los funcionarios de los
ministerios de salud y los administradores
de los servicios sanitarios. La categoría de
los médicos comprendería tanto a los que
trabajan primordialmente en el campo de la
traumatología como a los cirujanos gene-
rales, anestesiólogos y médicos de urgen-
cias, entre otros. En los países en que una
gran proporción de los traumatismos en las
536
RECIMAUC VOL. 7 Nº 2 (2023)
zonas rurales son atendidos por médicos
generales y prestadores de servicios sanita-
rios que no son médicos, debe incorporarse
también a estos grupos, con el fin de garan-
tizar la aplicación de las recomendaciones
también en las regiones rurales. (p. 8, 9)
En consecuencia, el objetivo de la presente
investigación consiste en plasmar aspectos
vinculados a la atención o manejo integral
de las fracturas complicadas en pacientes
quirúrgicos y la relación o colaboración en-
tre la cirugía general y traumatología en es-
tos casos.
Materiales y Métodos
Dentro del desarrollo de la investigación se
llevó a cabo una extensa revisión bibliográ-
fica de artículos en idioma español, la ma-
yoría con información desde el 2013 al 2023
(con excepción de algunos de data anterior,
pero con conceptos vigentes).
Los artículos seleccionados cumplían, ade-
más, con los criterios de contener los ob-
jetivos de la revisión, que fueran de gran
relevancia científica, y fuesen respaldados
por sociedades o revistas científicas con re-
conocimiento en el área de las ciencias.
La búsqueda de información se realizó en
múltiples bases de datos como Medline,
Dialnet, ScienceDirect, Medigraphic, Manua-
les MSD, ELSEVIER, Cochrane, entre otras.
Es importante mencionar los descriptores
por medio de los cuales se llevó a cabo la
búsqueda aleatoria y consecutiva, los cua-
les fueron: “Fracturas complejas o abiertas”,
“Fracturas complejas + manejo quirúrgico”,
“Fracturas complejas + traumatólogo” y
“Fracturas complejas + traumatólogo + ci-
rugía general”.
El material seleccionado incluyó títulos de
artículos científicos, ensayos, revisiones
sistemáticas, libros, boletines, folletos, tesis
de grado, posgrado y doctorado, noticias
científicas, entre otros documentos e infor-
mación de interés científico y académico.
Resultados
Fracturas abiertas
Las fracturas expuestas se pueden defi-
nir como fracturas que se comunican con
el exterior a través de una herida de tejido
blando. El 90% de las fracturas son cau-
sadas por traumatismo de alto impacto, es
decir por accidentes de tránsito y el resto
relacionada con caídas, deportes o lesio-
nes por exposición en zonas de conflicto.
En pacientes politraumatizados las fractu-
ras abiertas más frecuentes son en la región
proximal de la tibia y diáfisis y extremo dis-
tal del fémur. Conocer la gravedad de una
fractura es importante para tomar decisio-
nes clínicas adecuadas sobre el tratamien-
to. Esto ha conllevado a crear sistemas de
clasificación que permitan una estandariza-
ción en la comunidad médica y científica.
Actualmente el modelo más utilizado es la
clasificación de Gustilo-Anderson un siste-
ma es simple y funcional ampliamente utili-
zado en la práctica clínica durante 36 años.
(Cuenca et al., 2023)
Para Hao et al., (2016) los sistemas de clasi-
ficación desempeñan un papel esencial en
la comunicación entre el médico y el investi-
gador científico. Un sistema de clasificación
ideal posee tres características: un alto gra-
do de confiabilidad inter observador lo que
indica una buena repetitividad de los ha-
llazgos, precisión para distinguir varias pre-
sentaciones o severidad de la condición, y
correlación con la estrategia de tratamiento
y los resultados observados.
Las fracturas abiertas se pueden clasificar
utilizando uno de los sistemas más usados
y aceptados en la literatura, el sistema Gus-
tilo-Anderson:
• Grado I: heridas < 1 cm, con mínima
contaminación, trituración, y el daño de
los tejidos blandos
• Grado II: heridas > 1 cm, con daño de
los tejidos blandos moderado y extrac-
ción de periostio mínima
SALAZAR BUSTAMANTE, G. V., CARLOSAMA CHUGÁ, ÁNGELA N., RAMOS RIVERA, P. L., & CAMPOS MER-
CHÁN, L. S.
537
RECIMAUC VOL. 7 Nº 2 (2023)
• Grado IIIA: daños graves de tejidos
blandos y contaminación sustancial, con
una cobertura adecuada de los tejidos
blandos
• Grado III B: daños graves de los tejidos
blandos y contaminación sustancial, con
una cobertura de tejido blando inade-
cuada
• Grado IIIC: fractura abierta que requiere
reparación de la lesión arterial. (Cam-
pagne, 2022)
Manejo quirúrgico de las fracturas abiertas
Desbridamiento
Según los fundamentos de Quinaluisa, Za-
pata, Menéndez, & Martínez, (2022) el des-
bridamiento se basa en la valoración clínica
de la necrosis, por ende, todos los tejidos
desvitalizados, incluyendo el hueso, deben
ser desbridados. Este desbridamiento debe
realizarse en sala de operaciones y con la
mayor asepsia posible. La cantidad de sue-
ro fisiológico a utilizar se basa en la clasifi-
cación de Gustilo-Anderson, siendo así, en
las fracturas expuestas tipo I se utiliza una
cura tópica, y hasta 3 litros de suero fisioló-
gico, mientras que en las fracturas tipo II y
III se utiliza 6 y 9 litros respectivamente. El
desbridamiento debe realizarse en orden,
se empieza por la piel y se avanza hacia la
profundidad, preservando las estructuras
nerviosas y vasculares. La ampliación de la
herida se debe realizar en las fracturas de
alta energía para determinar la vasculariza-
ción de los fragmentos conminutos, presen-
cia de cuerpos extraños o la viabilidad del
músculo que se encuentra alrededor. Pos-
teriormente al haber finalizado el desbrida-
miento inicial, se puede clasificar con mayor
seguridad el tipo de fractura, así como tam-
bién se determina cuál será el tipo de esta-
bilización óptima para la fractura. (p. 64)
Estabilización
La estabilización de las fracturas abiertas es
básica y debe realizarse como tratamiento
inicial con el desbridamiento. La estabiliza-
ción de la fractura limita el movimiento en el
foco, disminuye el riesgo de diseminación
de las bacterias y restaura el alineamiento
de la extremidad. También mejora el flujo
vascular, el retorno venoso y reduce el ede-
ma, el dolor y las rigideces postraumáticas.
Para estabilizar una fractura abierta se han
empleado fijadores externos, placas y los
clavos endomedulares fresados o no fresa-
dos. La utilización de clavos endomedula-
res en las fracturas abiertas ha sido un tema
de controversia sobre todo por el riesgo que
comportan de producir una infección endo-
medular o de la posible iatrogenia al lesio-
nar la circulación endóstica de los huesos
largos. (Muñoz, Caba, & Martí, 2010)
Fijación externa
La fijación externa en las fracturas abiertas
presenta buenas tasas de consolidación
cercanas al 95%, con un tiempo de conso-
lidación largo y un alto índice de retrasos
de consolidación a los 6 meses cercano
al 25% que, a menudo, requieren interven-
ciones añadidas para conseguir la conso-
lidación. La tasa de fallos del implante es
baja, pero casi el 70% de las fracturas pre-
cisaron al menos una nueva reintervención
para conseguir la consolidación. El índice
de consolidaciones viciosas es de aproxi-
madamente el 20%, las infecciones profun-
das alcanzan el 16%, las infecciones de los
clavos, el 32% y la osteomielitis crónica se
ha establecido en el 4%. Además, con la fi-
jación externa, los callos son endósticos y
poco voluminosos por lo que mantienen un
riesgo de refractura al retirar el fijador. Esto
obliga, en muchos casos, a mantener el fi-
jador por tiempo prolongado. Por tanto, el
uso de fijadores externos como tratamien-
to definitivo en las fracturas abiertas, es
un método de estabilización que comporta
múltiples reintervenciones y complicacio-
nes, así como controles evolutivos seriados
y tiempo prolongado de tratamiento. El uso
del tratamiento secuencial de enclavado
endomedular después del fijador externo
es un método cada vez más utilizado para
MANEJO INTEGRAL DE LAS FRACTURAS COMPLICADAS EN PACIENTES QUIRÚRGICOS ENFOQUE COLA-
BORATIVO ENTRE CIRUGÍA GENERAL Y TRAUMATOLOGÍA