DOI: 10.26820/reciamuc/6.(4).octubre.2022.136-143

URL: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/1012

EDITORIAL: Saberes del Conocimiento

REVISTA: RECIAMUC

ISSN: 2588-0748

TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de revisión

CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas

PAGINAS: 136-143

Manejo del paciente con pancreatitis aguda

Management of the patient with acute pancreatitis

Gestão do doente com pancreatite aguda

Rosa Dalinda Rodríguez Rodríguez

; Katherine Margarita Zambrano Cevallos

; María Soledad Lucas

Delgado

; Jorge Luis Mendoza Mejía

RECIBIDO: 20/05/2022 ACEPTADO: 20/10/2022 PUBLICADO: 30/11/2022

1. Médico Cirujano; Médico General Asistencial en el Hospital Rafael Rodríguez Zambrano; Manta, Ecuador; rossydali91@

hotmail.com; https://orcid.org/0000-0003-2991-8547

2. Médico Cirujano; Médico General Asistencial en el Hospital Rafael Rodríguez Zambrano; Manta, Ecuador; https://orcid.

org/0000-0003-2798-6490

3. Médico Cirujano; Investigadora Independiente; Manta, Ecuador; marialucdel@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-

4902-9018

4. Médico; Médico General en la Clínica Manadialisis; Manta, Ecuador; yuvaresa@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-

3213-7629

CORRESPONDENCIA

Rosa Dalinda Rodríguez Rodríguez

rossydali91@hotmail.com

Manta, Ecuador

RESUMEN

La pancreatitis aguda es un trastorno intracelular del calcio en las células pancreáticas, que puede desen-

cadenar cambios necroinﬂamatorios y complicaciones locales y sistémicas. La metodología utilizada para el

presente trabajo de investigación, se enmarca dentro de una revisión bibliográﬁca de tipo documental. La

técnica para la recolección de datos está constituida por materiales electrónicos, estos últimos como Google

Académico, PubMed, Science direct, entre otros, apoyándose para ello en el uso de descriptores en ciencias

de la salud o terminología MESH. La información aquí obtenida será revisada para su posterior análisis. El

manejo de las pancreatitis comprende varias etapas y donde también inﬂuye el estado en que se encuentre el

paciente y son: reposición de líquidos por vía intravenosa, nutrición enteral o parenteral total, manejo del dolor,

uso de antibióticos (de ser estrictamente necesarios) y manejo quirúrgico (de ser estrictamente necesario).

Palabras clave: Pancreatitis, Nutrición, Dolor, Colecistectomía, Enteral.

ABSTRACT

Acute pancreatitis is an intracellular disorder of calcium in pancreatic cells, which can trigger necroinﬂam-

matory changes and local and systemic complications. The methodology used for this research work is part

of a documentary bibliographic review. The data collection technique is made up of electronic materials, the

latter such as Google Scholar, PubMed, Science Direct, among others, relying on the use of descriptors in

health sciences or MESH terminology. The information obtained here will be reviewed for further analysis. The

management of pancreatitis comprises several stages and where the state of the patient also inﬂuences and

are: intravenous ﬂuid replacement, enteral or total parenteral nutrition, pain management, use of antibiotics (if

strictly necessary) and surgical management (if strictly necessary).

Keywords: Pancreatitis, Nutrition, pain, Cholecystectomy, Enteral.

RESUMO

A pancreatite aguda é uma doença intracelular de cálcio nas células pancreáticas, que pode desencadear al-

terações necroinﬂamatórias e complicações locais e sistémicas. A metodologia utilizada para este trabalho de

investigação é parte de uma revisão bibliográﬁca documental. A técnica de recolha de dados é composta por

materiais electrónicos, estes últimos como Google Scholar, PubMed, Science Direct, entre outros, apoiando-se

na utilização de descritores em ciências da saúde ou terminologia MESH. A informação aqui obtida será revista

para uma análise mais aprofundada. A gestão da pancreatite compreende várias fases e onde o estado do

paciente também inﬂuencia e é: substituição do líquido intravenoso, nutrição enteral ou parenteral total, gestão

da dor, uso de antibióticos (se estritamente necessário) e gestão cirúrgica (se estritamente necessário).

Palavras-chave: Pancreatite, Nutrição, dor, Cholecistectomia, Enteral.

138

RECIMAUC VOL. 6 Nº 4 (2022)

Introducción

La pancreatitis aguda es un trastorno intra-

celular del calcio en las células pancreá-

ticas, que puede desencadenar cambios

necroinﬂamatorios y complicaciones loca-

les y sistémicas. En los Estados Unidos es

la causa número 21 de ingreso hospitalario

y la principal causa de ingreso por motivo

gastrointestinal (13 a 45 casos por 100.000

habitantes). Cada año ocurren en ese país

más de 250 mil casos y cerca de 3 mil fata-

lidades, con costos de hospitalización que

superan los 2,5 billones de dólares. (Álva-

rez-Aguilar et al., 2019)

El páncreas endocrino se encarga de pro-

ducir enzimas digestivas, incluyendo lipa-

sas, proteinasas y amilasas, encargadas

del metabolismo de grasas, proteínas y car-

bohidratos para su absorción. El páncreas

endocrino, comprende menos de un 5%

de la masa total del páncreas, contiene di-

ferentes tipos de células, las cuales se en-

cargan de secretar una hormona diferente

cada una: células α (glucagón), células β

(insulina), células δ (somatostatina), células

P (péptido polipancreático), y células ε (gre-

lina). (Garro Urbina & Thuel Gutiérrez, 2020)

Fisiológicamente, el páncreas posee fun-

ciones tanto exocrinas como endocrinas.

El páncreas exocrino constituye alrededor

del 80 –85% del volumen pancreático. Pán-

creas exocrino está encargado de la pro-

ducción de jugo pancreático, compuesto

por una secreción enzimática y una secre-

ción hidroelectrolítica. La secreción enzimá-

tica contiene enzimas amilolíticas (amilasa),

lipolíticas (lipasa, fosfolipasa A2, colesterol

esterasa), y proteolíticas (tripsina, quimio-

tripsina, carboxipeptidasas, aminopeptida-

sas), secretadas a partir de las células aci-

nares hacia el lumen de los conductos del

páncreas. La secreción hidroelectrolítica

surge a partir de las células centroacinares

y células ductales pancreáticas, compues-

tas principalmente de agua, sodio y bicar-

bonato. La función esencial de la secreción

hidroelectrolítica es neutralizar el pH ácido

del jugo gástrico lo que permite la partici-

pación adecuada de las enzimas pancreá-

ticas y sales biliares en la digestión de los

alimentos. (Pérez & Arauz Valdes, 2020a)

La etiología de la pancreatitis incluso en la

actualidad no se comprende del todo, sin

embargo, autores como Durón et al (2018)

y Ocampo et al (2015), la relacionan a la li-

tiasis biliar y al consumo de alcohol como

causas principales, no obstante, la lista no

está limitada únicamente de esta manera,

se mencionan también causas neoplásicas,

infecciosas, ingestión de fármacos, trauma-

tismos, entre otras. (Revelo et al., 2020)

Su manejo ha cambiado en los últimos años

debido a una mejor comprensión de su ﬁsio-

patología, la evolución del arsenal terapéu-

tico, los avances en el soporte nutricional, la

correcta utilización de los antibióticos y las

mejoras en las técnicas miniinvasivas para

el tratamiento de las complicaciones loca-

les. En un paciente con PA está demostrado

que la identiﬁcación de los signos de grave-

dad durante las primeras 72 horas mejora

el pronóstico y reduce la mortalidad. En los

últimos años se han publicado diferentes

guías de tratamiento. (Matanó et al., 2019)

Es sumamente importante que los médicos

sepan reconocer los síntomas principales

de la pancreatitis aguda y se apoyen

con exámenes de sangre para realizar

el adecuado diagnóstico lo más pronto po-

sible, ya que, aunque es una enfermedad

que generalmente tiene buen pronóstico,

produce mucho malestar físico, debido a lo

cual se debe abordar correctamente, ade-

más de que el clínico debe estar al tanto

de si evoluciona a una enfermedad severa.

(Mesén Román & Vargas Calvo, 2022)

Metodología

La metodología utilizada para el presente

trabajo de investigación, se enmarca den-

tro de una revisión bibliográﬁca de tipo do-

cumental, ya que nos vamos a ocupar de

temas planteados a nivel teórico como es

Manejo del dolor en pancreatitis aguda. La

RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ, R. D., ZAMBRANO CEVALLOS, K. M., LUCAS DELGADO, M. S., & REYES SANCHEZ, Y. V.

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RECIMAUC VOL. 6 Nº 4 (2022)

técnica para la recolección de datos está

constituida por materiales electrónicos, es-

tos últimos como Google Académico, Pub-

Med, Science direct, entre otros, apoyándo-

se para ello en el uso de descriptores en

ciencias de la salud o terminología MESH.

La información aquí obtenida será revisada

para su posterior análisis.

Resultados

Factores de riesgo

• Sexo masculino

• Obesidad

• Edad (40-60 años)

• Alcohol

• Hipertrigliceridemia

• Genéticos (mutación del gen mcp1)

• Condiciones metabólicas: cetoacidosis

diabética, altos niveles de calcio en san-

gre, niveles de urea en sangre)”

• Infecciones: virus coxackie b, ascari-

diasis, hepatitis viral, VIH, varicela, ci-

tomegalovirus, Epstein bar, adenovirus,

campilobacter yeyuni, tuberculosis” Ve-

nenos: alcohol metílico, órganos fosfora-

dos, veneno del escorpión. (Vera Espa-

ña & Olvera Velásquez, 2019)

Factores de Riesgo Asociados

• Litiasis biliar.

• Ingesta de comidas copiosas - grasosas.

• Ingesta excesiva de alcohol.

• Edad (> 55 años). Obesidad (IM > 30).

• Procedimientos invasivos: colangiopan-

creatograﬁaretrograda endoscópica.

(Vera España & Olvera Velásquez, 2019)

Clasicación

• PA intersticial edematosa: Ocurre en

80-90% de los casos. Consiste en la in-

ﬂamación aguda del parénquima pan-

creático y/o peripancreático sin tejido

necrótico identiﬁcable por TCC. Resuel-

ve durante la primera semana.

• PA necrotizante: Inﬂamación asociada

a necrosis pancreática y/o peripancreá-

tica detectable por TCC. Es la forma

más agresiva. (Vera España & Olvera

Velásquez, 2019)

Predomina la forma leve o edematosa inters-

ticial, abarcando el 80-90% de las presenta-

ciones; de curso benigno, autolimitado, con

una mortalidad inferior al 2%. En cambio, la

forma grave o necrotizante (PAG), se pre-

senta en el 10 a 20% de los casos, cursa

con gran afectación propia y de las estruc-

turas vecinas, así como importante repercu-

sión órgano-sistémica, y una mortalidad de

superior al 20- 30%”.

Se distinguen 2 fases, que pueden sobre-

ponerse y son:

• La primera fase o fase temprana que re-

mite en 1 semana y puede extenderse

hasta por 2 semanas, caracterizada por

el SRIS y/o FO.

• Fase tardía que dura semanas o meses

y se caracteriza por signos sistémicos

de inﬂamación, complicaciones locales

y sistémicas, y/o FO persistente. (Vera

España & Olvera Velásquez, 2019)

Clínica

• El dolor abdominal es la primera mani-

festación clínica. Se presenta como un

dolor abdominal epigástrico de carac-

terísticas intensas, constante, suele ser

descrito como quemante y que usual-

mente se irradia “en banda” o “en cin-

turón” hacia la parte alta de la espalda y

al hombro izquierdo; sin embargo, no es

especíﬁco. En ocasiones, se presenta

como dolor abdominal generalizado.

• La ﬁebre está presente en la mayoría de

los casos, debido a la liberación masiva

de citoquinas y en presencia del síndro-

me de respuesta inﬂamatoria sistémica

MANEJO DEL PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA

140

RECIMAUC VOL. 6 Nº 4 (2022)

(SIRS). La anorexia, náuseas y vómitos

suelen ser acompañantes típicos del cua-

dro agudo. (Navarro & Cordero, 2020)

Diagnostico

• El diagnóstico preciso de pancreatitis

requiere dos de las siguientes tres ca-

racterísticas: dolor abdominal consis-

tente con pancreatitis aguda, niveles de

amilasa o lipasa sérica al menos 3 veces

por arriba de su límite normal y hallaz-

gos compatibles con pancreatitis en es-

tudios de imagen, sea esta una TC o una

Resonancia Magnética.

• La utilidad de la TC es limitada en pa-

cientes que poseen alergias a medios

de contraste IV, o que padecen de en-

fermedad renal.

• La principal indicación del ultrasonido

abdominal es la valoración de la vía bi-

liar en busca de colelitiasis y, para ello

se considera el “gold standard”.

• La TC con medio de contraste o reso-

nancia magnética se debe reservar para

los siguientes contextos, los pacientes

con diagnóstico incierto o como parte de

la evaluación de diagnósticos diferencia-

les que lo ameriten, los que no mejoran o

presentan deterioro clínico tras 48-72 ho-

ras de admisión hospitalaria, o que pre-

sente signos de sepsis que hagan sos-

pechar infección de colección necrótica

aguda. Pacientes con síntomas abdomi-

nales no concordantes y una amilasa o

lipasa sanguínea discretamente elevada

no deberían recibir un diagnóstico de

pancreatitis aguda o crónica.

• El tripsinógeno-2 en orina es otra he-

rramienta diagnóstica, ha sido utilizado

desde 1996 para su diagnóstico, con

una sensibilidad entre 68-94% y una

especiﬁcidad de 87-97%, con un alto

valor predictivo negativo (93.3%), inter-

pretación fácil, rápida e inequívoca y su

utilidad radica en centros de salud que

no dispongan de un laboratorio clínico.

(Navarro & Cordero, 2020)

Manejo Actual

Hidratación intravenosa

• La resucitación con líquidos intraveno-

sos de manera temprana, es la piedra

angular del tratamiento de pancreatitis

aguda. Sin embargo, su evidencia es

de pobre calidad. Su objetivo es preve-

nir hipovolemia, principalmente por la

formación de terceros espacios, y la hi-

poperfusión de órganos. Debido a esto,

siempre se debe iniciar hidratación lo

más pronto posible. La terapia dirigida

a metas no ha demostrado mejoría en la

mortalidad y en complicaciones; razón

por la cual la AGA (Asociación America-

na de Gastroenterología) la recomienda

de manera condicional.

• La hidratación agresiva, deﬁnida como

250 mL a 500 mL por hora, solo es be-

neﬁciosa en las primeras 24 horas y a

largo plazo genera complicaciones res-

piratorias y abdominales. La IAP (Aso-

ciación Internacional de Pancreatología)

recomienda que la tasa de infusión de la

resucitación inicial sea de 5-10 mL/kg/h

(Grado 1B), ya que una infusión total de

2.5 a 4 litros en las primeras 24 horas, es

suﬁciente para alcanzar las metas espe-

radas. Estas metas son: una frecuencia

cardiaca 1 mL/kg/h y un valor de hema-

tocrito entre 35 y 44% (Grado 2B).

• Con respecto a la elección de la solu-

ción de resucitación optima, principal-

mente entre lactato Ringer y solución

salina normal, la AGA no favorece una

sobre la otra debido a que las dos re-

sultan beneﬁciosas, basado en el pobre

nivel de evidencia. La IAP recomienda

el uso de lactato Ringer sobre solución

salina normal (Grado 1B) basado en un

estudio aleatorizado, donde esta dismi-

RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ, R. D., ZAMBRANO CEVALLOS, K. M., LUCAS DELGADO, M. S., & REYES SANCHEZ, Y. V.

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RECIMAUC VOL. 6 Nº 4 (2022)

nuía más el desarrollo de falla orgánica

en comparación a la solución salina nor-

mal. (Pérez & Arauz Valdes, 2020b)

Nutrición

• La AGA y la IAP recomiendan alimenta-

ción enteral de manera temprana, pre-

feriblemente dentro de las primeras 24

horas, en casos de pancreatitis aguda

leve, siempre y cuando el paciente pue-

da tolerarlo. De esta manera, se protege

la barrera de la mucosa intestinal, redu-

ciendo la translocación bacteriana. Se

disminuye el riesgo de desarrollar necro-

sis pancreática infectada y la estancia

hospitalaria del paciente.

• Al presentarse un caso severo, se re-

comienda reiniciar alimentación enteral

entre 3 a 5 días. Por lo general, estos

pacientes no toleran vía oral; por lo cual

se propone la utilización de sonda naso-

gástrica o nasoyeyunal o iniciar nutrición

parenteral total.

• Referente a la elección entre alimenta-

ción nasoenteral y nasoyeyunal, la AGA

y la IAP indican que ambas pueden ser

utilizadas por su eﬁcacia similar (Grado

2A). No obstante, no se evidencia bene-

ﬁcio en la mortalidad en ninguna de las

dos modalidades. (Pérez & Arauz Val-

des, 2020b)

Analgesia

• El dolor asociado con pancreatitis agu-

da es el síntoma cardinal, y generalmen-

te es severo. Por lo tanto, la analgesia

adecuada toma parte fundamental del

tratamiento. No hay un consenso deﬁni-

tivo acerca del analgésico de elección,

y la eﬁcacia de un tipo de medicamen-

to sobre otro no está lo suﬁcientemente

clara. Es aceptable iniciar tratamiento

intravenoso con acetaminofén.

• Si los agentes no opioides no generan

alivio, debe iniciarse el uso de medi-

camentos opioides intravenosos como

morﬁna, fentanilo e hidromorfona, los

cuales son efectivos y seguros. (Pérez &

Arauz Valdes, 2020b)

Antibióticos

La proﬁlaxis antibiótica para prevenir com-

plicaciones infecciosas en pacientes con

cualquier grado de severidad de pancrea-

titis aguda no es recomendada. La necrosis

pancreática infectada es una complicación

que aumenta drásticamente la mortalidad,

por esta razón varios autores buscan en-

contrar la utilidad de la proﬁlaxis antibiótica

en una necrosis estéril.

El tratamiento antibiótico está indicado en

infecciones extrapancreáticas como: co-

langitis, neumonía, bacteriemia, entre otras.

Otra recomendación fuerte es la presencia

de necrosis pancreática infectada, la cual

debe sospecharse en pacientes con ne-

crosis pancreática estéril conﬁrmada y que

no mejoran o deterioran en el periodo de

una semana. Para iniciar antibioticoterapia,

debe primero realizarse una aspiración con

aguja ﬁna guiada por TC y obtener material

para cultivo y tinción Gram. Posterior a esto

se puede iniciar el tratamiento empírico con

carbapenémicos, quinolonas o metronida-

zol, cuyo perﬁl permite penetrar la necrosis

pancreática, disminuyendo la mortalidad y

la necesidad de intervenciones quirúrgicas.

(Pérez & Arauz Valdes, 2020b)

Colangiopancreatografía retrógrada en-

doscópica

En casos en los cuales se sospecha obstruc-

ción biliar o colangitis, se debe realizar una

colangiopancreatografía retrógrada endos-

cópica (CPRE) con papilotomía, en las pri-

meras 24 horas. (Álvarez-Aguilar et al., 2019)

Manejo quirúrgico

La realización de necrosectomía abierta se

asocia con alta morbilidad (fístulas, diabe-

tes, insuﬁciencia pancreática exocrina, her-

nias de pared abdominal en el 34 – 95 %

de los casos) y mortalidad de hasta el 25 %

en centros especializados (más alta cuando

MANEJO DEL PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA

142

RECIMAUC VOL. 6 Nº 4 (2022)

se realiza de forma más temprana). Las téc-

nicas menos invasivas permiten el drenaje

con catéteres seguido de métodos de ne-

crosectomía mínimamente invasivos (asisti-

da por video) y se asocian con disminución

de mortalidad, fallo multiorgánico, lesiones

de pared abdominal, diabetes, insuﬁciencia

pancreática exocrina, necesidad de terapia

intensiva, días en cuidado intensivo y días

de hospitalización.

Las técnicas endoscópicas se perﬁlan

como el estándar de oro para manejo de

las complicaciones locales de los pacientes

con pancreatitis aguda. Aunque no se aso-

cien a menor mortalidad que las técnicas

percutáneas, las técnicas endoscópicas

tienen mayor tasa de éxito, menor recurren-

cia, necesidad de reintervención y estancia

hospitalaria. Actualmente se están utilizan-

do varias técnicas de drenaje endoscópico

como los stents o catéteres entre la colec-

ción y la cavidad gástrica, así como necro-

sectomía endoscópica directa.

Respecto a la colecistectomía en los ca-

sos de pancreatitis biliar, una revisión sis-

temática de 9 estudios con 998 pacientes

con pancreatitis biliar, demostró que la co-

lecistectomía temprana (en el mismo inter-

namiento) se asocia con menor incidencia

de admisiones recurrentes por pancreatitis,

colecistitis y cólico biliar, con reportes de

estas complicaciones hasta en el 25 - 30 %

de los pacientes. La realización de este pro-

cedimiento no se asoció con mayores com-

plicaciones transoperatorias, conversión a

colecistectomía abierta o mortalidad.80 Se

debe realizar tras la recuperación en todos

los pacientes con pancreatitis biliar, inclui-

dos aquellos a los que se les realizó esﬁn-

terotomía endoscópica durante la hospitali-

zación, en los casos leves en los primeros

7 días, y en los de mayor severidad o com-

plicaciones locales, cuando se encontraran

estables. (Álvarez-Aguilar et al., 2019)

Conclusión

La pancreatitis aguda es una de las fases

más delicadas de los tipos de pancreatitis

que existen dentro de la clasiﬁcación mane-

jada por la comunidad médica, ya que tie-

ne altas tasas de mortalidad si no existe un

manejo adecuado. Este manejo comprende

varias etapas: la reposición de líquidos por

vía intravenosa dentro de las primeras 24

horas con la ﬁnalidad de obtener una fre-

cuencia cardiaca 1 mL/kg/h y un valor de

hematocrito entre 35 y 44%. En segundo

término, la nutrición, recomendando la nu-

trición enteral en pancreatitis aguda leve

las primeras 24 horas si el paciente la to-

lera y de 3 a 5 días en pancreatitis aguda

con la utilización de sonda nasogástrica o

nasoyeyunal o iniciar nutrición parenteral

total. Tercera etapa el manejo del dolor, con

la utilización de analgésicos como acetami-

nofén por nombrar uno, de no lograr la dis-

minución del dolor se recomienda el uso de

medicamentos opioides intravenosos como

morﬁna, fentanilo e hidromorfona. Cuarta

etapa el manejo de antibióticos, está indica-

do en infecciones extrapancreáticas como:

colangitis, neumonía, bacteriemia, necrosis

pancreática infectada, entre otras, pudién-

dose emplear carbapenémicos, quinolonas

o metronidazol. Quinta etapa en caso de

sospecha de obstrucción biliar o colangi-

tis, se recomienda Colangiopancreatografía

retrógrada endoscópica y por último el ma-

nejo quirúrgico con necrosectomía o cole-

cistectomía dependiendo del tipo de caso.

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yaquil.

CITAR ESTE ARTICULO:

Rodríguez Rodríguez, R. D., Zambrano Cevallos, K. M., Lucas Delgado, M.

S., & Reyes Sanchez, Y. V. (2022). Manejo del paciente con pancreatitis agu-

da. RECIAMUC, 6(4), 136-143. https://doi.org/10.26820/reciamuc/6.(4).octu-

bre.2022.136-143

MANEJO DEL PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA